推荐第1篇：乙肝病例个案调查表
乙肝病例个案调查表
病例编号：（报告卡编号）□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 调查单位所在县（区）编码：□□□□□□ 调查单位类别：①医疗机构②疾控机构□
调查单位级别：①乡镇级②县（区）级③地市级④省级□
第一部分 基本情况
A1患者姓名：（患儿家长姓名：）
A2民族：①汉族②蒙族③藏族④维吾尔族⑤壮族 ⑥回族⑦满族⑧其它（请注明）□ A3文化程度：
①小学及以下②初中③高中（中专）④大专⑤本科及以上□ A4婚姻：
①未婚②已婚③离异④同居⑤丧偶□ A5 集体居住地址：，联系电话： A6居住地类型： ①城镇②农村□ A7诊断单位级别：
①村级医生②乡镇医院③县（区）级医院④地市级医院⑤省级医院□ A8实验室检测结果: A8.1 HBsAg阳性时间: ①>6个月 ②6个月内由阴性转为阳性 ③ 既往未检测或结果不详 □ A8.2首次出现乙肝症状和体征的时间: ①年月 ②无症状 □A8.3本次ALT：U/L A8.4抗-HBc IgM 1:1000检测结果: ①阳性②阴性③未测□ A8.5肝穿检测结果：
①急性病变②慢性病变 ③未测□
第二部分 既往免疫史及肝病史
B1乙肝免疫史
B1.1是否接种过乙肝疫苗吗？
①否②是③不清楚□
B1.2如接种过乙肝疫苗，打过几针？
①1针②2针③3针④超过3针⑤记不清 □
B1.3如接种过乙肝疫苗，请填写接种时间：（最后一针接种时间，共接种几针乙肝疫苗？）
第一针：年月日□□□□□□□□ 第二针：年月日□□□□□□□□ 第三针：年月日□□□□□□□□
B1.4接种乙肝疫苗最后一针1～2月后，是否检测过抗-HBs？
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推荐第2篇：个案护理
骨2科规培护士出科病历个案护理考核
姓名：高凡婷
简要病史：
患者郑苗钟，19天前被揽绳击伤右髋，随即出现右髋部剧烈疼痛，尚能忍受，无放射痛。可站立可行走，无四肢麻木，无大小便失禁等。未予重视，仍正常行走及活动，后感右髋疼痛不适逐渐加重，宁波第六人民医院完善骨盆平片提示有股骨颈骨折建议住院治疗，现患者为求诊治来我院急诊就诊，拟“右股骨颈骨折”入住我院。查体：T：36.4，P：94次/分，BP：160/98mmHg。
考核要求：针对此患者的股骨颈骨折术后提出护理诊断及相关因素、护理措施。
术后护理诊断/问题
1.知识缺乏：与文化程度、缺少股骨颈骨折术后的相关知识有关 2.疼痛：与手术有关
3.有感染的危险：与营养不良、切口感染等有关
4.潜在并发症：下肢静脉血栓形成：与血管壁损伤、血流状态改变、年龄、长时间卧床有关。术后护理措施： 1.知识缺乏
⑴评估患者的文化程度及自身对疾病的了解程度。
⑵以通俗易懂的语言向患者及家属介绍疾病发生、发展及愈后。 ⑶与病人一起讨论治疗方案及预期目标。
⑷简要介绍疾病的治疗原则和药物的作用、副作用等。 2.疼痛
⑴手术后切口疼痛一般在麻醉作用消失后，疼痛逐渐加剧，术后24h最为剧烈，以手术当晚为甚。手术次日减轻，2~3天后疼痛明显缓解。根据病人耐受情况可以当天夜间口服去痛片、强痛定等即能镇痛，如果需要可用杜冷丁、吗啡类镇痛剂。 ⑵转移患者注意力，如听音乐、看电视。
⑶教会患者学会评估疼痛的方法，可自行诉说疼痛的程度。 3.有感染的危险
⑴术前皮肤准备，术前用抗菌素，术中严格无菌操作，避免血肿形成，术后加强基础护理，做好管道护理，及时更换切口敷料，同时预防褥疮，肺部感染、尿路感染的发生。 ⑵保持室内空气清新，定时通风。
⑶改善患者营养状况，提高机体免疫力。 ⑷按医嘱规范用药。
4.潜在并发症：深静脉血栓形成
⑴术后及时指导患者患者进行踝关节屈伸运动、踝关节旋转、股四头收缩运动，预防深静脉血栓形成。
⑵术后遵医嘱皮下注射低分子肝素钙，宣教药物的作用，不良反应、注意事项等。 ⑶鼓励患者多饮水，每日饮水量大于1500ml，补充足够的液体。 ⑷避免下肢静脉穿刺，避免静脉注射对血管有刺激性的药物。 ⑸鼓励患者下床活动。 健康教育
1.告诉病人皮牵引、骨牵引的目的是使髋关节周围组织松弛，为手术创造条件。牵引时，应注意使躯干、骨盆、患肢处于同一轴线，重量不可随意加减，不要触碰牵引针。冬季牵引肢体应注意保暖，防止湿冷。
2.告诉病人在床上自行躯体移动的方法：两臂屈曲、双肘关节支撑，健侧下肢屈曲，支撑、抬高臀背部，以便于卧床排尿、排便。
3.向病人及家属强调患肢保持外展中立位是治疗骨折的重要措施之一，以取得配合。内固定术后或全髋关节置换术后需防止患肢内收、外旋，否则，可使钉子脱出或髋关节脱位。穿钉子鞋是为了防止外旋，两腿之间放枕头是防止内收，术后2周内禁止侧卧向患侧翻身。
4.卧床治疗时间较长，应保持愉快心境，积极配合治疗护理，促进康复。
5.出院指导
由于髋关节置换术后需防止脱位、感染、假体松动、下陷等并发症，为确保疗效，延长人工关节使用年限，特作如下指导。 ⑴保持患肢外展中立位，防止外旋，以免脱位。
⑵饮食宜清淡易消化，多食含钙丰富的食物，防止骨质疏松，促进骨折愈合。
⑶继续功能锻炼，避免增加关节负荷的运动，如体重增加、长时间的行走和跑步等。
⑷日常生活中洗澡用淋浴而不用浴缸，如厕用坐式而不用蹲式。不要做盘腿动作，不坐矮椅或沙发，不要弯腰拾物，禁止爬坡。
⑸预防关节感染，局部出现红、肿、痛及不适，应及时复诊；在做其他手术前均应告诉医生曾接受了关节置换术，以便预防用抗生素。平时注意增强体质，防止感冒。预防关、扁桃体炎。
⑹基于人工关节经过长时间磨损会松动，必须遵医嘱定期复诊，完全康复后，每年复诊1次。
推荐第3篇：个案护理
一例多发伤病人术后护理个案
罗
【摘要】：于2016年1月31日收治一例车祸多发伤术后患者，患者在EICU救治期间，我科护理人员运用整体护理的方法、采用高级生命支持、营养支持等途径，对患者行特级护理，目的在于解决患者术后所出现的各类问题，促进病人更好地康复。现将护理期间，针对病人出现的护理问题及采取措施总结并加以整理后写成个案。个案借鉴了中外专家相关著作得以完善，为此表示真诚感谢。由于作者水平有限，文中不足之处望指出并加以补充。
【关键词】：多发伤、整体护理、高级生命支持、营养支持、特级护理。
【病例选择依据】：多发伤是指同一致伤因素同时或相继造成一个以上部位的严重创伤。多发伤组织、脏器损伤严重，死亡率高。多发伤的特点〔1〕：
伤情严重，病情变化快.病死率高 伤情危重。严重的低氧血症。容易漏诊和误诊。
本案例病人为车祸多发伤，入院后行急诊行胸腹部清创扩创、异物取出术、腹部探查腹壁修补成形术、小肠修补、结肠切除、结肠造瘘、膈肌修补、背部清创扩创探查：背阔肌竖脊肌成形术、胸腔闭式引流术、腹腔引流减张缝合术。
【目的与意义】：目的：总结多发伤术后通常出现的问题和采取的措施护理措施，以便今后改正和运用，同时也达到整体性认知多发伤护理程序。意义；有利于自身素质提升，有利于多发伤术后护理能力的提升，有利于看到不足并改正，发现问题并创新。
1病例介绍：
患者，张，男，20岁，因“外伤致腹部疼痛，流血并异物存留1+h”于2016年1月31日入院；
主诉：外伤致腹部疼痛，流血并异物残留1+h。
临床表现：腹痛、出血。
实验室检查：Neut% 84.10,Lymph% 7.60,Ph 7.30,pCO2 45.80。 既往史：体健，否认“高血压，糖尿病、冠心病”等系统疾病史。 传染病史：否认“肝炎、伤寒或副伤寒、结核”等传染病史。
药物过敏史：否认。 手术外伤史：否认。
预防接种史：按时按卡接种。 输血史：否认。
个人史：未婚，生长于原籍无外地、疫区长期旅居史，无烟酒2等不良嗜好无毒物、放射性物质及职业粉尘，无性病及冶游史。 家族史：无与疾病相关的遗传或遗传倾向的病史及类似本病病史。
入院时查体：T36.5℃，P90次/分，R20次/分BP134/88mmHg,发育正常，急性病容，表情痛苦，神志清楚，精神稍差，查体合作全身皮肤无黄染无瘀斑、瘀点，无蜘蛛痣、肝掌，全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无明显苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，口唇红润，咽部无明显充血扁桃体不大，颈软，甲状腺不大，胸廓对称，双肺呼吸音清未闻及明显干湿性啰音，心界不大心率107次/分，心律齐各瓣膜未闻及病理性杂音。腹平，左下腹见一4cm锐器伤并异物残留，于左腹部季肋区偏左3cm贯通，未见活动性出血伤口周围压痛全腹无反跳痛及肌卫肠鸣音2次/分。生理反射存在，病理反射未引出。
入院诊断：腹部贯通伤并异物存留：腹腔内脏损伤？
1.1诊疗经过:患者入院后即开通绿色通道，并急诊行胸腹部清创扩创、异物取出术、腹部探查腹壁修补成形术、小肠修补、结肠切除、结肠造瘘、膈肌修补、背部清创扩创探查：背阔肌竖脊肌成形术、胸腔闭式引流术、腹腔引流减张缝合术。术后因患者病情危重，为行高级生命支持转入我EICU。
1.2目前诊断：腹部贯通伤并异物存留，胸腹联合伤：
1.2.1左肋骨开放性骨折。1.2.2左侧膈肌破裂。 1.2.3小肠浆肌层裂伤。 1.2.4降结肠破裂。 1.2.5大网膜挫伤。
1.2.6左肾挫伤并肾周脂肪囊破裂。1.2.7背阔肌竖脊肌不完全离断。
2诊疗计划
2.1重症监护护理，持续呼吸机辅助呼吸，维持氧合，注意监测生命体征变化。
2.2抗感染：予头孢唑肟经验性抗感染治疗，完善相关病原学检查，指导抗生素使用方案。2.3血凝酶止血，泮托拉唑抑酸，生长抑素抑制消化液分泌，乌司他丁清除炎性介质。 2.4补液，营养支持治疗。 2.5适当镇静、镇痛。
2.6与患者家属沟通病情，告知患者目前虽已完成手术，但后期是否有迟发性内脏损伤及出血，目前暂不能明确，随时有因循环衰竭等危及生命可能，患者家属表示理解。
3护理诊断/问题 3.1低效型呼吸形态与肋骨骨折导致的疼痛，膈肌破裂有关。 3.2体液不足 与损伤致胸腹部出血，胃肠减压、禁食有关。
3.3疼痛 与腹部脏器损伤、胸部组织损伤有关。
3.4有感染的危险 与术后留置各种管道，皮肤黏膜屏障破坏及机体抵抗力下降有关。 3.5皮肤完整性受损 与皮肤擦伤及长期卧床，被动体位有关。 3.6焦虑、恐惧 与对疾病认知缺乏及伤口范围大有关。 3.7潜在并发症 术后脏器再出血。
4护理问题/目标、措施及评价
4.1低效型呼吸形态 与肋骨骨折导致的胸腹部疼痛，膈肌破裂有关目标 病人未发生呼吸困难和紫绀，动脉血气分析正常。 措施4.1.1予以呼吸机辅助呼吸.4.1.2定时给患者吸痰。 4.1.3予以糜蛋白酶雾化吸入。
4.1.4密切观察病人气促、发绀、呼吸困难等情况，若有异常，及时报告医师并协助处
〔2〕
。 理。
评价 病人无呼吸困难和紫绀，动脉血气分析正常。
4.2体液不足 与损伤致腹部出血，胃肠减压、禁食有关。 目标 病人体液平衡得到维持，生命体征平稳。
措施 4.2.1迅速建立静脉通路，遵医嘱给予患者静脉补液
4.2.2记录24小时出入量，适时采集静脉血标本作化验。4.2.3予心电监护，严密监测各项生命体征及中心静脉压。 4.2.4观察病人皮肤弹性变化，评估体液丧失程度。 评价 体液平衡得以维持，生命体征平稳，无脱水征象。
4.3疼痛 与腹部脏器损伤、胸部组织损伤有关。 目标 患者疼痛感减轻
措施 4.3.1遵医嘱予以患者止痛药持续泵入。
4.3.2和患者建立感情，取得信任，安抚稳定患者情绪，消除病人紧张恐惧心理。 4.3.3指导家属和患者沟通交流。
4.3.4满足患者对舒适的需求，帮助患者更换舒适体位。
评价 患者疼痛感减轻
4.4有感染的危险 与术后留置各种管道，皮肤黏膜屏障破坏及机体抵抗力下降有关。 目标 患者未发生感染或感染得到控制
措施4.4.1严密观察早期感染征象，如高热，必要时留取标本作细菌培养。 4.4.2保证引流管、尿管通畅，定期更换引流袋
4.4.3操作前后洗手，各项操作遵循无菌原则。 4.4.4严格限制探视人员。
4.4.5仔细观察敷料情况有无渗血渗液，定期更换伤口敷料。评价 患者未发生感染。
4.5皮肤完整性受损 与皮肤擦伤及长期卧床，被动体位有关。 目标 病人受损皮肤面积减小，未发生压疮
措施 4.5.1使用充气式床垫，协助患者每两小时翻身一次，并在受压部位放置软枕。
4.5.2各项操作动作轻柔，保持皮肤清洁干爽。4.5.3提供舒适的休息环境，保证患者充足的睡眠。
4.5.4根据患者病情营养增加营养，增强抵抗力，促进伤口愈合。评价 病人受损皮肤面积减小，未发生压疮
4.6焦虑、恐惧 与突发意外，伤情严重及突然离开家人有关〔3〕。 目标 患者的焦虑和恐惧的情绪状态得到缓解。
措施4.6.1避免向病人透露病情，注意观察病人面部表情和肢体语言。
4.6.2加强与患者的沟通，鼓励和安慰病人，增强病人康复的信心。4.6.3病人愤怒情绪状态时避免训斥病人，鼓励其合理宣泄情绪，缓解压力。 4.6.4安排家属短时间探视病人，向家属介绍病人病情和护理计划。 评价 患者焦虑和恐惧的情绪状态得到缓解。
4.7潜在并发症 术后脏器再出血〔4〕。
目标 病人未发生术后脏器再出血或发现并及时得到处理。
措施4.7.1多取平卧位，禁止随意搬动病人，以免诱发或加重出血。
4.7.2密切观察和记录生命体征及面色、神志，末梢循环状况。
4.7.3密切观察和记录引流液的颜色和量，注意有无新鲜血持续引流出。 4.7.4预防便秘，避免引起腹壁压增高，伤口破裂。
评价病人未发生术后脏器再出血。
5护理体会：
5.1患者创伤面积大，损伤部位严重，在操作过程中严格遵循无菌原则，观察敷料有无渗血渗液及时发现处理。保证引流管的引流通畅以及固定良好，定期更换引流瓶，有利于降低感染的风险。
5.2密切观察病人引流液的颜色及性状，准确记录24h出入量，监测血压，脉搏，有利于早期发现活动性出血、休克征兆并及时处理。5.3本案例病人病情危重，患者引流管数目多，伤口跨越幅度大，故翻身时要注意动作轻柔，避免牵扯到引流管。
5.4针对肠道修补术行胃肠减压者，要严格禁饮禁食。
5.5多发伤患者术后往往出现诸多心理问题，如焦虑、恐惧、急性应激障碍、认知障碍等，护理过程中及时做好患者心理危机干预，与患者沟通，都有利于患者术后康复。
5.6 除以上专科护理措施之外，由于病人生活不能自理，加之患者伤情严重，做好口腔卫生护理，头发及皮肤护理，会阴护理等，营造良好的休息环境，都可以增加患者舒适感，有利于疾病的恢复〔5〕。
【参考文献】：
[1]张波，桂莉主编.急危重症护理学[M].北京：人民卫生出版社，2012.6.76-78.[2]American College of Surgeons.Advanced Trauma Life Support,Student Course Manual.7th ed.Chicago: American College of Surgeons,2008 [3]杨艳杰主编.护理心理学[M].北京:人民卫生出版社,2013.4.227-338 [4]李乐之、路潜主编.外科护理学[M].北京:人民卫生出版社,2013.11.297-298 [5]李小寒、尚少梅主编.基础护理学[M].北京:人民卫生出版社,2013.3.142-182
推荐第4篇：个案护理
个案护理
肝硬化（cirrhosis of liver）是因一种或多种病因长期或反复作用于肝脏，而造成的慢性进行性弥漫性肝病。失代偿期主要为肝功能减退和门静脉高压所致的症状和体征。上消化道出血为本病最常见的并发症。由于食管-胃底静脉曲张破裂致数小时内失血量超过1000ml或循环血容量的20%，临床表现为呕血或黑便，常伴有血容量减少，引起急性周围循环衰竭，若出血量过大、出血不止或治疗不及时可导致失血性休克而危及病人生命。
