病例汇报
自选病例：3-12，徐某，住院号201610971
一、基本情况：徐某，29岁，已婚，大专学历，个体，无宗教信仰，家庭支持系统好，性格开朗。孕妇因“停经38+1周，阴道不自主流液1+小时”于6月22日13:40由门诊护士平车急诊送入病房。孕妇孕期规律产检，孕早期因阴道流血行黄体酮保胎治疗，OGTT：6.2-11.7-7.5mmol/L,饮食控制及运动后血糖控制好。外院系统B提示:胎儿外生殖器形态改变（胎儿阴茎末端前下方呈V字形）。2008年因“头盆不称”长寿区人们医院行剖宫产分娩一男婴，体重2900g，现健在，术后切口愈合不良行二次缝合后好转。无食物及药物过敏史，其余无特殊。
二、体格及专科检查情况：
T37.1℃ 脉搏:82次/分 呼吸:20次/分 血压:120/80mmHg .其余一般体格检查均无异常。专科情况：宫高34cm，腹围92cm，胎先露头，胎方位LO，胎心140次/分。骨盆外测量：23-25-19-8.5cm。宫口未开，宫颈容受50%，先露S-3，宫颈位置中，宫颈评分0-1-0-2-1分。未扪及宫缩，估计胎儿体重3100g。
三、辅助检查：
6月13日我院B超提示：单胎头位，双顶径：9.0cm，腹围32.6cm，股骨长6.9cm，羊水指数15.3cm，胎盘位于后壁，下缘距宫颈内口＞4cm，颈部见一周脐血流信号，实验室检查无明显异常。
四、入院诊断：
1、胎膜早破
2、妊娠合并子宫疤痕
3、妊娠38+1周孕2产1LO
4、妊娠期糖尿病 出院诊断：
1、胎膜早破
2、妊娠合并子宫瘢痕
3、妊娠38+1周孕2产2LOT剖宫产
4、妊娠期糖尿病
5、脐带绕颈
6、轻度贫血
五、诊疗计划
实施产科护理常规，监测孕妇生命体征，监测胎心胎动及宫缩情况，监测孕妇腹痛及羊水性质，重视孕妇主诉，监测血糖，完善各项检查，必要时适时终止妊娠。
六、护理计划
1、术前：
（1）入院宣教：科室人员及环境介绍、优质护理服务及母乳喂养知识讲解、孕妇及家属财产及人身安全注意事项等。 （2）母婴安全：
①病情观察：监测孕妇生命体征（尤其体温监测）、羊水性状、胎心、子宫收缩及血糖情况的监测。关注孕妇的主诉，有无腹痛及腹痛性质。 ②嘱卧床休息，防止脐带脱垂，观察孕妇卧床排便及排尿形态改变否，必要时给予干预。
③防止感染：嘱保持会阴的清洁，协助按需更换护理垫及卫生棉条，行会阴擦洗（Bid）。做好基础护理，保持床单元的清洁与干燥。遵医嘱完善抗生素皮试，必要时遵医嘱予抗炎治疗。
④遵医嘱监测血糖，做好妊娠期糖尿病相关饮食宣教。
⑤遵医嘱完善实验室及辅助检查，完善术前准备。配合医生必要时及时终止妊娠。
⑥心理护理：讲解疾病相关知识，做好心理护理，缓解孕妇及家属的紧张情绪。
2、术后： 产妇：
①防止产后出血：术后遵医嘱行一级护理，密切监测产妇的生命体征、神志、尿量，子宫复旧及阴道流血情况。遵医嘱予缩宫素、卡贝缩宫素、欣母沛、卡孕栓等药，抗炎及补液治疗，正确执行医嘱。
②预防感染：术后正确使用抗生素，做好尿管护理，晨晚间护理，加强基础护理，保持会阴清洁干燥（会阴冲洗Bid、及时更换护理垫）。 ③腹部伤口愈合情况观察：询问产妇主诉，观察腹部伤口疼痛情况、有无渗血及渗液，遵医嘱予黄柏液湿敷。保持伤口辅料的清洁及干燥，必要时通知医生换药。
③血糖监测：遵医嘱监测产妇血糖，做好术后饮食宣教。
