护理不良事件报告管理制度（护理核心制度） (1)护理不良事件定义
护理不良事件是指护理活动而非疾病本身造成的损害，包括治疗护理的失误，及其相关的设施、设备引起的损害等，如坠床、跌倒、烫伤、冻伤、意外脱管、意外拔管、院内发生压疮、病人走失等。 （2）不良事件分级 Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。 Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。 Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，但未形成事实。
(3)处置
①发生护理不良事件后，首先要积极采取补救措施，最大限度地降低对患者的损害。
②发生重度或极重度不良事件的各种有关记录、检验报告及造成患者损害的药品、器具均要妥善保管，不得擅自涂改、销毁、藏匿、转移、调换，相关标本须保留，以备鉴定。违反规定者要追究相关责任。
③凡实习、进修人员发生或安排护理员、卫生员、陪护进行其职责范围以外的工作而发生的护理不良事件，均由带教者及安排者承担责任。 ④科室根据不良事件性质及时组织分析讨论，对事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节应做认真分析，查找根本原因，及时提出处理意见及改进措施，并且跟踪改进措施落实情况，定时对病区的护理安全工作进行讨论，对工作中的薄弱环节制定相应的防范措施。 (4)上报程序
①一般不良事件（Ⅲ、Ⅳ级事件）：当事人及时报告护士长，采取有效措施将损害减至最低程度，24-48小时内填报《护理不良事件报告单》上报科护士长、护理部。
②严重不良事件（Ⅰ、Ⅱ级事件）：当事人立即报告护士长、科主任或总值班人员，及时采取措施，将损害降至最低程度，必要时组织进行全院多科室的抢救、会诊等工作。护士长应先电话报告科护士长、护理部，24小时内书面补报。护理部于抢救或紧急处理结束后立即组织人员进行调查核实。
(5)结果分析
护理部每月组织护理质量与安全管理委员会成员对上报的护理不良事件进行分析讨论。通过讨论，制定整改措施，并组织全院护理人员认真学习，举一反三，消除护理安全隐患，杜绝此类事件再次发生。 (6)处罚及奖励
护理部营造开放、公平、非惩罚的护理安全文化氛围，鼓励责任人及科室主动报告护理安全不良事件。对主动报告的科室及个人视情况不予处罚或从轻处罚；对主动发现和及时报告重要不良事件和隐患，避免严重不良事件后果发生的科室和个人给予奖励和保护；对发生护理不良事件后不按规定报告、有意隐瞒的科室与个人，事后经主管部门或他人发现，按情节轻重及医院有关规定从重处罚。