1病例简介
患者男性，69岁，47kg，身高169cm，于1年前出现乏力、消瘦、面色灰暗黝黑等症状，到中心医院就医诊断为肝硬化失代偿期，具体治疗不详。20天前出现腹胀，解柏油样便5次，量共1500ml。于2011年3月10日入住我科。患者脸色苍白，乏力，腹部膨隆，入院后血常规检查：血红蛋白78.3g/L，诊断：失代偿期肝硬化并上消化道出血。
住院期间给予立止血，半托拉唑，凝血酶，奥曲肽，头孢他啶，参麦，输型浓缩红细胞，呋塞米，人血白蛋白等治疗并予加强健康宣教。住院5天，无解柏油样和黑便情况，住院16天患者腹胀较前减轻，体重45kg，复查血常规检查血红蛋白104.8g/L。于2012年5月12日带药出院。
2护理
1上消化道出血的评估评估的主要目的是判断引起上消化道出血的相关因素和出血的量。由于肝硬化失代偿期上消化道出血各因素相互关联，在评估上需综合考虑，主要内容有患者饮食习惯及有无呕血排黑便，并观察患者意识有无改变，眼底及甲床等贫血情况，尿量是否减少等；了解肾功能情况和血生化、血常规结果及患者心理状态。
2出血期饮食护理绝对卧床休息，减少和消除外界不良刺激，消化道出血时暂禁食,观察24h,出血停止后可进温凉饮食,限制蛋白摄入,视病情可增加蛋白量。食管胃底静脉曲张者应食菜泥、肉末、软食，进食时应细嚼慢咽，咽下的食团宜小且外表光滑，切勿混入糠皮、硬屑、鱼刺、甲壳等，药物应磨成粉末，以防损伤曲张的食管胃底静脉导致出血。蛋白质是肝细胞修复和维持血浆正常水平的重要物质基础，应保证其摄入量。蛋白质来源以豆制品、鸡蛋、牛奶、鱼、鸡肉、瘦猪肉为主。密切监测血氨水平，血氨升高时应限制蛋白质的摄入，选择植物蛋白，例如豆制品，因其含蛋氨酸、芳香氨基酸和产氨氨基酸较少。告知患者饮食要有规律,少量多餐,进食易消化、高营养、高维生素食物,禁食辛辣、油炸、粗糙、坚硬等刺激性食物。3病情观察及对症处理 严密观察病情,预见出血倾向,若发现患者咽部痒感、异物感、胃部饱胀不适、烧心等应考虑
有出血现象。应备好抢救物品,积极采取相应急救措施。4用药观察与护理遵医嘱给予止血药奥曲肽、垂体后叶素,建立两路静脉通道,输足液体量及新鲜血,以维持机体有效循环血量,合理使用药物，肝硬化失代偿期患者服药时要特别慎重,实践证明：一些解热镇痛药如消炎痛、保泰松可引起胃肠道黏膜糜烂、浅表溃疡而致消化道出血,一些解热药如阿司匹林直接影响患者凝血功能而致消化道出血。因此,肝硬化患者服药时必须在医生指导下服用。
5心理护理保持情绪稳定,肝硬化患者由于病情迁延不愈,经济受损,社会价值低,易产生焦虑、抑郁、悲观厌世的情绪,而这些负面情绪对机体免疫功能有抑制作用,对患者身心极为不利,这时,护士要通过各种形式了解患者的心理状态,要给予关心和体贴,疏导他们消除紧张情绪,帮助其分析发病的原因,使其认识到自己个性存在的缺陷,并协同患者消除不利因素的影响,减少焦虑和烦恼,使情绪保持乐观,增强战胜疾病的信心和勇气。
6健康教育指导病人及家属识别黑便的方法，指导病人识别与自身有关的诱发因素，如劳累、长期紧张、生活不规律：忌食粗糙、油炸、辛辣刺激性食物，禁食高蛋白食物，进餐时细嚼慢咽，咽下的食团小且光滑。指导病人按医嘱用药，勿滥用保肝药物，以免加重肝脏负担。有解黑便上腹剧痛随即急诊。
推荐第5篇：个案护理
个案护理报告
题目一例系统性红斑狼疮伴脑梗死患者的个案护理 职称主管护师 姓名潘春燕 科室风湿科
所在医院重庆市中医院
联系电话
13983420806
目录
封面„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„（1） 目录„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„（2） 引文„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„（3）
一、临床资料„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„（3-4）
二、护理问题„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„（4-5）
三、护理措施„„„„„„„„„„„„„„„„„„（5-7）
四、护理评价„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„（8-10）
五、体会„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„（10）
六、参考文献„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„（10-11） 一例系统性红斑狼疮伴脑梗死患者的个案护理 [摘要] 根据系统性红斑狼疮的临床特点，对一例合并脑梗死的患者从病情观察，皮肤护理，心理护理，功能锻炼，健康教育，饮食护理及预防感染等方面进行全面的护理，使患者在住院期间病情明显好转，从而总结系统性红斑狼疮伴脑梗死的护理方法。 [关键词] 系统性红斑狼疮;脑梗死;个案护理
[前言] 系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus,SLE)是一种
累及多系统、多脏器的自身免疫性疾病,其与遗传、内分泌改变、病毒感染、日光照射、药物等多种因素有关,呈缓解与复发相交替的现象。临床上许多患者多次复发入院,使病情逐渐加重,降低了生活质量,缩短了生存时间,SLE发生脑梗死的可能机制与脑血管炎有关。 1病例介绍：
1.1患者罗越秀，女，35岁，因“雷诺现象10余年，左侧肢体无力5小时”于2015年08月12日15时15分收入省中医大学城医院风湿科，西医诊断：1系统性红斑狼疮 2 狼疮性脑病 3 脑梗死（急性，右侧额顶页）4 脑软化灶
5 大脑中动脉闭塞 6 脑萎缩
7 抗心磷脂抗体综合征，中医诊断：1 阴阳毒（气血亏虚，痰瘀内阻）2中风-中经络（气血亏虚，痰瘀内阻）入院症见：神志清楚，精神疲惫，左侧肢体无力，口干，近期脱发，舌淡暗胖大，苔薄白，脉细滑，纳眠可，小便可，大便烂。
1.2病情简介：患者双手雷诺现象10年，确诊系统性红斑狼疮3年，院外门诊正规治疗，2014年7月院外查抗心磷脂抗体阳性（41.12GPL/ml）考虑SLE继发抗心磷脂综合征，继续予激素+来氟米特+羟氯奎+阿士匹林治疗，2月前外院就诊，患者有生育要求，停用阿士匹林，改为低分子肝素钙皮下注射，患者未遵医嘱用药，于8月12日清晨醒后发现左侧肢体无力，不能活动，入我院急诊，MRI结果示右侧额顶、左侧半卵圆中心脑缺血梗塞灶、右侧颈内动脉虹吸部变细、右侧大脑中动脉闭塞，结合病史，考虑狼疮性血管炎闭塞，诊断为“急性脑梗塞”神经外科会诊后考虑狼疮脑病可能，入住风湿病科。入院时生命体征正常，神志清楚，左侧肢体肌力0级，肌张力减弱，左上肢腱反射（+++）左下肢腱反射患者不能配合。入院血检查提示：降钙素原0.09ng/ml，WBC：9.93×109 /L，Hb:79g/L,HCT:23.6%,plT:79×109 /L,心酶：LDH:335Uu/L,AST:45U/L,生化：K+3.26mmol/L,Cr：112umol/L,风湿三项：hsCRP:6.8mg/L,免疫6项：C3:0.73g/L,ESR：21mm/h。心脏彩超示风湿性心脏病二尖瓣中度狭窄及中度肺动脉高压，患者入院后第三天出现高热，后病情进一步加重出现呼吸衰竭，转入ICU治疗3日后转回风湿科，8月20日无明显诱因患者出现房颤，给予抗心律失常，营养心肌后好转，患者住院期间给予甲强龙冲击疗法，护胃，营养神经，补钙及康复理疗治疗21天后，病情好转出院。
2 护理诊断
2.1自理能力缺陷：与偏瘫有关。
2.2 躯体移动障碍：与肢体瘫痪有关。
2.3体温过高：与感染有关
2.4焦虑：与病程长，疾病反复发作有关。2.5知识缺乏：与缺乏疾病相关知识有关。 3 护理措施 3.1一般护理
3.1.1实行床边24小时专人护理，病室清洁、整齐。患者外出时应采用遮光措施，避免阳光直接照射。面部出现红斑者应用30℃的清水洗脸，保持皮肤清洁，避免用刺激性的化妆品、染发剂等，宜用盐水清洗有皮疹、红斑或光敏感者。
3.1.2保持患肢功能位防止受压,每两小时翻身一次，每日用温开水及香莲洗液擦洗会阴部及尿管周围，每次大便后及时清洗保持会阴部的清洁、干燥及时更换床单。
3.1.3保暖注意病人保暖，病室温度宜保持在25—28℃。患者发热后，及时更换汗湿衣物，予患者行床上擦浴时避免患者受凉，注意保暖。
3.1.4吸氧采用双腔鼻导管吸氧，严格执行操作规程，注意用氧安全。注意保持吸入氧气湿化，吸氧管每周更换，防止交叉感染。吸氧时注意观察患者脉搏、血压、精神状态等情况有无改善。根据医嘱予抽取血气分析，判断缺氧程度，有异常及时报告医生，予调整给氧流量。 3.1.5口腔护理
指导患者用清水或淡盐水漱口，保持口腔卫生，以免引发口腔感染。操作前应与患者做好解释工作，漱口时避免呛咳，以防吸入性肺炎的发生。观察口腔粘膜的完整性以及舌苔的颜色、舌面的完整性。保持口腔及唇舌的湿润，口唇干裂者，用石蜡油或润唇膏润唇。 3.2病情观察
3.2.1安置心电监护，密切注意血压，心率，血氧饱和度等指标的改变。准确记录24小时出入量。注意观察患者血液常规、尿常规、凝血功能和肾功能的变化，维持水、电解质和酸碱平衡。
3.2.2 患者有不同程度的体温升高，而体温升高常与疾病加重密切相关，当患者高热时，应给予物理或药物降温，并密切观察患者精神状态。 3.2.3密切观察患者偏瘫肢体的肌力及活动度的变化。
3.2.4使用低分子肝素钙时注意观察注射部位皮肤有无瘀斑，使用大剂量激素时应严格遵守给药时间和剂量，注意观察有无消化道出血等症状，还应及时观察口腔粘膜情况，发现有无真菌感染，在激素减量过程中应注意患者的神志、生命体征、瞳孔等的变化观察病情是否好转。CTX冲击时静滴速度一定要放慢，防止液体外漏以免引起局部组织坏死，服用免疫抑制剂时应多喝水，以减少肾脏的损害。 3.3 功能锻炼
急性期预防关节弯曲、变形及废用性肌萎缩保持左侧肢体关节功能位指导并协助患者进行肩、肘、腕、膝、躁关节等的屈、伸、外展、外旋、环绕活动,每天进行2~3次,每次4一5分钟，不可用力太大,防扭伤骨折，恢复期指导患者自我练习用健肢活动患肢逐渐离床扶行等循序渐进持之以恒。 3.4饮食指导
神志清楚时及出院后都应进低盐、低脂、易消化的饮食,控制动物性脂肪摄入，增加蛋白质摄入，如牛奶、瘦肉等优质蛋白,多吃新鲜水果、蔬菜增加维生素和纤维素的摄入保持大便通畅，少量多餐。 3.5用药指导
护士应及时告知患者严格按医嘱服用药物,不可擅自停药或增加药量,加强用药后的观察,若出现不良反应及时报告医生。 3.6情志护理
应加强与病人的沟通交流,了解其心理状态,从不同的角度关心体贴病人,建立信任感,解释疾病相关知识,消除病人和家属对SLE的不正确认识和误解,引导病人以积极稳定的心态对待和克服各种不适。并与患者家属做好沟通，要求家属配合鼓励、安慰患者。让患者充分感觉到家人的关爱，增加患者战胜精神动力。 3.7健康指导
SLE患者出院后常因自我护理不当导致复发,有时甚至出现危及生命的情况,如突然停药所致的撤药危象,因此，做好患者及家属的出院指导相当重要。应叮嘱患者出院后必须做到:定时定量服药,不得随意停药或减少激素用量;注意休息,避免劳累;注意保暖,防止感冒;户外活动时要注意遮阳,避免阳光直接照射;目前已公认性激素在SLE的发病过程中起重要的作用,因而，对育龄活动期患者应采取避孕措施,原则上尽量选择工具避孕,避免药物避孕。坚持定期复查,告知门诊随访的重要性等,这样才能保持病情平稳,预防复发,提高生活质量。 4 护理评价 2015-8-14 患者神志清楚，精神较前好转，左侧肢体肌力自觉好转，能保持依靠坐位，舌淡，苔薄白，脉细滑。T37℃
P 70次/分 R 21次/分 BP 104/68mmg （1）指导患者家属床边松动患侧肢体大关节，注意保暖，防止受凉。 （2）遵医嘱予功能电及中药离子导入刺激神经肌肉群。
（3）今日加强龙冲击疗法，严格遵医嘱时间执行，并控制滴速。 2015-8-16 15：00 T 37.5℃
P120次/分
R 25次/分
SPO2 90% 患者神志清楚，精神差，左侧肢体肌力同前，患者出现胸闷，气促，心悸，血气分析示：BE-10.3mmol/L，PO2TC56.3mmhg，PCO2TC16.1mmHg，pHTC7.489.患者因呼吸衰竭，心房颤动转ICU继续治疗。 2015-8-19 11:00 患者病情好转，由ICU转回我科继续治疗，T 36.8℃ P 110次/分
R 20次/分
BP120/75mmHg SPO2100% 患者神志清楚，精神差，左侧肢体乏力，左手手指可活动，咳嗽，咳泡沫痰。左侧肌力0-1级。
（1）指导患者注意保暖，持续低流量吸氧，绝对卧床休息，使用床档，预防坠床。 （2）指导患者家属活动患肢。 2015-8-20 10:00 患者神志清楚，精神差，自觉心悸，咳嗽无痰，左侧肢体乏力同前，心电监护示房颤，T 37℃心率150次/分，BP117/71mmHg R 21次/分，治疗仍给予补钾，抗感染利尿等对症治疗，并给予益气化痰，活血除湿的中药汤剂。
（1）患者卧床休息，每两小时翻身拍背，仍坚持功能锻炼。 （2）详细记录出入量。 （3）做好会阴及口腔护理。 （4）严格遵医嘱控制输液滴速。 2015-8-24
11:00 患者神清，精神明显好转，左上肢肌力明显好转，左上前臂肌力2级，上臂肌力1级，手指肌力5级，左下肢肌力1级，咳嗽好转，偶有胸闷，可平躺，T 36℃
P 77次/分
R 20次/分
BP118/72mmHg SPo2 99% (1) 指导患者饭后半小时温服中药。
(2 )少量多餐，进食清淡营养的饮食，多食瘦肉，牛奶等。
(3)指导患者循序渐进进行功能锻炼，仍遵医嘱予电针，功能电等刺激肌肉神经。 2015-8-27 10:00 患者神志清楚，精神明显好转，纳眠可，舌淡暗，苔白微厚，脉细，生命体征正常，偶咳嗽，无痰，无胸闷，左上肢肌力3级，握力可，下肢肌力一级 (1 )指导患者每日早晚吸氧2小时，卧床休息。 (2 )指导按时服用口服药。
(3 )指导补充营养，多进食禽蛋，瘦肉等。 2015-8-30 11:00 患者神志清楚，生命体征正常，无咳嗽咳痰无胸闷，左上肢可抬举，左下肢肌力无明显改变，舌淡暗，苔薄白，脉细。 (1) 指导患者坚持功能锻炼。
(2 )加强心理护理，鼓励患者，加强患者战胜疾病的信心。
转归：患者于9月1日病情好转出院，予出院指导，嘱患者院外继续康复治疗，定期复诊，遵医嘱服药。 5 体会
SLE是一种常见的结缔组织病,病程迁延 ,病情反复发作 ,须长期服用糖皮质激素和改变病情抗风湿药。由于患者多为育龄妇女,患病时间长,病情易反复,加之疾病引起的脱发、面部红斑等症状,情绪波动大,故应针对其心理状况及症状和体征进行评估;急性期患者对本病认识不足,产生情绪低落、焦虑、恐惧、忧郁、绝望等心理反应,故应做好心理护理及用药、饮食护理。SLE患者常用肾上腺糖皮质激素和改变病情抗风湿药,会使机体免疫力低下,容易引起肺部感染甚至合并多器官损害后导致死亡。因此,应做好重症患者的护理,备好抢救物品及药品;还应加强感染的预防措施。通过对SLE患者进行系统治疗和护理,减少了患者的痛苦及并发症的发生,可促进疾病的好转及康复,降低病死率和致残率,提高患者的生活质量。 参考文献
