富蕴县人民医院
FY---HL---2012---03
导管脱落风险评估单的书写要点
1.风险评估是指护士根据患者病情评估患者发生导管滑脱的危险因素，做好健康教育，提高患者的自我防范意识。 2.患者风险评估首次应有护士在入院或转入24小时内完成，特殊患者如抢救、急产、急诊手术等患者可交下一班进行评估。
3.患者风险评估填写首先按项次评分，评估后应在所选意外事件项目的“口”内写1，发生病情变化，随时评估，按评估的次数写对应的阿拉伯数字。
4.总分＜5分为轻度危险，采取一般预防措施。
5. 总分5-8分为中度危险及总分≧9分为重度危险，需在风险登记本中记录，采取高危预防措施，应立即启动导管脱落的应急预案及处理程序，每周由护士再次评估。
6.一旦导管脱落时需在特殊情况记录再次置管名称、穿刺时间、姓名及评估，每周由护士再次评估，直至高危因素解除、出院、转科、死亡；上报护士长及护理部，立即采取补救措施，事后认真分析总结，提出防范整治措施。
7.导管脱落风险评估单保管与病历中。 详见附表：
附表：
1.住院患者常见置管种类
气管插管、气管切开呼吸机套管、胸腔引流管、腹腔引流管、脑室引流管、中心静脉导管、透析管路、PICC管、胃管、尿管、吸氧管、输液管、静脉留置针、造瘘管等。 2.住院患者脱管的高危因素评估
1、评估患者管路：缝合及胶布固定有无松动、管子粗细长短是否按要求实施。
2、评估是否正在翻身、搬运等。
3、评估是否正在更换引流袋或局部换药操作。
4、评估患者精神、神志有无异常、情绪不稳躁动。
5、评估患者病情有无呼吸频率改变、剧烈咳嗽或呃逆等症状。
2.住院患者脱管危险因素
轻度危险预防措施：主要做好健康教育
1、总分＜5分为轻度危险，采取一般预防措施，各类导管标识清楚（除吸氧管、输液管外），须注明置管名称、穿刺时间、姓名。
2、每天早晨固定更换胶布，并做好固定部位的皮肤护理，使皮肤清洁、易于固定。
3、护士应树立管路安全的观念，掌握管路固定的有效方法，护理常规、观察要点、及进行操作时避免管路异常滑脱的措施。
4、标志分明 各种管道应标志分清，分别记录，不可混淆。
5、指导患者正确带管活动，以免不慎管路滑脱。
6、向病人解释呼叫器的使用，保持呼叫器的完好，护士随叫随到。
中度危险预防措施：
1、总分5-8分为中度危险，密切观察病情，加强巡视，牢固固定各种导管，各部分连接紧密。对管路异常滑脱的患者进行正确的评估，能够采取紧急的处理措施。
2、对于意识清楚的患者置管前向其解释操作的目的、作用、所带来的不适及自行拔管的危害性。告知其拔管时机，消除紧张恐惧心理，取得患者的配合。
3、对于无法言语的患者，正确灵活的运用非语言沟通，建立文字、图标、手势等沟通形式。
4、做好健康宣教，昏迷躁动、神志不清病人、幼儿或不配合者防止自行拔出导管，必要时使用约束带固定。要详细向家属及患者解释约束的目的，以取得理解和配合。
5、进行导管护理、更换引流装置或局部换药时时；翻身或搬动患者前；妥善固定好各导管动作应轻稳，以防导管脱出。
6、除其患者恐惧心理,并积极配合治疗，各科根据实际情况备好急救用物，如有导管脱落情况发生，及时告知医生迅速处理，防止并发症发生。
重度危险预防措施：
1、总分≧9分为重度危险，需在住院患者风险登记本中记录，采取高危预防措施，应立即启动导管脱落得应急预案及处理程序。
2、加强交班及巡视，病情变化随时进行评估，对存在管路滑脱危险因素的患者，根据情况安排家属陪伴及签字。
3、固定牢靠，维持其良好的固定，妥善安全放置。病人翻身、排便、下床时；病人搬移、因卧位改变；应注意保护各管道，防止滑脱、折断或受污染。
4、脱落时需在特殊情况记录再次置管名称、穿刺时间、姓名及评估，每周由护士再次评估，直至高危因素解除、出院、转科、死亡。
5、当发生患者管路滑脱时，医务人员要本着患者安全第一的原则，迅速采取补救措施，避免或减轻对患者身体健康的损害或将损害降至最低。
6、一旦发生导管脱落，护士把脱管经过、病情变化及处理过程，在特殊情况中记录，做好交接班。及时填写患者护理意外事件自报单，上报科护士长及护理部，立即采取补救措施，事后认真分析总结，提出防范整治措施。
附2:预防坠床措施 轻度危险预防措施：
（1）入院及时完成入院宣教告知要点。
（2）提供足够的照明措施，病区预防十跌倒措施上墙病。 （3）病区环境、卫生间地面无积水、有小心跌倒/滑道标识。 （4）病区环境有潜在危险的障碍物要移开，保证道路畅通。 （5）向病人解释呼叫器的使用，保持呼叫器的完好，护士随叫随到。
中度危险预防措施：
在轻度预防措施的基础上，需完善以下措施： （1）尽量将患者安置在再距离护士站较近的病房。 （2）按医嘱留家属陪护。
（3）落实病人请假外出制度，并做好解释。
（4）落实相关的护理记录（对患者进行健康教育并告知）。 （5）使用床栏给予保护（无床栏，让患者的床尽量一面靠墙）睡觉时请将床栏拉起，离床活动时应有人陪护。
（6）家属或其他人陪同入厕（告知患者及家属现科室卫生间地面较滑，无防滑地板、无防滑措施、为了患者安全请陪同入厕） 重度危险预防措施：
（1）评估护士对高危人群及时报告护士，指导责任护士加强病人管理，定期巡视病人（了解加强患者的夜间巡视制度）防范措施落实情况。
（2）使用相关的警示牌（在患者床头挂“小心跌倒”标记，并告知患者及家属、提示患者有跌倒的危险性）。 （3）加强交接班制度，病情变化随时进行评估。
（4）高风险患者做好健康教育、向家属及患者交代跌倒/坠床注意事项并落实相关的护理记录（对患者进行健康教育、告知并记录，患者及家属签名）。
（5）必要时使用合适的身体约束、使跌倒/坠床的危险降至最小。 （6）家属或其他人陪同入厕（告知患者及家属现科室卫生间地面较滑，无防滑地板、无防滑措施、为了患者安全请陪同入厕，并告知患者入厕时请穿防滑鞋）。
（7）外出检查时需用轮椅并全程陪同，对年龄偏大、活动能力较差，应使用平车或带轮病床推去。 （8）告知病人及家属有关注意事项；
1.行动不便，无法自我照顾，不能独立下床的病人请家属左右陪护，协助活动。
2.下床时，请慢慢起身，特别是你服用有些特殊药物时，如降压药、安定药等。
3.当您需要协助时，请按呼叫铃，护士会来到您身边。
4.保持地面干燥，如地面弄湿，及时按叫呼铃，请相关人员处理。 5.将您的物品收纳于柜中，保持走到畅通。
6.卧床时请拉起床栏，特别是病人躁动不安，意识不清时。 7.请穿上合适尺码的衣裤，以免绊倒。 8.将您的物品放在您容易取到的地方。 9.病房保持灯光明亮，使您行动更方便。 10.上厕所如您需要请呼叫护士。
