夜自习申请书
本人自愿申请参加班级组织的夜自习，并遵守各项规定。恳请老师批准。
申请人：__________ 日期：__________ 家长承诺：_______________________________________________________ _________________________________________________________________ （承诺的内容如“亲自接送子女参加夜自习并确保路上安全等”。）
家长签名：_________
日期：__________
班主任意见：__________
日期：__________ ------------------------- 附：
关于夜自习纪律的要求
（可撕下自行保管阅读并参照执行）
1.夜自习是班级无偿提供给学生的课后自习近平台，学生在课堂上应自觉独立复习并完成作业，班级安排老师下班监督指导，双方遵循自愿的原则，即：学生因路途远及其他原因可以申请不参加，班级也有权拒绝不遵守晚自习课堂纪律的同学到校参加夜自习。
2.应按时到教室。夜自习放学后，应及时回家，注意途中的交通安全，不在途中逗留，不上网吧、KTV等娱乐场所，不参加不良社会活动。
3.因故无法参加夜自习，应严格按程序请假,即:首先本人填写夜自习请假单,再由家长签名并电话通知班主任,最后由班主任签名批准。如遇特殊情况无法事先请假,应由家长亲自通过电话向班主任请假并发送请假短信,事后应补交请假单。
4.夜自习课堂上,自觉复习、完成作业，不抄袭他人作业，不做任何与学习无关的事情。对于学习状态不佳且长期未改进者，班主任视情况将取消该生夜自习资格。
5.坚决服从值班老师和值日班长的监督与管理。夜自习课堂上，不随意讲话、玩耍、做小动作，不随意离开或更换座位,不随意上厕所,不擅自离开教室，不吃零食。
6.以自习为主,不进行任何形式的讨论,有问题可课下再向同学或老师请教。任何形式的讨论均视为“课上讲话”。
7.夜自习课堂上不得使用任何通讯工具与电子游戏娱乐产品，一经发现将暂时没收相关物品。8.夜自习课间应注意休息放松，及时上厕所，不在教室内喧哗打闹。
9.值日班长应客观记录夜自习期间的课堂表现情况，不得徇私、不得玩忽职守。 10.如多次违反以上要求，经班主任研究决定后，将取消该生的夜自习资格。
11.愿意遵守以上条款，并提出书面申请，经家长、学生和班主任三方在申请书上签字的同学方有权参加夜自习。签字后将视为三方均了解并同意遵守以上要求，如不同意以上协议则不得参加夜自习。