[1] 张智华 .系统性红斑狼疮性肾炎的中西医结合治疗及护理 [J].中国中医急症,2009,18(2):317．
[2] 耿培培 .狼疮性肾炎的治疗及护理 [J].中国民康医学 ,2008,20(4B):790．
推荐第6篇：个案护理
糖尿病病人的个案护理
【摘要】探讨针对糖尿病病人的基础护理与并发症护理要点。全面评估患者情况，做好在医院期间的饮食护理，观察病情变化以及做好糖尿病知识方面的相关健康宣教。 【关键词】糖尿病；护理 1.病史摘要
患者男性，71岁，于5年前在当地医院体检时诊断为“糖尿病”，建议糖尿病饮食，并予“二甲双胍0.5g每日两次+格列齐特缓释片60mmg每日一次”控制血糖，用药后患者血糖控制尚可。5年期间患者不规律服用降糖药，并于2月余患者自行停药，2天前患者出现头晕、伴口干多饮等不适，每日饮水量2000ml,伴视物不清，尿常规显示尿酮体2+、尿糖2+，尿隐血2+，考虑“糖尿病酮症”,为进一步治疗转至我院，查静脉空腹葡萄糖22.63mmol\\l，血气分析：酸碱度-校正7.359，碱剩余-2.8mmol\\l,酸碱氨根浓度2.8 mmol\\l，予临时胰岛素针4iu皮下注射，拟“糖尿病”收住我科。完善相关检查，既往有高血压病史 1 年，九年前因“右肾透明细胞癌”在我院进行右肾摘除术，无家族遗传病病史，无药物食物过敏史。 1.1 体征
T：36.1℃，P：85次 / 分，R：19 次 /、分，BP：131/62mmHg， 体重：65Kg，身高：171cm，体重指数（BMI）：22.23Kg/m2 查体：无异常
实验室检查：1.尿常规显示：尿酮体2+、尿糖2+，尿隐血2+、尿蛋白微量52.74mg\\l 2.血常规：甘油三酯2.43 mmol\\l， 总胆固醇6.85 mmol\\l 3.肝胆胰脾彩超显示：脂肪肝
4.双侧颈动脉、双下肢内膜毛糙伴斑块形成 5.骨密度检查报告：腰椎骨量减少
6．EMG+NCV提示：双侧L
4、L5神经受累，双侧腓浅神经SNAP波幅下降，SCV减慢
空腹血糖：空腹葡萄糖22.63mmol\\l 糖化血红蛋白：11.7% 1.2 诊断:2 型糖尿病(糖尿病酮症)、高血压病1级（高危）、高脂血症、高尿酸血症、肝功能异常、前列腺增生、腰椎骨量减少 1.4 护理诊断
（1）代谢紊乱：与血糖过高、酮症酸中毒有关 （2）知识缺乏：与缺乏糖尿病的自我护理知识有关。 （3）有感染的危险：与血糖增高、脂代谢紊乱有关 （4）有跌倒的危险：与年龄高、药物副作用、低血糖有关 （5）潜在并发症：低血糖、酮症酸中毒、糖尿病足 2 护理措施 2.1 药物治疗
（1）积极治疗糖尿病，控制高血糖：根据血糖监测结果，遵医嘱给予胰岛素皮下泵(基础量0—4点0.5u\\h,4-9点0.7u\\h,9-24点0.7 u\\h每日三次)，以及二甲双胍片500mg口服每日2次控制血糖
（2）控制血压：遵医嘱给予洛汀新片（贝那普利片）10mg口服每日一次 （3）护胃治疗：遵医嘱给予泮托拉唑针40mg静脉滴注，每日一次 （4）营养神经：遵医嘱给予甲钴胺片0.5mg口服每日三次 （5）调节血脂：阿托伐他汀片20mg口服每日一次 2.2 饮食护理，调整饮食结构，控制血糖。 （1）低盐低嘌呤糖尿病普食
1.限制钠盐（咸肉，咸菜，腐乳）等，控制血压。
2.适当蔬菜水果摄入，建议多吃绿叶菜（萝卜、洋葱、西红柿、大白菜、山药、南瓜等），食用优质蛋白，增加饱腹感，降低血脂血糖。
3.食用优质蛋白食物（鱼类、鸡蛋白和脱脂牛奶），减少对肾脏负担。4.可补充钙与维生素D，食补牛奶等食物。 5．戒烟戒酒。
6．饮食必须做到“四忌”：忌过饱、过咸、过油腻、过甜。 （2）定期监测体重 2.3 运动疗法
（1）告知患者运动的目的: 进行定期有规律的运动，对降低血糖有一定的帮助 （2）推荐患者运动方式为步行。
（3）要注意：当运动过程中出现不适如腹痛、出血、头晕等应停止运动及时就医。
[2]运动时应随身携带饼干或糖果，有低血糖征兆时可及时食用。避免清晨空腹未注射胰岛素之前进行运动。 2.4预防感染
（1）告知患者注意卫生，保持皮肤清洁，如皮肤出现意外损伤、发生疖肿、甲沟炎、牙龈炎等时，必须及时治疗
（2）每天检查足底有无损伤，保持足底清洁干燥，穿透气的袜子及软底鞋
（3）右小腿出现的皮癣区，当皮肤瘙痒时嘱其不搔抓皮肤 2.5预防危险
（1）做好入院宣教，对患者进行评估，并进行护理安全告知 （2）根据情况加以保护，必要时使用床栏 （3）地面保持干净，地滑使用防跌倒警示牌 （4）呼叫铃放于床头可触及 （5）腕带上带上防跌标志 2.6 健康教育
（1）培养患者养成良好的生活习惯，提高患者的自我保健意识。
（2）每天早睡早起，保证充足的睡眠（特别是 30min/d 的午休），对保持血压的平稳有一定的作用。
（3）寒冷天气要注意保暖，尤其是呼吸道感染是引起糖尿病恶化的重要诱因，在寒
冷时及传染病流行期尽量少到公共场合，如果出现感染症状应及时治疗。 （4）运动前适当饮水，并备少量点心与糖果，以防运动中出现低血糖时应急用。 （5）告知患者：服用双胍类药物时，可能会有消化道方面的不良反应如恶心、畏食、口中有金属味，餐中或餐后或小剂量开始服用可减轻不适症状
（6）采取与社区合作方式，深入社区，采取多种形式如放录像、发放宣传资料等让患者
了解糖尿病的病因、临床表现、诊断等知识
（7）定期监测血糖，每年全面体检一次，以尽早防治并发症。指导病人学习并掌握血糖、血压、体重指数的方法，了解血糖控制的目标 4 讨论
我国随着人民生活水平的不断提高、人口老龄化及生活方式的改变，糖尿病发病率和患病率逐年增加，糖尿病是一种慢性的、终身性的疾病，其并发症多会给病人带来严重后果，所
[3]
[1]以控制糖尿病病人出现并发症显得尤为重要。其中糖尿病合并高血压、高血脂、骨质疏松是 2 型糖尿病中常见的并发症，若不及时做好预防和控制，将会导致脑卒中、心肌梗死等严重后果。因此，控制2 型糖尿病并发症的护理显得尤为重要。合理的护理干预能够有效提高患者生活质量，预防严重并发症发生。
[1卢洪敏, 叶美君.糖尿病患者居家胰岛素治疗的康复护理干预[J].护士进修杂志, 2013, 28(10):926-927.[2] 路云, 余峰彬.胰岛素抵抗病人的健康教育指导[J].护理研究, 200418(15),:1334-1336.[3] 陈荣.一例糖尿病合并高血压的个案护理[J].世界最新医学信息文摘, 2016, 16(41):246-246.
推荐第7篇：个案护理
血液透析患者留置长期导管的个案护理
【关键词】长期置管；透析；护理
血管通路是进行血液透析治疗不可缺少的前提条件，有些患者由于各种原因无法建立自身血管通路，长期静脉导管可作为首选，研究表明中心静脉长期置管易于使用，保留时间长，为缺乏合适血管通路的中长期血液透析患者提供了合适的手段。
【 资料与方法 】
1.1一般资料
本科至2017.05月共有透析患者104人，其中内瘘81人，长期置管7人，临时导管14人，动脉直穿2人。
1.2置管方法
所有患者术前均进行穿刺部位血管彩色多普勒超声检查，观察穿刺静脉走向情况及有无大的斑块、狭窄情况，以提高穿刺置管的成功率。所有插管在手术室局麻下进行，使用美国Quinton或HemoSpilit(BARD)生产的带涤纶环双腔导管，术前设计好导管的走行与位置，应用Seldinger置管技术操作，并采用撕脱行扩张导管置管法，皮下导管部分长15cm，带一涤纶环固定，涤纶环距导管皮肤出口处越2-3cm，置管后快速抽吸动静脉端，确定通畅无阻后，缝合切口固定留置导管于皮肤上，导管出口处使用无菌纱布覆盖，用肝素盐水封管后待用。
【 护理 】
2.1置管创口护理
每次封管及血透前打开敷料，注意观察创口有无出血、红肿、渗液及滑脱，创口部位皮肤先用75%乙醇顺时针消毒，在逆时针消毒一次，然后再顺时针消毒一次，以去除导管口周围皮肤细菌及污垢，避免滋生细菌及污物进入伤口及管口，最后再用0.5%聚维酮碘与75%乙醇相同的方法消毒相同部位，因使用聚维酮碘可逐步释放碘持续灭菌，至今大于7cm，目前主张使用中间带有纱布的透明敷料或无菌纱布覆盖伤口。
2.2导管使用前后的护理
所有导管不能用于静脉输液、输血。仅用于血液透析，并有专业的血液透析护士严格执行无菌操作。每次行血液透析时，铺无菌治疗巾，护士戴无菌手套、口罩、帽子，注意导管出口皮肤及动静脉接头的消毒，使用0.5%聚维酮碘棉签沿皮下隧道由上向下挤压周围皮肤，观察有无分泌物流出，再使用05%聚维酮碘彻底消毒皮肤，静脉接头使用前后均使用0.5%聚维酮碘按顺时针、逆时针、顺时针分别消毒3次，且每次要更换新肝素帽，减少感染的发生。在血透前先抽出每根导管内保留的肝素及部分残余血液约2ml弃去，注入首剂肝素常规透析，透析结束时要用生理盐水冲洗管腔内的残血，避免血细胞粘附在管壁上，再用肝素盐水1250u/ml按管腔容积进行封管，以免血栓形成。
2.3导管感染的护理
局部感染者可口服抗生素或局部外涂抗生素软膏（莫匹罗星）即可，无需拔管；发热者先予进行血培养，尽量根据药敏结果选用抗生素；静脉用药：伤口感染者使用抗生素10-14天，菌（败）血症抗生素4-6周。如无药敏结果首选万古霉素。也可使用管腔内局部应用抗生素的方法。至今已发展为“抗生素锁”技术。对于严重感染经治疗后体温仍不正常者需拔管，必要时另外选择穿刺点重新置管以维持正常血液透析治疗。
2.4加强血液净化中心的管理。血透室每日用紫外消毒2小时，地面，所有物品、机器每日用含氯消毒剂擦拭，严禁家属进入，患者及医护人员进出时必须更换拖鞋。同时定期对全科护士进行培训、考核。 2.5心理护理
对于血液透析患者来说，血透导管就是他们的生命线，所以医护人员应特别关心患者，做好解释工作，减轻心理压力，使其消除顾虑，积极配合治疗与护理。 2.6 健康教育
2.6.1 养成良好的个人卫生习惯，保持置管处敷料清洁干燥，避免导管皮肤出口和管口污染。置管口皮肤有瘙痒禁忌手抓，妥善固定导管，防止导管移位脱落，发现敷料潮湿、污染、渗血、松脱立即更换。 2.6.2 留置导管者在病情允许的情况下，可适当活动或日常家务活动，但不宜剧烈运动，以防导管脱落；股静脉置管者下肢弯曲最好不要超过90度，勿过多起床活动，注意观察皮肤外导管长度，如发现导管部分脱出，不能自行塞入，应立即局部压迫固定，并到医院就诊。 2.6.3 颈部留置导管的患者睡觉时尽量仰卧或向对侧卧，避免颈部过度活动，应尽量穿开胸上衣，以免脱衣时将导管拔出。股静脉留置导管患者不宜过多活动，穿脱裤子时避免将导管拉出。一旦导管脱出，应立即按压局部止血，及时通知医护人员。 2.6.4导管管夹、肝素帽需维持关闭，勿自行开关调整，松脱时可能造成感染，应告知医护人员处理。每日测量体温。有体温升高或插管局部皮肤有红肿，发热，疼痛等导管感染迹象时，应及时就诊。
【 小结 】
尽管感染是影响长期导管使用的重要因素，但血透室护士执行各项护理时严格无菌操作，加强透析室环境及物品消毒，同时良好及时的护理干预，有效的药物治疗，能较快控制症状，从而延长长期导管的使用寿命，提供血液透析患者的生活质量。
推荐第8篇：护理个案
2009届中澳护理专业护理个案
结肠息肉病人的护理
张怡 金华职业技术学院 护理099 指导老师 余银妹（金华市中心医院肛肠科）
引言：“爱在左，情在右，走在生命的两旁，随时播种随时开花，使一路上穿枝拂叶的人， 即使走过荆棘， 有泪可落，却不是悲凉。”冰心的话是对我们护理工作的最好诠释，对待病人我们要做到“细心、耐心、爱心。”在病人患病时减轻他们疾病的痛苦。
一、病史概要
（一）现病史：患者1月余前无明显诱因下出现排便带血，色暗红至鲜红不等，量较少。大便1-2天1次，成形，无明显脓血便，粘液便，排便时无明显肛口疼痛，无明显腹痛腹胀，无畏寒发热，无恶心呕吐。因症状无好转，于2周前来我院就诊行降结肠镜检查示“结肠多发息肉”，当时患者未行息肉摘除，今患者再次来我院门诊行降结肠下息肉摘除，分别摘除距肛缘分别60cm、65cm、16cm、14cm处结肠息肉。现在为进一步观察治疗需要，门诊以“结肠多发息肉”收住入院。
近期来，患者精神、食欲、睡眠等一般情况尚可；大便同上，小便无殊；体重无明显异常改变。
（二）既往史：既往体健，否认“肝炎、肺结核”等传染病史，否认“高血压，糖尿病、心脏病、脑血管病、肺病、肾病”等病史
（三）用药史：否认药物、食物过敏史，否认输血史，否认外伤及手术史，预防接种史不规则，否认长期用药史
（四）过敏史：无过敏史
（五）个人史：出生于1956年4月28日，学历文盲，职业农民，否认外地久居史，否认疫水源接触史，否认烟酒嗜好，否认粉尘，放射及有毒物质接触史，否认性病及治疗史。
（六）婚育史：25岁结婚，生有子女，配偶及子女均健康。
（七）家族史 ：父母健在，有兄弟姐妹，均体健。二系三代内否认有家族遗传性疾病及传染病史，否认类似病史。
二、护理体检：脉搏80次/分 呼吸20次/分 血压100/71mmHg 体温36.8度 全身浅表淋巴结未见明显肿大，腹平软，全腹无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲式症阴性，未及明显包块。肠鸣音正常，移动性浊音（-），双肾区无叩痛。
三、病理生理分析：肠息肉泛指直肠粘膜表面向肠腔突出隆起性病变，包括有腺瘤，
儿童型息肉，炎症性息肉及息肉病等。以下情况易发生肠息肉：1．色素沉着息肉综合征以青少年多见，常有家族史，可癌变，属于错构瘤一类。多发性息肉可出现在全部消化道，以小肠为最多见。在口唇及其周围、口腔粘膜、手掌、足趾或手指上有色素沉着，为黑斑，也可为棕黄色斑。此病由于范围广泛，无法手术根治，当并发肠道大出血或肠套叠时，可作部分肠切除术。 2．家族性肠息肉病 与遗传因素有关，5号染色体长臂上的APC基因突变。其特点是婴幼儿期并无息肉．常开始出现于青年时期，癌变的倾向性很大。直肠及结肠常布满腺瘤，极少累及小肠。乙状结肠镜检查可见肠粘膜遍 布不带蒂的小息肉。如直肠病变轻轻．可作全结肠切除及末端回肠直肠吻合术；直肠内腺瘤则经直肠镜行电灼切除或灼毁。为防止残留直肠内腺瘤以后发生癌变，故需终身随诊。如直肠的病变严重，应同时切除直肠，作永久性回肠末端造口术。 3．肠息肉病合并多发性骨瘤和多发性软组织瘤也和遗传因素有关，此病多在30-40岁出现，癌变倾向明显。治疗原则与家族性肠息肉病相同；对肠道外伴发的肿瘤，其处理原则与有同样肿瘤而无肠息肉病者相同。
四、辅助检查：血尿粪三大常规、凝血功能。血生化无明显异常。2011-05-18 AFP（血清），CA19-9(血清)，CEA(血清) CA19-9：
五、治疗方案：a、外科护理常规。
b、二级护理。 c、半流质饮食。 d、各项常规检查。
e、拉氧头孢1.0ivgtt bid，抗感染治疗。
六、护理
（一）护理诊断及相关因素：
1、排便异常 与肠镜下息肉摘除有关
2、出血 与疾病本身有关 与肠镜下息肉摘除有关
3、潜在并发症：感染
4、皮肤黏膜受损：与肠镜下息肉摘除有关
（二）简要护理方案
1、饮食：半流质，少渣饮食。
2、病情观察：观察病人的生命体征。
3、清洁：保持肛周清洁。
4、心理护理：积极与病人交谈，做好肠息肉疾病的健康宣教。(三)具体护理措施
16/5 P1:排便异常（便秘）
R/T: 与肠镜下息肉摘除有关
O:患者能在2天内维持大便正常、通畅。
I：
1、保持心情愉快，避免紧张情绪对疾病的影响，健康饮食。
2、遵医嘱给药 16/5 P2：出血
R/T: 与疾病本身有关 与肠镜下息肉摘除有关
O:患者能在3小时内停止出血。
I：
1、若出血过多，应开放静脉通道，输血输液，心电监护。
2、观察病人有无腹痛腹胀情况。
3、遵医嘱使用止血剂。