④分阶段行术后活动宣教（床上翻身活动-下床活动），做好术后下床活动防跌倒及坠床相关注意事项。同时遵医嘱予气压治疗，加强双下肢按摩及活动，降低发生静脉血栓及肠粘连及肠梗阻的发生风险 ⑤疼痛管理：协助去舒适体位，指导镇痛泵使用方法。
⑥做好心理护理：讲解疾病的相关注意事项，取得家属配合，缓解产妇紧张情绪。
⑦健康宣教：行疾病及预后相关知识讲解，做好出院指导。 婴儿：
①母婴同室，落实母乳喂养的相关规定（母婴皮肤接触及母乳喂养），指导产妇加强母乳喂养，遵医嘱监测婴儿血糖，以防婴儿低血糖的发生 ②嘱置婴儿于侧卧位，讲解发生呛咳时注意事项。 ③观察婴儿大小便及体重情况，监测婴儿黄疸。 ④做好婴儿的皮肤护理。
七、主要诊疗经过
孕妇因“停经38+1周，阴道不自主流液1+小时”于6月22日13:40由门诊护士平车急诊送入病房。入病房后，遵医嘱积极完善抽血、胎监、B超级床旁心电图等各项检查。遵医嘱予完善术前准备。
孕妇于6月22日16:10-17:00在腰硬联合麻醉下行剖宫产术，术中娩出一活男婴，体重2930g，评分10-10-10分，术中出血200ml。术后遵医嘱予一级护理，持续心电监护，监测血糖、口服药物、促进宫缩、静脉抗炎及补液治疗等。产妇术后2小时出血650ml。积极给予欣母沛及卡贝缩宫素等对症处理。术后第二天，产妇肛门已排气，拔出导尿管，自解小便通畅，继续予抗炎、补液、促宫缩等对症处理。术后第三天，产妇及婴儿一般状况好，母婴出院。
八、关于此病例提出以下的观点：
1、孕妇孕期规律产检，沟通及表达能力良好，首诊资料来源较可靠真实。
2、孕妇入院流程清晰流畅，入院检查及时，入院诊断明确。
3、初步的诊疗计划及护理计划符合医疗常规。
4、住院期间护理人员执行医嘱正确，诊疗配合好。
5、与家属沟通了解到，住院期间责任护士及主管医生，实施各项诊疗及护理操作前，严格做到了知情同意。
6、各项操作实施过程中，设备处于功能状态。
7、病房落实优质护理，住院期间的治疗及护理措施效果好，高危产妇未发生明显感染及伤口愈合不良。产妇及家属对医护人员工作满意。
8、责任护士对产妇剖宫产伤口愈合不良风险评估欠佳，护理记录中描述不够明确。
9、术后返回病房2小时内责任护士对产后出血高风险评估欠佳，巡视病房病情观察存在欠缺，交接班时发现产妇产后出血。
10、交接班时病情交接清楚，产后出血时护士配合医生积极抢救，分工明确，效果好。
11、婴儿记录，病房母乳喂养落实好。
12、出院诊断正确、全面，责任护士一对一床旁宣教，产妇反馈出院指导效果好。护理记录基本全面。产妇住院3天母婴共同出院，护理措施取得了很好的效果。
九、需提出的问题：
1、责任护士需提高对高危孕产妇的识别能力，护理过程中针对性、个性化评估孕产妇潜在风险，提高护理质量。
2、护理记录中，病情观察要提高针对性与特异性，突出病情观察重点，不可千篇1律。
3、交接班时间，接待手术及危重病人，病情观察需到位。
4、交接班时间接诊手术及生产患者，治疗及护理措施需严格执行或做好与下一班的交接。
十、总结成功经验：
1、合理制定并实施了正确的诊疗及护理计划。
2、产科危急重症（如产后出血）的应急预案，护士掌握较好，抢救过程分工明确，效果好。
3、落实了责任制整体护理，实施优质护理服务，护理及诊疗措施取得了较好的效果。
4、落实了母乳喂养措施，取得了产妇及家属的好评。
5、科室按护士能级分配护理岗位。