4、避免用力排便，观察排便的颜色性状，如有出血及时汇报
16/5 P3: 潜在并发症：感染
R/T: 与肠镜下息肉摘除有关
O:患者在住院期间不发生感染
I：
1、保持肛周清洁。
2、遵医嘱给予抗生素。
18/5 P4：皮肤黏膜受损
R/T: 与肠镜下息肉摘除有关
O: 保持病人皮肤的完整性。
I：保持肛周清洁
七、健康宣教
（一）养成良好的生活习惯，戒烟限酒：吸烟，世界卫生组织预言，如果人们都不再吸烟，5年之后，世界上的癌症将减少1/3；其次，不酗酒。烟和酒是极酸的酸性物质，长期吸烟喝酒的人，极易导致酸性体质。
（二）饮食注意：不要过多地吃咸而辣的食物，不吃过热、过冷、过期及变质的食物；年老体弱或有某种疾病遗传基因者酌情吃一些防癌食品和含碱量高的碱性食品，保持良好的精神状态。
（三）保持良好心态：有良好的心态应对压力，劳逸结合，不要过度疲劳。可见压力是重要的癌症诱因，中医认为压力导致过劳体虚从而引起免疫功能下降、内分泌失调，体内代谢紊乱，导致体内酸性物质的沉积；压力也可导致精神紧张引起气滞血淤、毒火内陷等。
（四）坚持体育锻炼：加强体育锻炼，增强体质，多在阳光下运动，多出汗可将体内酸性物质随汗液排出体外，避免形成酸性体质。
（五）生活要有规律：生活要规律，生活习惯不规律的人，如彻夜打麻将、夜不归宿等生活无规律，都会加重体质酸化，容易患肠息肉。应当养成良好的生活习惯，从而保持弱碱性体质，使细胞增生，突变疾病远离自己。
（六）饮食卫生：不要食用被污染的食物，如被污染的水，农作物，家禽鱼蛋，发霉的食品等，要吃一些绿色有机食品，要防止病从口入。
体会：两个星期的见习时间虽短，但感触颇深。刚进入肛肠外科得第一天，一切看来都是那么的新鲜，对一切充满了好奇与期待。余老师对我们非常耐心、细心、热心。刚开始的几天对医院环境感到陌生，当老师问起临床上一些基础操作时，自己大脑确是一片空白，总是漂浮着模棱两可的答案。但老师对我们很好，凡是操作上遇到的困惑，总是耐心的为我们讲解，从输液的“三查七对”，输血的“三查八对”，灌肠液的温度，如何正确快速的排气等等。两个星期我学到了很多，一个科室就像是一个小型社会，护患关系十分重要。“微笑服务”对我们护士这个行业十分重要，科室内的许多患者对我们很好，特别是10床的爷爷，他给了我们很大的鼓舞，“没事，你们打吧，总得有个熟悉的过程。”也有些患者对我们见习生的不理解，但我相信自己可以用微笑打动他们，以“爱心、细心、耐心”为基准，努力做到“多问，多学、多做。”用熟练的操作去征服他们。
两个星期见习就快结束了，苦却快乐着，学到很多，刚熟悉就要离开了。感谢余老师对我们的教导，也感谢科室里其它老师对我们的教导。你们的辛劳，我们看在眼里，你们是我们的榜样，我知道自己存在着很多不足，但我会努力的，牢记护士的职责，全面提高自身综合水平，为将来而打拼！
推荐第9篇：个案护理
一例肺炎患儿的个案护理
杨蓓蓓
病情简介：
患儿李政泽，男，7月，于3天前无明显诱因下出现咳嗽，呈阵发性咳嗽，有痰鸣，伴流涕，无刺激性呛咳，无鸡鸣样回声；2天前出现喘息明显，晨起及夜间为甚，发作时面红，无青紫、吐沫现象，无发热，院外给予肌注药物治疗，具体用药不详，症状无明显好转，随入院，家长否认异物吸入，既往无类似喘息发作史。
胸片示：双肺纹理增多、模糊，沿肺纹理可见斑片状模糊影。 诊断：
支气管肺炎 护理问题：
1、气体交换受损：与肺部炎症有关。
2、清理呼吸道无效：与呼吸道分泌物过多、粘稠、不易排出有关。
3、潜在并发症：心力衰竭、中毒性脑病、中毒性肠麻痹 护理措施：
1、改善呼吸功能：
（1） 保持病室环境舒适，空气流通，温湿度适宜，尽量使患儿安静，以减少氧的消耗。不同病原体肺炎患儿应分室居住，以防交叉感染。
（2） 置患儿于有利于肺扩张的体位并经常更换，或抱起患儿，以减少肺部淤血和肺不张。
（3） 给氧。凡有低氧血症，有呼吸困难、喘憋、口唇发绀、面色灰白等情况立即给氧，若出现呼吸衰竭，则使用人工呼吸器
（4） 正确留取标本，以指导临床用药；遵医嘱使用抗生素治疗，以消除肺部炎症，促进气体交换；注意观察治疗效果。
2、保持呼吸道通畅：
（1） 及时清除患儿口鼻分泌物，经常协助患儿转换体位，同时轻拍背部，以促使肺泡及呼吸道的分泌物借助重力和震动易于排出。
（2） 给予超声雾化吸入，以稀释痰液，利于咳出；必要时予以吸痰。
（3） 遵医嘱给予祛痰剂，对严重憋喘者遵医嘱给予支气管解痉剂。 （4） 给予易消化、营养丰富的流质、半流质饮食，少食多餐，避免过饱影响呼吸；哺喂时应耐心，防止呛咳引起窒息；重症不能进食者，给予静脉营养。保证液体的摄入量，以湿润呼吸道粘膜，防止分泌物干结，利于痰液排出；同时可以防止 发热导致的脱水。
3、密切观察病情及时发现并发症：
（1）
如患儿出线烦躁不安、面色苍白、气喘加剧、心率加速（ ＞160~180次／分）、肝脏在短时间内急剧增大等心力衰竭的表现，及时报告医生，给予氧气吸入并减慢输液速度，遵医嘱给予强心、利尿药物，以增强心肌收缩力，减慢心率，增加心搏出量，减轻体内水钠潴留，从而减轻心脏负担。
（2）
若患儿出线烦躁或嗜睡、惊厥、昏迷、呼吸不规则等，提示颅内压增高，立即报告医生并进行抢救。
（3）
患儿腹胀明显伴低钾血症时，及时补钾；若有中毒性肠麻痹，应禁食、予以胃肠减压，遵医嘱皮下注射新斯的明，以促进肠蠕动，消除腹胀，缓解呼吸困难。
（4）
如患儿病情突然加重，出现剧烈咳嗽、烦躁不安、呼吸困难、胸痛、面色青紫、患侧呼吸运动受限等，提示并发了脓胸或脓气胸，应及时配合进行胸穿或胸腔闭式引流。
4、健康教育：
向患儿家长讲解疾病的有关知识和护理要点，指导家长合理喂养，加强体格锻炼，以改善小儿呼吸功能。
在寒冷季节或气候骤变外出时，应注意保暖，避免着凉。
定期健康检查，按时预防接种。
推荐第10篇：护理管理学PPT汇报要求
护理管理学PPT汇报要求
1.汇报内容（二选一）
（1）品质圈活动：临床护理管理或学校管理或宿舍管理等。介绍活动主题、目的、过程、效果、感悟。
（2）见习汇报：3次见习的总结汇报、某个见习主题的汇报。介绍见习内容、所见所闻、发现的问题、对问题的思考、提出改进建议、感悟。
2.要求
（1）PPT制作规范，思路清晰，观点明确，有图片或音像资料。
（2）从所发现的众多问题中找出一个突出的问题深入分析，提出可行建议，评价效果。
（3）每组学生都要做PPT汇报的准备，每班抽取1组1人到讲台汇报（可自荐或随机抽），时间15-20分钟。汇报前测试PPT放映是否正常，排练放映时间及汇报效果。
（4）第一张幻灯片上注明汇报主题、小组成员名单，相关链接、文字资料等与PPT打包，文件夹命名注明班级小组名称。
（5）根据汇报内容可穿插角色扮演。
3.评分要点
（1）汇报内容的选择、品质圈活动成效。
（2）思路是否清晰、观点是否正确，理论是否联系实际，发现问题、分析问题、解决问题的能力。
（3）PPT制作质量、汇报效果。
4.特别提示
（1）小组成员发挥团队精神共同完成此次汇报，汇报品质圈活动的小组可咨询临床带教老师共同完成。
（2）下周三交职业生涯规划，此项作为个人成绩。
第11篇：护理病例讨论.
护理病例讨论 时间:2015.11 主持人:黄明霞 主讲人: 参加人员:
一、病例 1.基本信息
床号:监1床>5床姓名:张文照性别:男年龄:79岁民族:汉职业:入院时间: 2.简要病情
患者张文照,男,79岁,因头昏倒地3小时,于12:00由120推送入院。来时神志清楚,精神差,双侧瞳孔等大等圆,对光反射存在,既往有糖尿病病史,患者入院时生命体征为:T:36.20c,P:80次/分 R:21次/分 BP:138/74mmHg,血氧饱和度为98﹪,舌红而干、无苔,脉虚,细数。遵医嘱告重,上心电监护,吸氧2L/分,使用5%葡萄 250ml建立静脉通道。于12:05遵医嘱查即刻血糖2.9mmol/L,后给予50%葡萄糖20ml口服,并于12:35和13:35两次复查即刻血糖分别为4.4 mmol/L和7.1 mmol/L,提示病情反复,后给予5%葡萄糖及谷红共265ml静滴等输液治疗。14:30患者仍神志清楚精神差,持续心电监护及吸氧2L/分,血氧饱和度99%,检查静脉输液持续通畅,无渗漏。15:00后给予10%葡萄糖100ml,生理盐水250ml和新朗欧3g,并遵医嘱查即刻血糖11.8mmol/L,检查静脉输液持续通畅, 无渗漏。16:15患者输液完毕,于18:15遵医嘱护送患者至内分泌科进一步治疗。
3.诊断
中医:晕厥、虚风 西医:糖尿病合并低血糖 4.治疗及护理
中医治则:益气回阳固脱
西医治则:暂时停用胰岛素和降糖药的治疗,静脉输入葡萄糖盐水,治疗中要注意观察血糖变化。
护理措施: 1.根据病情程度纠正低血糖:消除症状;减轻低血糖后高血糖。
对于轻度低血糖者可补充吸收快的含糖食品如含糖饮料、糖果、饼干、点心馒头等,量不宜多,饮料50-100ml,糖果2-3个,饼干2-3块,点心1块,馒头半两-一两。低血糖时不宜喝牛奶,无糖巧克力、瘦肉等以蛋白质、脂肪为主的食品; 对于中重度低血糖者或有意识障碍者或口服受限者可静脉输入葡萄 糖液体,严密监测血糖变化,观察治疗效果。 2.查明低血糖发生的原因
①进食量减少或运动量增加:及时补充含糖物质。
②胰岛素用量过大:减少胰岛素用量。(注意:低血糖后常有高血糖发生,故不应盲目减少胰岛素用量,可以根据血糖水平进行调整。
③糖尿病是一种慢性病,随着病情的发展出现各脏器功能损害及各种并发症。患者由于长期控制饮食、长期服药带来的恐惧,对合并症的忧虑,以及患者又由于内分泌紊乱易烦躁、激怒、情绪激动等引起内分泌异常致血糖波动。因此,护理人员
应关心、鼓励患者讲出自己的感受,耐心倾听,指导患者解除忧恐情绪,消除外来干扰,帮助他们建立有利于治疗的最佳心理,使患者以积极的心态面对生活。
3.中医特色操作
针灸疗法:气虚阳脱型可取人中、百会、足三里、内关等穴,针灸并用,针用补法,灸至病情缓解为止。
食疗法:人参100克、龙眼肉100克、白糖500克。人参煎汤会渣(渣可另用,与龙眼肉同煮再与白糖一起熬成龙眼糖。低血糖常发者可于餐后1小时左右服用,每次10克。阴虚有热者不宜。
简便方:黄芪50克、当归10克、大枣20克,水煎服,每日l剂,适用于低血糖症反复发作,心脾两虚者。
4.健康教育及预防
①制定适宜的个体化血糖控制目标。
②进行糖尿病教育:包括对患者家属的教育,识别低血糖,了解患者所用药物的药代动力学,自救方法等。
③充分认识引起低血糖的危险因素: 1定时定量进餐,如果进餐量减少应相应减少药物剂量,胰岛素注射后必须进餐,禁止注射后拒食空腹; 2运动前应增加额外的碳水化合物摄入; 3酒精能直接导致低血糖,避免酗酒和空腹饮酒。 ④调整降糖方案:合理使用胰岛素或胰岛素促分泌剂。
⑤定期监测血糖,尤其在血糖波动大、环境、运动等因素改变时要密切监测血糖。
⑥饮食结构应合理,避免偏食只食用蛋白质和脂肪。
二、护理体检
T:36.20c P:80次/分 R:21次/分 BP:138/74mmHg 患者神志清楚,精神差,双侧瞳孔等大等圆,对光反射存在,既往有糖尿病病史,舌红而干、无苔,脉虚,细数。
三、讨论 (一护士长提问
1.糖尿病合并低血糖发生的病因有哪些? 答:糖尿病是一种以高血糖为特征的综合征,但在其长期的治疗过程中,尤其是在运用胰岛素和胰岛素促泌剂类药物治疗过程中,低血糖是其比较常见的不良反应,亦是常见的急症之一。
①胰岛素
(1胰岛素剂量过大常见于糖尿病治疗的初期和糖尿病的强化治疗期间。 (2运动如运动量过大未及时调整胰岛素剂量常可因此导致运动后低血糖,尤其当胰岛素注射在运动有关的肌肉附近部位时,还可明显促进胰岛素吸收,因此,准备运动前胰岛素的注射部位以腹部为较好。
(3不适当的食物摄取注射胰岛素后患者未按时进食或进食减少是胰岛素治疗的糖尿病患者发生低血糖的最常见的原因之一,这可发生在患者外出就餐或旅行时,此时患者可随身自带一些干粮以防止低血糖;生病时食欲不佳应适当减少胰岛素剂量,如不能进食应静脉给予补液、葡萄糖和胰岛素。
(4其他注射部位局部环境变化,合并肾功能不全,糖尿病胃瘫痪,并发低皮质醇血症等。
②口服降血糖药物
所有促进胰岛素分泌的口服降血糖药物(包括磺脲类和非磺酰脲类胰岛素促分泌剂均可导致低血糖,其中以格列本脲和氯磺丙脲(半衰期最长可达35h,国内已停用导致低血糖的危险性最大和最严重。相对而言,D860、美吡达、格列喹酮、格列美脲(如亚莫利和一些非磺酰脲类胰岛素促分泌剂如瑞格列奈和那格列奈等低血糖的发生
率较低。临床单独应用双胍类、α-葡萄糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮衍生物(胰岛素增敏剂和纯中药制剂,一般不至于导致低血糖,但如与胰岛素或磺脲类药物联合应用,则可能增加低血糖发生的机会。某些中成药(如消渴丸可能因其含有磺脲类药物,应用时应注意避免低血糖。
③联合应用某些药物
许多其他药物与胰岛素或磺脲类药物治疗的糖尿病患者联合应用可 能增强胰岛素或磺脲类药物的降血糖作用而诱发低血糖: (1乙醇乙醇可抑制肝脏的糖异生作用,饮酒可掩盖低血糖的警觉症状,因此,糖尿病患者尽可能避免饮酒,尤其应避免在空腹情况下饮酒。
(2水杨酸盐水杨酸类药物具有一定的降血糖作用,曾一度被用作降血糖的药物,该类药物的降血糖的机制不十分明确,可能与其大剂量刺激胰岛素分泌有关;另外,它们可置换与蛋白结合的磺脲类药物,使磺脲类药物治疗的糖尿病患者低血糖发生的机会增加。如糖尿病患者需同时应用水杨酸类药物如阿司匹林等进行解热止痛,应从小剂量开始,并注意监测血糖。
(3β受体阻滞剂应用β受体阻滞剂,尤其是非选择性β受体阻滞剂治疗的糖尿病患者,低血糖发作的机会可能增加,在某些患者可导致严重低血糖。由于β受体阻滞
剂阻断了低血糖时肾上腺素的反调节作用,常使低血糖的恢复延迟。另一个比较重要的问题是由于β受体阻滞剂抑制了低血糖时肾上腺素能介导的心动过速和心悸等重要的体征和症状,从而降低了患者对低血糖的警觉,因此,对应用β受体阻滞剂治疗的糖尿病患者应给予适当的注意。
(4其他有些药物如血管紧张素转换酶抑制剂、单胺氧化酶抑制剂、苯妥英钠、三环类抗抑郁药物、磺胺类药物和四环素等与降血糖药物联合应用也可能导致糖尿病患者低血糖发生的机会增加。
④过量应用胰岛素或磺脲类药物
少见的情况是一些糖尿病患者可能过量应用胰岛素或磺脲类药物而 导致人为的低血糖。如果是由于外源性胰岛素所致,患者常表现为高胰岛素血症,而血浆C肽的免疫活性受到显着的抑制。
⑤2型糖尿病
2型糖尿病患者早期因B细胞对葡萄糖刺激的感知缺陷,早期胰岛素释放障碍,导致餐后早期高血糖,胰岛素释放的高峰时间延迟且胰岛素的释放反应加剧,而常在餐后3~5小时出现反应性低血糖,又称迟发性餐后低血糖。
2.糖尿病合并低血糖发作时的临床表现有哪些? 答:低血糖的临床表现受血糖下降的程度、低血糖发生的速度、发作的频率、患者的年龄、有无合并自主神经病变和有无联合应用某些药物(如β受体阻滞剂等多种因素的影响。
1.交感神经兴奋的症状和体征
临床上可表现为出汗、心悸、饥饿、焦虑、紧张、面色苍白、肢体震颤和血压轻度升高等。血糖下降速度越快,则交感神经兴奋的症状越明显。临床上常可见一
些糖尿病患者虽表现为明显的低血糖时交感神经兴奋的症状,而血糖测定并不低,可能与其血糖下降速度过快有关。
2.神经性低血糖症状
最初为心智和精神活动轻度受损,表现为注意力不集中,反应迟钝和思维混乱。继之以中枢神经功能抑制为主的一系列神经精神症状,临床可表现为视物模糊、复视、听力减退、嗜睡、意识模糊、行为怪异、运动失调、语言含糊、头痛和木僵等,一些患者可表现为抽搐或癫痫
样发作或肢体偏瘫等不典型表现,最后严重时可出现昏迷和呼吸循环衰竭等。 3.
第12篇：神经外科护理病例
神经外科护理病例
姓名：林丽春 组别：27组 学校：福建卫生职业技术学院
病程：患者，许传林，男，18岁，以“头痛，右侧肢体无力1天。”为主诉入院。入院前1天饮酒后出现头痛头晕，无恶心呕吐。后渐出现右侧肢体无力，不能活动，伴出现失语，视物模糊等，求诊我院查颅脑CTV示：“左颈内动脉夹狭，左颞顶枕出血性脑梗塞。”门诊拟“左颞顶枕脑梗塞，脑静脉窦血栓治疗后。”收在入院。患者既患有脑静脉窦血栓治疗术后。
体检发现：T：38.4℃，P：76次/分，R：20次/分，BP：115/76mmHg。神智嗜睡，查体欠合作。双侧瞳孔直径3mm，对光反射灵敏。双额文，鼻唇沟对称，颈部稍抵抗，气管居中，心脏听诊无杂音，律齐，双肺呼吸音清，未闻及干。湿性罗音，腹平软，无压痛和反跳痛。左侧肢体肌力1级，肌张力弱，左侧肢体可自主活动，右侧巴氏征阳性，小脑征欠合作。 辅助检查结果：颅脑CTV示：“左颈内动脉狭窄，左颞顶枕脑梗塞。” 护理诊断或合作性问题（P）：
P1：疼痛：头痛，与颅内压增高，血液刺激脑膜等有关 P2：体温过高：与体温调节中枢功能障碍有关 P3：躯体移动障碍：与肌力下降、偏瘫有关 P4：语言沟通障碍：与语言中枢动能受损有关 护理措施（I）
I1：①卧床休息，该患者神志嗜睡，视力模糊应用床栏，防止坠床
②遵医嘱给予20%甘露醇250ml快速静脉滴入，其他液体滴入速度要慢，以免加重颅内压增高；
③遵医嘱给予持续吸氧1——2C/分，以改善缺氧状态；
④告诉患者应避免诱发颅内压增高的因素，如用力排便，情绪激动，大量饮水等；
I2：①严密观察患者意识，瞳孔，使生命体征变化，每1h测量体温1次，并做好记录。持续高热通知医生。
②给予相应降温，常用的物理降温（如冰敷大血管处，冰枕等）解热药物降温，必要时用冬眠低温疗法。
I3：①生活护理：指导或帮助病人完成日常生活，帮助病人翻身、拍背
②保护性措施：应用床栏，放坠床；保持地面平整干燥防湿、防滑；清除活动范围内障碍物；
③康复训练：指导病人床上患肢体位保持关节功能位；督促病人进行床上桥式主动运动。Bobath握手；一侧肢体有自主运动，可以健肢带动患肢在床上练习坐起，翻身及患肢运动；锻炼大小关节屈伸转动，逐步提高肌力；训练手的精细动作，手的抓握、捏持等；同时加强病人锻炼的意志和主观性训练。
④心理护理：鼓励病人正确对待疾病，关心病人，多与病人交谈。
I4：①语言康复训练：选择感兴趣的话题，鼓励病人大声说话；选择适当时机和训练方法，对说话有困难的病人借书写方式来表达；告知家属在对病人进行语言训练时要耐心要持之以恒。
②心理护理：患有失语症的病人易丧失对生活的勇气，应多与病人交谈，正确理解病人问题及耐心解释；给病人列举治疗效果好的病例。势力战胜疾病信心；对病人的积极态度，给予及时的肯定和表扬等。
护理评价（O） O1：疼痛缓解 O2：体温下降
O3：病人自觉言语障碍减轻；得到有效的 语言沟通，情绪好转、自信心增强； O4：逐渐恢复活动能力，未发生压疮或受伤等并发症.
第13篇：乙型肝炎病例流行病学个案调查表
乙型肝炎病例流行病学个案调查表
调查单位：
编号
一、患者情况
l、姓名：
户主姓名：
家庭住址：
□□□□□□□□□□□□
□
3、出生日期： 年 月
日
□□/□□/□□
2、性别：(1)男 (2)女
4、与户主关系：(1)户主 (2)父子（女） (3) 母子（女）
□
5、乙肝疫苗接种史：(0)无 (1)有 (2)不详
□
6、乙肝疫苗接种日期： 第1针
年 月 日 □□/□□/□□
第2针
年 月 日 □□/□□/□□
第3针
年 月 日 □□/□□/□□
7、首次就诊日期：
年 月 日
□□/□□/□□ (4)兄弟姐妹 (5)其他
8、本次就诊单位：(1)省级 (2)地级 (3)县级 (4)乡级（5）村级
□
9、诊断依据：症状体征：(0)无 (1)有
□ 肝功能：(0)正常 (1)异常 IU/L （3）未做
□ (4)乡级 （5）村级
□10乙肝病毒感染标志：(1)HBsAg阳性 (2)HBeAg阳性
(3)抗－HBc阳性 （4）未检测
首次就诊单位：(1)省级
(2)地（市）级
(3)县级
□或□或□
11、本次发病前是否是乙肝病毒携带者 (0)是 (1)不是 (2)不详 □
以下项目仅调查既往无乙肝病史、初次发病的乙肝病人。
二、有关因素调查
（一）接受医疗服务情况 (发病前1个月至半年内)
1、发病前半年是否患过其它疾病 (0)无 (1)有
如患过其它疾病，记录病名
2、住 院： (0)无 (1)有
□
□
住院时间： 年 月 日
□□/□□/□□
出院时间： 年 月 日
□□/□□/□□
医疗单位：(1)省级 (2)地(区)级 (3)县级 (4)乡级
□ 住院科室：(1)内科 (2)外科 (3)妇产科 (4)小儿科
(5)传染科 (6)其它
□
3、手 术 (0)无 (1)有
□
何种手术：
□□/□□/□□
手术单位：(1)省级 (2)地(区)级 (3)县级 (4)乡级
□
4、受血史 (0)无 (1)有
□
受血次数：
次
□□ 手术时间： 年 月 日
累计受血量： 毫升
受血起止时间： 年 月 日至 年 月 日
□
5、献血史：(0)无 (1)有
□
献血次数： 次
□ 医疗单位： (1)省级 (2)地(区)级 (3)县级 (4)乡级
献血单位：
□
6、有无注射史 （1）有 （2）无 （3）不详
□
献血类型：(1)献全血 (2)献血浆 (3)两者均献
（二）家庭接触情况
□
与患者关系 (1)父子（女） (2)母子（女） (3)兄弟姐妹 (4)其它 □ 共用牙刷： (0)无 (1)有
□ 共用刷牙杯： (0)无 (1)有
□ 家庭内乙肝病人或乙肝病毒携带者：(0)无 (1)有 (2)不详
调查者：
调查日期：
年 月 日
第14篇：个案护理书写
个案护理书写模板
关于专科护生毕业论文的有关规定；专科护生撰写毕业论文是高等教育教学过程中重要的实；
一、体裁类别毕业论文要求撰写原著类的个案护理报告；
二、篇幅格式论文全文要求3000字以上，使用标准；1．前置部分5项；2．正文部分4项；3．后置部分1项；
三、亲护病例个案护理报告要求撰写1例亲自参与护理；
四、经验体会认真总结自己护理成功的经验或失败的教；
五、严禁抄袭独立完成个案
关于专科护生毕业论文的有关规定
专科护生撰写毕业论文是高等教育教学过程中重要的实践教学环节，也是专科护生获取毕业证书的必要条件之一。为了加强毕业生论文工作，根据我系教学的实际情况，特制定本规定。
一、体裁类别 毕业论文要求撰写原著类的个案护理报告。
二、篇幅格式 论文全文要求3000字以上，使用标准标题序号。个案护理报告的格式需符合以下规范，不符合规范要求者按不及格论处。
1．前置部分 5项。①文题；②作者；③摘要（100字左右）；④关键词；⑤英文摘要（暂不作要求）。
2．正文部分 4项。①前言（
3．后置部分 1项。参考文献。
三、亲护病例 个案护理报告要求撰写1例亲自参与护理的病例，不要使用他人护理的病历资料。
四、经验体会 认真总结自己护理成功的经验或失败的教训，以及能给读者留下的深刻启迪。
五、严禁抄袭 独立完成个案护理报告的写作，不得抄袭、套用期刊杂志上的论文，或从网上下载他人的文章；不得弄虚作假，同学之间不得撰写同一病例的论文。发现抄袭者按不及格论处。
六、论文审阅 护生进入医院开始临床实习后即应着手个案护理报告的选题、资料搜集和论文写作。论文完稿后需请具有中级以上职称的带教老师提出修改意见，定稿后请指导老师审阅并写出评语和建议成绩（等级成绩）。实习结束后按时上交班主任。
七、成绩评定 上交的论文由护理系组织专业教师进行评审，并写出评审意见和给出评定的等级成绩（优秀、良好、及格、不及格）。论文评分标准：综合评价4个方面。①真实准确；②新颖先进；③符合规范；④文笔流畅。
八、论文重写 论文评审不及格者，允许在规定期限内重写。重写后成绩仍不及格者，不发毕业证书，只发肄业证书。
九、打印规范 论文采用A4纸（大16开纸，29.7cm×21cm）打印，页脚居中打印页码，左侧装订，正文1.5倍行距。字体、字号要求如下：
1．论文前置部分 （1）文题 3号黑体字。
（2）作者 姓名：5号楷体字；单位：5号宋体字。 （3）摘要 标题：5号黑体字；内容：6号楷体字。 （4）关键词 标题：5号黑体字；内容：6号楷体字。 （5）英文摘要 参考上述中文4项，内容用5号英文正体字。 2．论文正文部分
（1）一级标题（大标题） 4号黑体字。 （2）二级标题（小标题） 5号黑体字。 （3）正文内容 5号宋体字。 3．论文后置部分
参考文献 标准：5号黑体字；内容：6号楷体字。
十、装订顺序 1．封面 下载护理系规定的统一样式打印。 2．毕业论文 个案护理报告。 3．成绩评定表 下载护理系规定的统一样式打印。 附件
1．个案护理报告的写作格式与要求 2．毕业论文——个案护理报告例文 常德职业技术学院护理系 2010年11月25日
个案护理报告的写作格式与要求
一、概述
个案护理报告属于资料分析的范畴，是病例报告的一种类型，也是学术论文的一种形式。个案护理报告是对单个或几个（小样本，1例或几例，最多不超过5例）特殊病例的护理工作进行总结后作出的报告。由于个案护理报告是对单个病例的护理进行深入剖析，因而可以探讨护理实践的个性特点，总结个体化整体护理的经验和问题，并可为研究某种疾病护理的共性规律积累病例资料。像护理病例分析一样，个案护理报告也能给读者获得新的知识和新的启迪，对促进护理科学的发展有一定的实践意义。个案护理报告与护理病例分析的主要区别在于样本的大小，护理病例分析的样本一般需在100例以上。
二、写作格式
个案护理报告其前置与后置部分同规范标准的实验报告的写作格式，正文部分采用的是非标准格式，常写作4项或5项内容。
（一）前置部分
①文题；②作者；③摘要（概述性摘要，100字左右）；④关键词；⑤英文摘要。
（二）正文部分 1．前言（
（1）病例选择的依据 叙述所选病例是否为少见特殊的病例，其特殊性在何处。
（2）个案写作的目的与意义 2．病例介绍或临床资料（
病例重点介绍与护理有关的内容，不要过多介绍医生的诊断治疗措施。病例简介包括：①患者一般情况；②病史；③医护过程及效果；④转归等。 3．护理（2000字左右）
此部分是个案护理写作的重点内容，应按护理类别详细介绍护理方法、护理措施及具体作法，特别是根据个体情况采取的一些创新尝试和独特作法，要详细具体介绍，以体现文章的特色。护理类别大致可归纳为以下几类：
（1）治疗护理 ①医嘱护理（执行医嘱）：如用药护理、输液护理、给氧护理、导管护理等；②对症护理：如高热护理、疼痛护理、咳嗽护理、腹泻护理等。 （2）观察护理 ①病情观察与处理；②重症监护与抢救；③功能监护与指导；④伤口观察与护理；⑤并发症观察与护理；⑥感染的预防与控制等。 （3）生活护理 ①饮食护理；②排泄护理；③皮肤护理等。 （4）康复护理 功能训练等。
（5）消毒隔离 ①随时消毒，终末消毒；②传染病隔离，保护性隔离。 （6）心理护理 心理支持（倾听解释、支持鼓励、保证指导）。 （7）健康教育 ①入院教育；②住院教育；③出院教育。 4．出院指导或家庭康复指导
此部分可并入“护理”项目中写作，也可不写此项内容。 5．讨论、体会或小结（
（1）特殊病例的护理特点，与常规护理的不同之处。 （2）主要的护理问题，护理配合治疗的重点。
（3）重要的或关键的护理措施，独特护理的创新尝试、新见解、新作法。 （4）护理效果评价，可对比护理结果与预期护理目标进行评价，也可用患者的反映对护理效果进行评价。
（5）护理体会，认真总结护理成功的经验或失败的教训，以及能给读者留下的深刻启迪。
（6）概述性总结，对主要的护理问题、护理措施、护理效果等高度概括地作出总结（小结）。
（三）后置部分 参考文献。
三、写作要求
1．特殊病例 个案护理报告的病例选择，最主要的原则是病例少见特殊，具有新、稀、奇、特等特点。 （1）复杂病例的护理 临床少见，患者病情复杂多变，治疗与护理的难度大，但通过精心的治疗与护理，成为成功治愈的案例。如“1例手足口病并发多器官功能衰竭患儿的护理”，“1例髋关节离断术后切口及半骨盆严重感染患者的护
理”等。
（2）危重病例的监护 如“1例心肌梗死患者的护理”。 （3）罕见病例的护理。
（4）常见病不常见表现病例的护理。 （5）药物少见不良反应病例的护理。 （6）应用新技术、新疗法、新措施病例的护理。 （7）误诊误治病例的护理。
（8）首发病例的护理 首次发现的病例，由于缺乏理论指导和实践经验，没有现成的常规护理措施，故探讨其护理方法有着重要的实践意义。如2002年11月16日我国广东省佛山市发生的世界首例SARS患者（我国简称“非典”）的护理，2003年发生的首例禽流感患者的护理，2009年发生的首例甲型H1N1流感患者的护理，2008年我国安徽阜阳市发生的首例手足口病者的护理等。
2．亲护病例 个案护理报告的病例应来自护士自己亲自参与护理的病例。由于亲自护理，亲自记录护理病历，对病例十分熟悉，写作才会得心应手。
3．资料完整 选择的病例不仅要有特色，而且要求护理资料记录完整。从入院评估到每日评估，以及每天的护理措施和护理结果均有完整记录。因为写作不仅需要使用医生记录的诊疗资料，更需要使用护士记录的护理资料。
4．格式熟悉 要熟悉个案写作的格式与要求，阅读权威杂志的个案报告，可作为自己模仿写作的范文。
5．彰显独特 个案护理报告应该用“怎么做”的语气介绍自己独特的作法，而不仅仅是局限于常规护理方法的介绍。因为病例特殊，所以需用一些特殊的护理措施，仅用常规护理往往解决不了问题。对特殊病例的独特护理，是一种创新尝试，介绍独特的新护理方法，可以彰显文章的特色。 6．评价效果 可将护理结果与预期护理目标进行对比，以评价护理效果；也可用患者的反应来评价护理的效果，为此需加强护患双方的互动交流与沟通。
7．认真修改 “文不厌改”，“玉越琢越美，文章越改越精”。好文章是反复修改出来的。为了提高论文的质量，不仅要自行反复修改，也应虚心请教专家指导后认真修改，以求不断完善。
第15篇：外科 个案护理
对一例颈椎骨折病人的护理体会
一、病例介绍
患者，男性，５３岁，因坠落伤致颈部疼痛并活动受限５小时与２０１１年８月２１日入院。
因患者不慎从约５米高处坠落下，伤后即昏迷，约５分钟后自行苏醒，自觉颈部持续剧烈疼痛，颈部活动受限，颈部以下运动，感觉丧失，伴头昏，急送我院，作颈椎ＣＴ示：“颈椎骨折”收住我科。查：Ｔ：３７.３，Ｐ：６７次/分，Ｒ：１７次/分，ＢＰ：１０９/６３mmHg，神情，双侧瞳孔圆形等大，光反射灵敏。
专科情况：颈后轻度肿胀Ｃ２-Ｃ７颈部活动不能，棘突间及其旁叩压痛明显，双上肢活动好，肌力３级，感觉迟钝，平胸骨角水平面以下运动，感觉完全丧失，肌力０级，生理反射消失，未引出病例征。
辅助检查：ＣＴ示：１.Ｃ２，Ｃ５椎体骨折，Ｃ５椎体滑脱 ２.右股骨颈骨折 实验室检查：谷丙转氨酶：９８.０Ｕ/Ｌ谷草转氨酶：７０.７Ｕ/Ｌ
抗-ＨＢＣ：阳性
入院诊断：１.Ｃ２，Ｃ５骨折，Ｃ５椎体滑脱并颈髓损伤，高位截瘫
２.右股骨颈骨折
二、治疗要点
入院给予减轻脊髓水肿，止血及能量支持，行雾化吸入，吸氧，心电监护，下病危处理。８月２３日在手术室局麻下行颅骨牵引术。现住院第５天，入院至今体温波动在３７.３-３８.８，精神饮食差，留置导尿，灌肠一次，解清水样便一次。
三、护理措施
（一）一般护理
应严密监测患者各项生命体征及血氧饱和度，血氧饱和度低于85应立即给患者吸氧及通知医生，特别要注意呼吸情况,要保持呼吸道通畅，因骨折压迫,易造成脊髓水肿,影响呼吸.必要时,可备气管插管、气管切开包、呼吸机等，发现问题及时报告医生进行处理。
（二）心理护理
颈椎损伤截瘫患者病程长，生活不能自理;患者情绪低落，不愿与人交谈，甚至产生绝望心理，因此针对患者思想动态，认真观察，用美好的语言，扎实的医疗护理知识，愉快的
心情、和蔼的态度，对患者进行精神上的安慰、支持、疏导，使患者保持良好的心情，树立战胜疾病的信心，同时应循序渐进地、耐心地向其解释说明，尽量缩短病程、减轻痛苦，此外向病人和家属做好有关治疗，护理和康复的健康宣教，鼓励家属协助病人提高社会适应能力和自我照顾能力，维护自尊，提高生活质量。给予人性化关怀，主动向患者提出问题，知道患者有关需求。护理人员用目光稳定患者情绪，以增加患者的安全感。要求家属积极配合医护人员的工作，多关心与鼓励患者提高其生活自理能力对患者的心理健康也是必不可少的。
（三）生活护理
尽量满足病人的各种需求，坚持做好基础，皮肤和口腔护理，使患者感到舒适。鼓励患者多食新鲜蔬菜和水果，多饮水以利大便通畅。定期评估肢体感觉，运动及肌张力的变化，保持瘫痪肢体的关节处于功能位，防止关节屈曲，过伸，过展。鼓励病人进行力所能及的自主活动，提高生活自理能力。
（四）预防呼吸道并发症
截瘫病人长期仰卧，痰液引流不畅，肺及气管内分泌物不易排出，容易导致坠积性肺炎，尤其颈椎骨折患者，肋间肌和腹肌麻痹，肺膨胀不全，更易发生肺炎。病人受伤早期，在适当止痛的基础上，鼓励其深呼吸，用力咳嗽，促进肺膨胀和排痰，轻轻叩击胸背部，以利痰液松弛，促进排痰和肺的膨胀。遵医嘱予雾化吸入液中加入抗生素，地塞米松或糜蛋白酶，以稀释分泌物，便于排出。其次，多翻身更换体位，有助于引流痰液。
（五）体温异常的护理：保持体温在正常或接近正常范围内。患者出现中枢性高热，可采用物理降温，疗效比药物有效。
（1）动态观察体温的变化
（2）物理降温，如酒精擦浴，冰袋，冰帽。
（3）必要时药物降温。
（4）保持室内温湿度适宜，定时开窗通风。
（5）加强口腔护理.
（6）保持皮肤清洁干燥。
（7）保证能量的摄入，鼓励多吃水果，多饮水，每日至少摄入液体３000毫升，保持大便通畅。
（8）胸部听诊及床旁胸片确定是否为肺部感染，查尿常规确诊是否为泌尿系感染。
（9）注意病人心理变化，及时疏导，使之保持心情愉快，处于接收治疗护理的最佳状态。
（六）预防泌尿系统并发症
截瘫早期，留置导尿，持续引流尿液，2-3周后，改为定时开放，每２-３小时开放一次，以训练膀胱反射或自律性收缩功能，预防泌尿感染和膀胱萎缩。鼓励患者多饮水，以增加尿量，两周更换一次导尿管。
（七）预防褥疮的护理
每2-3小时翻身一次，采取轴线翻身，翻身时使患者头部与躯干呈一直线，截瘫患者由于全身抵抗力下降，皮肤弹性降低，局部组织长期受压缺血缺氧而易发生褥疮，因此，护士应做到五勤：勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤更换、勤整理。患者可卧特制翻身床、气垫床、明胶床等，以减轻局部压迫。保持床单位清洁，整洁，无折叠，保持皮肤干燥并定期按摩，定时翻身，用护理垫使骨突处悬空，并于翻身时按摩骨突部位。同时，良好的膳食是改善患者营养状况、增强体质、增加机体免疫力的重要条件，因此，应给予高蛋白、高热量、高维生素饮食。
（八）牵引护理
术前耐心向患者及其家属讲解颅骨牵引的作用及重要性，讲解在牵引过程中会有不舒适感，让患者有充分的思想准备，积极配合治疗。根据患者的需要选择适合患者的颅骨牵引弓，做好头部清洁，剃尽头部毛发。牵引过程中始终保持牵引绳、头、颈和躯干成一直线，可在患者颈肩部垫一薄枕，保持颈椎生理前突。穿刺针道每天2次用75%的酒精点滴消毒或用酒精棉球清洗牵引针孔，以预防感染，并注意观察牵引针孔有无渗血、渗液，保持针孔处清洁、干燥;针孔处敷料如有被污染，及时更换敷料; 牵引孔上若有痂壳应让其自行脱落，保持头部清洁，防止头皮渣屑掉入针孔造成感染。保持有效的牵引：经常巡视病房，检查牵引弓松紧度。保持牵引绳在滑槽内，防止滑车抵住床尾或床头，防止牵引锤着地，防止牵引绳断裂或滑脱，牵引绳上不能放置枕头、被子等物，叮嘱患者不要随意增减牵引重量，以免影响牵引效果。抬高床头15°～30°，指导患者及家属维持有效牵引的相关知识，使其能积极配合。
（九）安全护理
因截瘫患者躯体感觉丧失，生活中要防止烫伤，碰伤，坠床等意外伤害，禁止使用热水袋，必要时床旁使用护栏等保护措施，减少一切不必要的损伤。
（十）康复护理
因高位截瘫患者躯体功能丧失，易发生肌肉萎缩，关节强直屈曲挛缩，足下垂等，每日指导患者双上肢主动参与关节肌肉锻炼，双下肢进行肌肉按摩，关节被动运动，足部屈曲
背伸，必要时穿丁字鞋，同时保持关节功能位。
四、护理体会
（一）重视心理护理该患者有不同程度的焦虑、紧张，特别是伴有截瘫患者病情重，病程长，四肢瘫痪，生活不能自理而产生绝望的心理。因此，心理护理与技术护理相辅相成，同等重要。而心理护理在特定条件下，往往胜于技术护理的作用，良好的心理因素，积极配合治疗则有利于疾病的康复。心理护理工作是通过一系列的护理措施去改变患者的负性心理反应，促进康复，从而体现出独特的价值。
（二） 加强基础护理，预防并发症的发生特别是对于昏迷的患者要注意保暖，定时拍背排痰，清理呼吸道，预防坠积性肺炎。按时给予翻身，保持床单清洁干燥，每日按摩骨突部位，做好皮肤护理，防止褥疮发生。躁动患者谨慎使用镇静剂，应设专人看护，给予适当约束，防止坠床及意外发生。
（三） 注重呼吸道的护理因颈椎骨折压迫颈脊髓导致呼吸肌麻痹，血液循环相对减弱，又因长期卧床，呼吸道分泌物不易排出而易发生肺部感染。因此，需要保持室内空气新鲜、对流、温湿度适宜，定期进行室内空气消毒，采用湿式打扫，鼓励患者进行有效地咳嗽、咳痰、深呼吸防止呼吸道感染。
（四） 加强大小便护理高位截瘫患者因神经系统受损而发生尿潴留，需长期留置导尿管而易造成泌尿系感染与结石。加上此患者长期卧床，肠蠕动减慢而易发生便秘，鼓励患者进行腹式呼吸能有效的增强肠蠕动，防止肠麻痹及肠梗阻发生。
（五）消除疼痛教会患者用自我放松法和转移注意力法等来缓解疼痛，以缓解骨折后组织肿胀牵拉神经引起疼痛，可以减少镇痛药的使用，消除患者对止痛药的依赖性。
（六） 及时指导患者进行功能锻炼辅导患者进行肌肉等长收缩运动及关节运动，防止出现失用性肌肉萎缩和关节僵硬。
（七）高热的处理感染或中枢神经功能障碍均引起高热，应查明原因。据临床护理观察发现，多为中枢神经功能障碍引起高热，运用物理方法降温是保证患者顺利治疗的有效措施。
第16篇：护理个案格式
护理个案格式【公文写作格式要求】
个案护理报告写作要求及格式
个案护理报告是针对护理专业学生在临床实习过程中自己亲自护理过的一例或一类疾病的病例报告，这个病例一定是自己印象深、收获大，甚至对自己人生都有深远影响的案例，可以是成功的经验，也可以是失败的教训，对自己今后从事护理工作具有特殊意义。
一、个案护理报告内容
（一）报告封面
报告封面含题目、姓名，专业、班级、班号、指导教师等。
（二）报告正文及参考文献
1.文题 选题恰当，文题一般不超过20字。
2.作者 包括姓名，如“李芳”。
3.病例介绍 内容包括：①患者一般情况及入院经过；②患者主诉、临床表现、实验室检查及既往史；③治疗护理过程及其效果。
4.护理措施及依据 详细介绍患者在住院期间采取的所有护理措施及采用此护理措施的原因。
5.护理体会 总结该病例护理成功的经验和失败的教训，可以是自己在临床工作中做错的或做得好的一件事、带教老师的某种行为、言语等带给自己的思考和影响；也可以是在临床护理中获得的新知识和新观点，具有临床改进和提升护理服务品质、指导临床实践的重要意义。
6.参考文献 在正文中引用过的参考文献，采用“顺序编码制”，在引文最后一字的右上角用方括号标注阿拉伯数字角标，在正文最后按“温哥华格式”著录参考文献的目录（如无参考文献可以不写）。
（三）成绩评定表
成绩评定表包括指导教师评语、专业教师评审意见。
二、个案护理报告打印要求
论文封面及文稿一律大16开纸（A4规格的复印纸）打印，页码居中打印页码，左侧装订，正文段落行距1.5倍。
（一）报告封面 以护理系网上下载为标准打印
（二） 报告前置部分
1、文题项 用3号黑体字打印报告题目。
2、作者项 用5号楷体字打印
（三）报告正文部分
1、大段落标题 包括病例介绍、护理措施及措施依据、护理体会等用4号黑体字打印。
2、小段落标题 用5号黑体字打印。
3、正文内容 用5号宋体字打印。
（四）报告后置部分
1、“参考文献” 标题用5号黑体字打印，著录的参考文献目录用小5号楷体字打印。
2、成绩评定表 以护理系网上下载为标准打印
三、报告书写注意事项
（一） 报告字数 报告总字数一般在2000—3000字,其中病例介绍500字左右，护理措施约1000字左右，护理体会至少500字以上。(责任编辑：摆渡人）
护理个案论文的写作技巧
在临床护理中，护士每天做的事情或遇到的事情大多数是重复昨天做过的事情，但有时也会遇到昨天从未做过或未经历过的事情。而这些未经历过的事情是需要我们的护士以文字形式记录下来，以便成为今后的经验和教训。因此，护理个案论文写作目的主要是对临床罕见护理事件进行研究和报道，其目的在于通过对特殊事件的观察或对反常规事件的研究，发现事物的内在规律和本质，重新认识原有的理论，并提出新的观点和见解。以便为今后临床护理工作提供宝贵的成功经验或失败教训。已经成为经验的事情是不需要报道的，但常规中的偶然事件则需要我们给予关注。
护理个案研究论文的概念护理个案研究论文是护理论文中较常见的一种论文形式。护理个案研究论文是通过对临床个案护理中罕见事件的观察或对反常规事件的研究，重新认识原有的理论，并提出新的观点和见解。为揭示事物的内在规律和本质提供新的线索和参考依据。护理个案研究是一种定性研究。其个案研究中观察对象可以是一个病人或几个类似的病人，也可以是一个家庭。
护理个案研究论文书写格式与内容
有关护理专家指出护理个案研究论文的格式应按照护理程序的思路进行资料组织和论文写作。其正文主要分为五个部分：第一部分为引言，第二部分包括健康评估、护理诊断、护理计划和护理实施，第三部分为护理效果，第四部分为效果评价，第五部分为参考文献。目前国内大部分护理期刊上刊出的护理个案研究论文写作格式不完全统一，存在多种格式。其中较为常见的护理个案研究论文的正文主要由前言、病历介绍、讨论和参考文献四部分组成。这种结构与医疗中的病例报告个案论文格式基本一样，如本文的范文。虽然病例报告个案论文与护理个案研究论文的写作格式不同，但两者都属于个案论文，并且写作目的是一样的。因此，作者可根据具体情况和对写作格式的熟练程度选用任何一种。
第17篇：个案护理传染科
简述题
7．简述病毒性肝炎患者的饮食原则。
答：①避免长期摄入高糖、高热量、离脂饮食，禁饮酒。②急性肝炎进食清淡、易消化饮食。③慢性肝炎适当增加蛋白质饮食，以优质蛋白为主。④合并有肝性脑病者应限制蛋白质摄入。⑤有腹水患者限制水钠的摄入。
8．慢性肝炎患者如何进行家庭自我管理? 答：①正确对待疾病，保持乐观的情绪。②生活有规律，劳逸结合，避免过度劳累。③适当增加营养，避免长期高热量、高脂肪食物，戒烟酒。④遵医嘱用药，使用抗病毒药物时切忌擅自停药，避免使用损肝药物，以免加重肝损害。⑤养成良好的卫生习惯，避免自身血液、体液污染周围环境。⑥遵医嘱定期复查肝功能。⑦实施适当的家庭隔离，家中密切接触者可行预防接种。
思考题
9．该患者病情复发的主要诱因是什么?患者进行抗病毒治疗时，应如何进行护理干预? 答：(1)该患者病情复发的主要诱因是不合理用药，擅自停用抗病毒药物。
(2)护理干预要点：①加强健康教育：进行肝病相关知识及抗病毒治疗的健康教育，包括肝病的饮食、休息、治疗及转归、抗病毒治疗的必要性和重要意义。②心理干预：抗病毒治疗疗程长、费用高，对患者精神和经济均造成压力，因此在确定治疗之前要让患者及其家属做好足够的心理准备，给予必要的心理和社会支持，帮助患者树立信心。③用药干预：指导患者按时、按量服药，强调擅自停药、漏服等不依从行为的危害，引导患者养成良好的依从性，严密观察服药情况并及时记录，定期复查，遵医嘱及时调整。
10．该案例患者住院一周以后，出现黄疸持续加深，肝功能复查示TB：288µmol／L，ALT：680 U／L，ALB：26 g／L，凝血酶原时间24秒，凝血酶原活动度38％，应警惕什么?护理观察重点是什么?应采取哪些护理措施? 答：(1)患者黄疸迅速上升，胆酶分离，凝血酶原活动度下降迅速，应警惕重症肝炎的发生。
(2)护理观察重点为：①出血倾向：有无牙龈出血、皮下出血、消化道出血等。②腹水、中毒性鼓肠、肠呜音、腹围，有无纳差、恶心与呕吐等。③肝性脑病倾向：神志改变、行为异常、定向力障碍、计算力下降、扑翼样震颤等。④肝肾综合征倾向：少尿、无尿、电解质紊乱、酸碱失衡等。⑤皮肤：黄疸程度，有无皮肤瘙痒等。
(3)应采取的护理措施：①活动与休息：活动期应卧床休息，肝功能改善后逐渐增加活动量，自觉不疲劳为宜。卧床期间做好生活护理，加强安全指导，防止意外损伤。②饮食护理：给予清淡、易消化、含维生素丰富软食，少食多餐，禁饮酒，不宜高糖高热量饮食，控制牛奶、豆制品的摄入，注意食物的色香味，增进食欲，保持口腔清洁。③皮肤护理：保持皮肤清洁，内衣应柔软、宽松，以纯棉织物为佳，协助患者剪短指甲，皮肤瘙痒者避免搔抓，局部可使用炉甘石洗剂温水擦洗。④并发症护理：严密观察病情变化，及时发现并发症出现倾向，如牙龈出血、皮下出血、鼻出血、黑便等出血倾向；行为异常、定向力障碍、计算力下降、扑翼样震颤等肝性脑病倾向。⑤健康教育：指导患者保持口鼻腔湿润，使用软毛牙刷，避免外力碰撞，避免进食过硬、粗糙食物，避免高蛋白饮食，控制感染，避免大量放腹水、快速利尿等。
简述题
6．如何预防流行性腮腺炎感染的传播? 答：①管理好传染源：对患儿进行呼吸道隔离，隔离至腮肿完全消退为止。对有接触史的易感者应观察21天。②切断传播途径：居室空气流通，污染物品经消毒处理再接触健康者。 1 流行期间患者应避免去公共场所，外出戴口罩。③保护易感人群：对易感者预防性应用腮腺炎减毒活疫苗。
7．流行性腮腺炎有哪些并发症?其主要表现如何? 答：①脑膜脑炎：患者出现呕吐、头痛、嗜睡和脑膜刺激征。②睾丸炎：患者出现发热、睾丸明显肿胀和疼痛。③急性胰腺炎：患者可出现恶心、呕吐、中上腹疼痛和压痛。④其他：心肌炎、乳腺炎、卵巢炎、耳聋和甲状腺炎等。
思考题
8．患者入院后经治疗，腮肿开始消退，但又出现体温上升，睾丸肿胀和疼痛，原因是什么?如何处理? 答：患者并发睾丸炎，应卧床休息，保持局部清洁，可用丁字带或棉垫托起阴囊，疼痛剧烈时局部间歇冷敷，以减轻疼痛。
简述题
6．麻疹的出疹顺序是什么?典型皮疹的临床表现有哪些? 答：麻疹的出疹顺序：从耳后、发际开始，澌至前额、面部、颈部、躯干及四肢，最后达到手掌和足心。典型皮疹为淡红色斑丘疹，压之褪色，疹间皮肤正常。
7．麻疹的并发症有哪些? 答：麻疹常见并发症有支气管肺炎、喉炎、心肌炎及脑炎。
思考题
8．患儿出疹期体温39℃，是否应立即采取药物降温?为什么?应该怎样处理? 答：出疹期体温在39\"C以下一般不主张用退热药进行降温。因为在出疹期体温上升到40～40．5℃，过早降温会影响皮疹的出透。且降温过快，也可导致大汗淋漓，甚至虚脱。处理方法：密切监测体温变化，当体温超过39℃，可以遵医嘱使用少量退热剂或行物理降温，如温水擦浴，但切忌冷敷或乙醇擦浴，以免毛孔闭合，毛细血管收缩，影响透疹，导致并发症。降温后一般维持体温在38～38．5℃ 即可。
简述题
6．根据临床表现，你认为该病人出现了哪种合并症?如何护理? 答：(1)该病人合并了肺孢子菌肺炎。
(2)护理措施：①密切观察生命体征的变化，注意呼吸频率、节律的改变。②采取半卧位，改善呼吸状态。③给予氧气吸入6～SL／min，监测血氧饱和度，观察氧疗效果。④必要时给予无创呼吸机辅助呼吸或气管插管呼吸机辅助呼吸，做好相关护理。⑤密切观察有无头痛、骨髓抑制、恶心、皮疹等药物的毒副反应。⑥做好口腔护理，预防和控制口腔感染。⑦给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食。⑧尊重患者，保护隐私，为病人提供心理支持。
7．护理该病人时，如不慎发生职业暴露，应如何处理? 答：④用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗黏膜。②如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，用肥皂液清洗后再用生理盐水或流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。③受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如75％乙醇或者0．5％碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的黏膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。④对其暴露的级别和暴露源的病毒载量水平进行评估，确定预防性用药方案。最好在暴露后2小时内实施，最迟不得超过24小时。⑤填写职业暴露登记表，并向院感科及相关科室报告。⑥随访：在暴露后的第4周、第8周、第12周及6个月时对艾滋病病毒抗体进行检测。
2 思考题
8．根据病情，医嘱给予抗病毒治疗。请说出艾滋病抗病毒药物的分类?并为该病人进行用药指导和健康教育。
答：(1)目前艾滋病抗病毒药物分为三类：一是核苷类似物反转录酶挪制剂；二是非核苷类似物反转录酶抑制剂；三是蛋白酶抑制剂。
(2)抗病毒药物指导：①抗病毒治疗是终生治疗，病人需要长期按要求服药。②抗病毒治疗虽不能治愈艾滋病，但如果规范治疗，可以延长寿命，提高生活质量。③抗病毒治疗有可能产生药物不良反应，如恶心、头痛、骨髓抑制等，但大部分是可以处理的，并且随用药时间延长而逐渐减轻和消失，用药过程中需要随访以便监测药物的毒副反应，不能因药物的不良反应而停服。
(3)对病人进行依从性教育：①强调依从性应大于95％才能保证治疗的成功。②正确地进行抗病毒治疗，只有长期按时、按量服药才可保证治疗的有效性。③不规范服药会导致耐药性出现，会对将来的有效治疗产生严重不良影响。④不要将自己抗病毒药物给他人服用，因为每个病人都有自己的个案治疗方案和治疗剂量。⑤漏服、停药和擅自换药都会导致治疗的失败。
简述题
6．患儿痉咳发作时的护理措施有哪些? 答：①将患儿取侧卧位或头低位，轻叩患儿背部，促进排痰。②痰液黏稠时予超声雾化吸入，湿润呼吸道，稀释痰液，必要时可吸痰。③痉咳频繁剧烈者按医嘱给予苯巴比妥钠、地西泮等镇静剂，并注意观察疗效与不良反应。④注意痉咳后长吸气或呕吐时，分泌物及呕吐物易呛入气道发生吸入性肺炎甚至窒息，应立即吸痰，保持呼吸道通畅。
思考题 7．病程中患儿出现抽搐、惊厥，应考虑何种并发症的发生?如何进一步观察与护理? 答：患几可能出现百日咳脑病的严重并发症。①密切观察患儿生命体征、瞳孔、意识的变化。②保持呼吸道通畅，必要时给予吸痰、吸氧。③保持病室安静，减少刺激，避免诱发抽搐、惊厥。④遵医嘱给予镇静、脱水治疗。
简述题
6．患者入院后使用青蒿琥酯等抗疟治疗控制疟疾发作，在使用抗疟药物治疗时应注意些什么? 答：①药物加入液体后应轻轻摇动2-3分钟，直到完全溶解。②应静脉注射，速度为30～40 mg／min。③注射过程中注意药物不良反应，如食欲减退、恶心呕吐、腹痛等，若发生严重反应应立即停止用药。
思考题
7．病程中患者出现头痛加剧、进行性贫血、黄疸、腰痛、尿色加深似酱油色，应警惕何种并发症的发生?观察护理重点是什么? 答：应警惕黑尿热的发生。
观察护理重点：①密切观察患者生命体征意识、瞳孔变化；观察患者24小时尿量、尿色的变化。②及时停用奎宁、伯氨喹等诱发溶血反应的抗疟药物。③绝对卧床休息，减少不必要的搬动，避免诱发心衰。④持续吸氧。⑤遵医嘱给予镇静、碱化尿液，维持内环境稳定等对症处理，保持每天3000～4000 ml液体人量，尿量1500 ml以上。⑥贫血严重者，遵医嘱配血，少量多次输新鲜全血。⑦必要时血液净化治疗。
第18篇：胃癌个案护理
胃癌患者的个案护理
普外科 胡梅
姓名： 胡婷
性别: 女
年龄：43岁
床号：39床
主诉：上腹部疼痛一月余 现病史： 患者因“上腹部疼痛一月余”在外院行胃镜检查示1.慢性浅表性胃炎2.胃角溃疡。入我院行电子胃镜检查示胃角溃疡伴腺体肠化及轻度不典型增生。将组织切片送至上级医院进一步检查示胃角（两块）送检均为粘膜低分化腺癌。病程中无反酸，无嗳气，无肩背部放射，大便正常。 专科检查：
电子胃镜示胃角粘膜低分化腺癌。 各种相关检查：
心电图示窦性心律，血常规，血凝，肝肾功能均正常 术前诊断：胃癌
拟行手术：胃癌根治术
麻醉方式：气管插管全麻+硬膜外麻醉 术前给药：苯巴比妥钠，阿托品 术前护理: 护理评估: (1) 询问病人过去疾病史，尤其是既往有无溃疡病史和某些胃癌前期疾病史，家族中有无消化性溃疡，胃癌史等。
(2) 了解病人生活习惯，饮食种类和嗜好，生活环境。 (3) 病人有关症状与体征，实验室检查的结果。
(4) 病人对手术的耐受力，如营养状态，重要脏器功能，有无并发症及纠正情况。 (5) 病人及家属对胃癌，对手术的心理反应，有何要求，关心问题。 (6) 病人术后恢复情况，有何不适。术后化疗情况，有无不良反应。 护理诊断：
（1） 恐惧：与得知癌症诊断有关
（2） 营养状态改变：与摄入，消化，吸收有关 （3） 知识缺乏：与缺乏化疗等知识有关 护理措施
（1）心理护理 术前向患者介绍手术的目的，方法及手术效果，消除病人紧张恐惧的心理，配合术前的各种检查，治疗及护理，坚定手术的信心。
(2)指导病人少食多餐，进食高蛋白，高热量，富含维生素，易消化的饮食。术前三天遵医嘱指导其进食全流质饮食。
(3)术前的常规检查 除协助病人做好血、尿、便常规检查，还必须做好心电图，全胸片，胃镜等检查。 (4)术前准备：
a.术前一天在了解病人无过敏史的基础上做好头孢曲松钠，普鲁卡因皮试，定血型交叉配血。
b.术前晚清洁灌肠，指导病人禁食12小时，禁水4—6小时。
c.术前30分钟遵医嘱常规肌肉注射苯巴比妥0.1G，阿托品0.5MG。术前备皮，
置胃管接负压吸引球，置留置导尿管接无菌引流袋。
d.病人进手术室后根据麻醉方式铺好麻醉床，准备电动吸引器，吸氧装置，心电监护仪及必要的急救药品等。 术后护理
1.患者返回病房后协助安置与床上给予去枕平卧，头偏向一侧，防止呕吐物吸入气管。病人完全清醒且生命体征平稳后给予半卧位。
2.严密监测生命体征，心电监护48小时。按医嘱测量并记录。若有异常立即报告医生。
3.保持呼吸道通畅，持续低流量给氧。分泌物过多时可用吸引器吸出;如呕吐时应随时清除，以防阻塞呼吸道。
4.遵医嘱给予抗炎，保护胃粘膜的对症支持治疗。合理安排输液顺序及输液滴速。
5.严密观察病情，注意切口渗血渗液等情况，保持切口敷料干燥。
6.妥善固定各种引流管。保持胃管通畅，如胃管堵塞，消化液在残胃内淤积可增加胃内压，影响其血运，并对吻合口起消化作用，不利于吻合口的愈合，可用0.9%的生理盐水每天冲洗两次，加强观察。正常情况下24小时内胃管引流液为咖啡色或暗红色，量为100-300ML。胃管内有鲜血引出时应及时报告医生吗、。术后第二天起引流液呈黄绿色或草绿色，说明胃液里含有胆液，则胆总管处于正常状态。通气后可拔出胃管，观察大便颜色和量。做好口腔护理，保持口腔清洁无口臭。妥善固定尿管，，保持引流通畅，记录尿色，量。术后留置2-3天，每日以无痛碘棉球消毒尿道口2次，定时更换无菌引流袋。拔管前夹管，2-3小时放尿一次，以行膀胱肌锻炼。
7.术后6-12小时协助病人翻身，24小时后鼓励病人早期下床活动，，增加肠蠕动，促进肠功能的恢复。指导病人做深呼吸i，及有效的咳嗽，并轻轻叩击背部，预防肺部感染。病人的活动量应根据个体差异而定。
8.饮食指导。病人肠功能恢复后，可拔出胃管，拔管后当日给少量饮水，每次4-5汤匙，1-2小时1次，第2天进半量流质每次50-80ML，第3日进食全量流质，每次100-150ML,进食后无不适，第4日可进半流质，以稀饭为宜，术后第10-14天可进软食。 出院健康指导
胃癌术后化疗病人应注意饮食，定期门诊随访。检查血象，肝功能等，并注意预防感染。 效果评价
通过与病人术前术后的交流使病人从绝望的痛苦中摆脱出来，重返社会，健康的生活。
第19篇：胃癌个案护理
胃癌个案护理
胃癌是最常见的胃部恶性肿瘤，占消化系统癌肿的第一位，死亡率位居恶性肿瘤之首，我国以西北地区发病率最高，其次为华北及华东，中南、西南地区最低。可发生于任何年龄， 以中老年为多见。胃癌的发病部位，以胃窦部最多见，其次为胃底贲门、胃体部。可以分为早期胃癌、进展期胃癌、晚期胃癌。 1.病人资料 1.1 一般情况
患者xxx，女， 72岁, 于2015年10月无明显诱因开始出现纳差，反酸、胸骨后烧心感，饱餐后、平躺后加重，坐起或站立时可稍有缓解；伴腹胀、呃逆，无腹痛、腹泻，无恶心、呕吐，无胸闷、气促，无便血等不适。患者起病以来，精神、睡眠一般，大便5-7天/次，均为黄色成型便，量少，小便为淡黄色，量约1000-1500ml/天，体重近1年减轻12.5kg。于2016-12-07入院。入院诊断：
1、胃弥漫性病变：胃淋 巴瘤？胃癌多发转移？
2、盆腹腔积液（大量）
3、双肾积水
4、胆囊多发结石 1.2既往史
平素身体健康状况一般，自诉有高血压病史，最高血压185/85mmHg，规律药物治疗，1年前停用降压药后血压维持正常。 1.3 家族史
否认家族中有类似疾病的发生。 1.4 个人史
否认疫区、疫水接触史，否认特殊化学品及放射性物质接触史。无吸烟饮酒等不良嗜好。 2.专科检查
入院查体：T：36.8 ℃，P：88次/分，R：18次/分，BP：103/79mmHg。神志清楚，营养差，体型消瘦，左锁骨上可触及一黄豆大小淋巴结，质硬，活动度好，与周围组织无粘连，余浅表淋巴结未触及肿大。腹部隆突，未见胃肠型及蠕动波。腹壁未见静脉曲张，脐部正常。腹软，中上腹可触及大小约4*3cm条状包块，表面不规则，质硬，全腹未及压痛，无反跳痛，无肌紧张。肝脾触诊不满意。移动性浊音阳性，肠鸣音正常，未闻及腹部血管杂音。 3.辅助检查 3.1院外检查
2016-3-25xxxx医院：胃镜示：
1、胃体变形狭窄皱襞僵硬查因：Ca待排；
2、慢性浅表性胃炎；
3、贫血胃粘膜像；病理示胃体黏膜组织呈慢性炎，固有层散在胞浆红染的细胞，免疫组化提示大部分为平滑肌细胞，仅局灶少量细胞高度疑为低分化腺癌.2016-10-19xxxx医院：胃镜示：皮革胃；病理示：（胃体、胃窦部）可见黏膜固有层有较多淋巴细胞及浆细胞浸润，未见肿瘤性病变；腹水常规为PH 7.0，淡黄色，微浊李凡他试验阳性，有核细胞40 * 106 / L,多个核细胞比例22%，单个核细胞比例78%,腹水CEA 13.34 ug/L,腹水细胞学可见少许淋巴细胞，未见肿瘤细胞。
2016-12-2xxxxx医院：PET-CT示：1.胃体及胃窦处胃壁弥漫性增厚，代谢不均匀增高，考虑为胃癌；2.胃体后方见多发结节状及条片状高代谢病灶，考虑为转移灶；3.盆腹腔内大量积液；胃肠道、肝脏、脾脏、胰腺及双肾明显受压；4.双侧肾盂及双侧输尿管扩张积液，膀胱内未见放射性分布，提示尿潴留；5.右侧筛窦及双侧上颌窦炎症；双侧下鼻甲肥厚；甲状腺双侧叶密度不均；中下段食管扩张；6.双肺尖及右上肺后段少许慢性炎症；胆囊多发结石； 3.2实验室检查
氯89.4mmpl/L。电解质：钠130.0mmol/L ，氯89.4mmol/L ，钾3.8mmol/L；肾功能肌酐88μmol/L ，尿素8.70mmol/L；白蛋白33.8g/L。 3.3病理检查
病理细胞涂片诊断监测：腹水：镜下找到腺癌细胞，结合临床病史考虑胃癌腹水转移。 4.胃癌的病因
4.1.环境和饮食因素
不同国家与地区发病率的明显差别说明与环境因素有关，其中最主要的是饮食因素。摄入过多的食盐、高盐的腌制食品、熏制鱼类、亚硝胺类化合物的食物是诱发胃癌的相关因素等。
4.2.幽门螺杆菌感染
大量研究表明，.幽门螺杆菌是胃癌发病的危险因素。幽门螺杆菌所分泌的毒素能使胃粘膜病变，从而发生癌变。 4.3.遗传因素
某些家庭中胃癌发病率较高。胃癌患者亲属的胃癌发病率高出于正常人四倍。一些资料表明胃癌发生于A血型的人较O血型者为多。
4.4.免疫因素
免疫功能低下的人胃癌发病率较高。 4.5.癌前期变化
所谓癌前期变化是指某些具有较强的恶变倾向的病变，这种病变如不予以处理，有可能发展为胃癌。癌前期变化包括癌前期状态与癌前期病变.5.胃癌的病理生理
胃癌的发生很少直接从正常胃粘膜上皮产生，而多数是在胃粘膜上皮已发生异常改变或疾病的基础上产生。这中间有一演变过程，即由正常胃粘膜转变成胃粘膜上皮异常改变或疾病，部分再转变成胃癌。
5.1胃癌的发生部位，可发生于胃的任何部位，半数以上发生于胃窦部、胃小弯及前后壁，其次在贲门部，胃体区相对较少。 5.2具体形态分型 ：早期胃癌、中晚期胃癌。
5.3.组织分型：腺癌、粘液癌、腺鳞癌、鳞状细胞癌、类癌等。
5.4.转移途径直：接播散、淋巴结转移（占胃癌转移的70%）、血行转移。6.胃癌的临床表现
6.1 症状：反复上腹部隐痛不适 6.2 体征：早期无体征。
晚期有：①腹部肿块，多位于上腹部，质坚硬（有时可酷似肝之左叶，而易误认为肝癌或肝硬化）。②转移表现：左锁骨上可摸到质硬的淋巴结；癌性腹水；癌肿转移至肝、肺、卵巢等出现相应的症状和体征。③有些胃癌患者，常有伴癌综合症，如反复发作性血栓性静脉炎、黑皮病、皮肤皱褶有色素沉着，皮肌炎等。但有些则是癌前先有伴癌综合症，应提高警惕和提高自查能力。 6.3 并发症：
1）消化道出血：头晕、心悸、解柏油样大便、呕吐咖啡色物。 2）幽门梗阻：呕吐，上腹部见扩张之胃型、闻及震水声。 3）癌肿穿孔：可出现腹肌板样僵硬、腹部压痛等腹膜刺激症。 4）胃肠瘘管：排出不消化食物。 7．护理诊断：
1）营养失调：与胃功能降低，肿瘤有关； 2）腹胀：与胃揉动减慢、肿瘤转移有关；
3）活动无耐力：与营养缺乏、年老及机体消耗有关； 4）有皮肤粘膜受损的危险：与营养缺乏、长期卧床有关； 5）焦虑和恐惧：与知识缺乏有关； 6）有受伤的危险：与年老、消瘦有关；
7）便秘：与进食少和长期卧床肠蠕动减慢有关； 8）有感染的危险：与留置腹腔引流管有关； 9）舒适的改变：与长期束腰带有关。 8． 护理措施：
8.1营养失调：与胃功能降低，肿瘤有关 1告知病人其营养状况，向患者讲解饮食对疾病恢复的重要作用，建议少食多○餐，鼓励进食。
2饮食适合患者口味，注意食物温度适宜、高热量高蛋白高维生素易消化饮食，○禁食霉变、腌制食品；
3为病人提供洁净、清新的进餐环境，及时清理呕吐物。 ○4遵医嘱给予肠外营养 ，如脂肪乳、氨基酸及电解质补液等。患者为老年病人，○静脉治疗时，低速宜慢，一般不宜超过每分钟40滴，心衰患者不宜超过每分钟30滴。氨基酸每分钟25滴，静脉补钾每分钟30-40滴。
5定期称体重、查血象，掌握数据的变化情况。准确掌握测体重的方法：定期○在同一时间段，早餐前，排空小便，每次测量的时候穿同样的衣服。
8.2腹胀：与胃揉动减慢、腹腔大量积液有关
8.2.1饮食宜少量多餐、易消化，细嚼慢咽，避免食易胀气的食物，如豆类、地瓜、马铃薯等
8.2.2鼓励病人多活动，特别是饭后应协助病人活动，促进肠道揉动，以缓解症状。
8.2.3遵医嘱给予胃肠动力药、胃肠减压术、灌肠及腹腔穿刺术配合等治疗。
8.3活动无耐力：与营养缺乏、年老及机体消耗有关
8.3.1加强营养，高热量，高蛋白饮食，必要时给予肠外营养支持。8.3.2注意休息，保持病室安静、舒适、保证睡眠和休息。 8.3.3观察生命体征，有无胸闷、气促等不适。
8.4有皮肤粘膜受损的危险：与营养缺乏、长期卧床有关 8.4.1.向患者强调保护皮肤的重要性，提高病人自护皮肤的意识 8.4.2.增加饮食营养，增加皮肤弹性。 8.4.3.勤翻身，勤检查并按摩受压皮肤。 8.4.4.及时更换床单，保持床铺整洁。
8.4.5 给病人提供自护皮肤的方法：用湿润、柔软手帕，轻擦全身，并适当使用润肤剂如喜疗妥，每日2次。
8.5焦虑和恐惧：与知识缺乏有关
8.5.1对消极失望的病人要分析原因，做好心理上的安慰，做好调养精神与生活的指导，综合治疗癌症的重要意义，以意志与情绪对治愈疾病的能动作用，排除不利于治疗的有关心理、社会因素。
8.5.2要及时把握病人的心理活动，抓住时机对病人进行心理疏导，尽量消除病人的悲观情绪。向病人或家属介绍疾病的特点、化疗药物的作用和副作用。同时还以治愈的病例为典型，激发病人以乐观自信的心理正确对待中解脱出来，在精神上得到鼓励，在治疗上看到希望。
8.5.3要动员病人周围的人关心体贴病人，亲人情感的微妙变化，会影响病人的情绪，如果亲人对他关心体贴，病人的悲观情绪就会减轻甚至消失，反之，病人悲观心理会加重，因此，做好病人亲属的动员工作是扭转病人悲观心理的关键步聚。
8.5.4.在医院，要建立良好的护患关系，重视语言交流。护士的态度要和蔼，举止文雅；对病人要在治病和精神上给予支持，要耐心，细心，要有爱心，护士要经常接近病人，明确回答病人提出的问题，切不可说出消极的语言而加重病人的心理负担，用自己娴熟的技术取得病人的依赖，争取病人的配合。
8.6有受伤的危险：与年老、消瘦有关
老年患者骨质疏松，容易发生跌倒，再加强营养的同时，应注意防跌倒，24小时留陪人。保证环境、设施安全，地面宜保持干洁，地面有潮湿时，不宜下床。走廊、厕所、座椅等应安装安全扶手、扶栏。卧床时上床栏
8.7便秘：与进食少和长期卧床肠蠕动减慢有关
（1）保证饮食中纤维素的含量和充足的水分摄入。 （2）进行适当的运动。 （3）培养定时排便的习惯。
（4）进行适当的腹部按摩，顺结肠走行方向作环行按摩，刺激肠蠕动，帮助排便。 （5）指导或协助病人正确使用简易通便法，如使用开塞露、甘油栓等，必要时予以灌肠。 （6）缺钾可使肠蠕动减慢，应注意电解质的补充。 8.8有感染的危险：与留置腹腔引流管有关
注意监测体温，避免用力咳嗽、打喷嚏等，每班检查腹腔引流管的刻度、固定及敷料情况，穿刺口有无渗血渗液等。严格按无菌要求换药，避免感染。缩短留置时间。必要时给予抗生素治疗。
8.9舒适的改变：与长期束腰带有关
定时检查腰带的松紧度，以一指能伸进为宜。定时解开腰带，束两小时，放松15-30分钟。每次检查周围皮肤有无受损，必要时可涂抹喜辽妥。进食时，可适当解松腰带，促进舒适。注意询问患者的主诉，有无胸闷、心悸、呼吸困难等不适，如有，及时解开腰带。
第20篇：宫颈癌个案护理
个案护理报告
姓名：赵志琳科室：日间病房
一例宫颈癌患者辅助化疗前的心理护理
赵志琳
【摘要】 总结 1 例宫颈癌患者辅助化疗前的心理护理。根据患者心理状态及时给于针对性的心理护理，能提高患者的治疗效果，减轻患者因化疗引起的并发症并改善患者的不良心理状态，使其以正确的心态面对疾病。
【关键词】宫颈肿瘤 /药物疗法 化学疗法 心理护理
宫颈癌是女性最常见的恶性肿瘤，仅次于乳腺癌，居我国妇女恶性肿瘤的第二位[1]。焦虑与抑郁等不良情绪是宫颈癌患者常见的负性情绪，会对患者生命质量及健康造成损害，并严重影响患者治疗的有效性[2]。通过加强对宫颈癌患者焦虑与抑郁状况，进行有效的心理护理干预，增强了宫颈 癌患者对化疗的自信心及化疗反应的耐受力，疗效显著[3]。 1.临床资料
陈xx, 女， 38岁 ， 以阴道不规则流血 3个月 发现宫颈异常 20 天入院。妇科检查：宫颈肿大呈大菜花状， 约8cm,局部易出血 ,病 灶已侵蚀阴道后穹窿 ,宫颈活检示 :鳞癌 II级 .由于尚无手术指 征,医生决定先采用辅助化疗 PVB方案 , 患者身高161cm,体重 57kg，体表面积约 1.55cm, 可用奥沙利铂150mg 1d平阳霉素 8mg 共4d,长春瑞滨40ug1d,为1个疗程.2.心理问题 [4] 2.1恐惧心理 患者文化层次较低 ，知识缺乏，内心对化疗效果有 疑虑 ，认为化疗是否能将癌灶缩小 ，并恐惧化疗药物给自己带来的 毒副作用如骨髓抑制、栓塞性静脉炎、消化道副反应以及对心、肝、肾等重要器官的毒性作用 。
2.2悲观失望的情绪反应 患者认为癌症是绝症，甚至认为,癌症是判 死刑而缓期执行的人 ，真可谓谈癌色变 ， 再加上不富裕的家庭， 无 疑是雪上加霜 ，死亡安排多于生还打算，心情不安 ，迟疑寡断 。 2.3悲观心理的 “社会偶联”，患者的亲戚朋友、邻里得知她患了 癌症、都不由自主地产生同情心并抱着“永别”的心情去探视她， 患者认为自己疾病严重 ， 悲观反应更甚 ， 形成病理心理和病理生 理之间的恶性循环 ， 严重影响疗效。
2.4抗药心理 患者自己难以适应化疗药物引起的痛苦 ，以及化疗 药物价格昂贵 ，家庭负担过重 ，导致患者意志消沉， 这种心理状 态对药物的疗效是极为不利的。 3.心理护理措施 [5] 3.1注意观察患者的心理变化及情绪反应 我们用同情态度真诚地劝 导患者，端正其对疾病的态度 ，首先要现实地接受疾病 ， 使患者 保持 “既来之 ， 则安之”的心态 。同时认识到癌症绝非“绝症 ” 随着科学进展越来越可治 ， 只要和医护人员密切配合 ，预后是较 好的 ，同时还将好转的病例作为典型， 介绍同病种的患者与之相识 ， 现身说法 ，让患者放下思想包袱 ， 树立战胜病魔的信心， 在精神 上得到鼓励 !，在治疗上看到希望 。
3.2了解并满足患者的心理需要 ，及时解除患者的疑问及摆脱困惑 ，我们向患者介绍了疾病特点、检查治疗过程、化疗药物的作用和 副作用以及如何配合治疗 ，解释化疗可以杀伤或杀死肿瘤细胞 ，可 帮助其提高生活质量 ，延长生存期 ， 并为后续手术打下基础 ，对 于化疗毒副反应， 医护人员也会作及时有效地预防及处理 ， 争取 将伤害降低到最低限度。 这些解释往往可以消除患者的顾虑和不必 要的心理负担， 同时可取得患者对医护人员的信任 。
3.3重视语言交流 护士和蔼的态度， 以及耐心细心的工作,作风并 经常与她交流沟通 ，给她在治病和精神上有了很大的支持 ，在医疗 费用方面 ，，医务人员虽不能直接解决患者的经济问题 ，但通过与 患者交谈 ， 了解患者的家庭背景及经济状况，尽量使用廉价而合理 有效的化疗药物以减轻患者的负担 ，排除不利于治疗的心理社会因 素 ，避免说出消极语言来加重患者的心理负担， 用自己娴熟的技术 ， 取得患者信赖 ，建立良好的护患关系 。
3.4做好家属的动员工作 亲人得了癌症 ，家属同样表现出,焦虑不 安，这种情绪反过来又会影响患者， 两者相互影响 ， 对病情不利 。 为此 ，医护人员一方面积极为患者治疗 ，以减少家属担心，另一方 面也寻求了家属的合作 ， 动员他们关心体贴患者 ，让患者不为家 事烦恼 ，体会到家庭温暖 ，提高其生存欲望 ，全身心投入到与癌 症的抗争之中 ， 勇敢地面对未来生活 。因此 ，做好患者家属的动 员工作也是扭转患者悲观心理的关键步骤。
3.5为患者创造舒适的休养环境 我们做好了患者的饮食调配 ， 遵 循少而精 ，少量多餐的原则 ，并为患者创造一个安静和谐、温馨 舒适的休养环境 ，室内通风良好 ，保持空气新鲜，患者床铺干净、柔软 。以及同病种的患者之间也经常交流治疗感受 ，那么患者在这 样轻松愉快的气氛中接受治疗 ，增强了心理治疗效果 。 4.讨论
由于患者在化疗前处于紧张， 恐惧之中 ，心理问题复杂， 若得不 到及时有效地心理护理 ，就会严重影响患者的身心健康，不利于化 疗的顺利进行和后续手术 ，经过我科护理人员无微不至地关怀， 患 者以平静地心态接受化疗 ， 顺利通过了2个疗程的化疗 ，为后续 手术打下了基础 。
参考文献
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