未成年人保护调查问卷
亲爱的孩子[j1]你好：
欢迎参加此次有关未成年人保护方面的调查活动，请你将自己的实际情况、想法、做法与题目中显示的情况相对照[j2]然后选择一个与自己实际最接近的答案。认真回答将会使你更加了解自己的家庭、学习、人际交往、心理等方面的情况，[j3]有利于你今后[j4]的成长，也为我们对未成年人提供有力保护提供参考。[j5]你的回答不会记入任何档案，我们会按照国家有关规定对你回答的所有内容进行保密，感谢你的支持与合作！
七彩昀社会工作事务所 朝阳区民政局 填写说明：
1.本问卷分单项选择题和多项选择题，注明为多项选择题的请进行多选，没有注明的，请严格按照单项选择题进行作答。
2.没有特殊要求，请将你认为的最佳选项填写在题目序号前面。
3.你的回答是保密的，家长和其他人员不会知道你的答案。
第一部分
基本信息 [j6]
一、个人情况
姓
名
性别
出生年月
现就读班级
家庭住址
联系电话
[j7]
二、监护人情况
A1.你现在和谁一起生活？（选择1直接回答第A2题；选择5请直接回答第二部分；回答
2、
3、
4、6请继续回答第A1(2)题）[j8] 1．父母
2.父亲
3.母亲
4.爷爷奶奶或姥姥姥爷
5.独立生活
6.其他
A1(2).你没有和父母双方一同生活的原因是
1.父母一方或双方外出打工
2.父母离异
3.有一方去世（时间：
年） 4.父母都去世 （时间：
年）
5.与父母一方或双方失去联系（时间：
年） A1(3).你觉得父母不在身边对你最大的影响是什么
1.孤单
2.生活没人照顾
3.学习没人指导监督
4.其他
A1(4).你现在的生活跟与父母一同生活相比较
1.比父母在家时好
2.与父母在家时一样
3.比父母在家时差
A2.你的主要监护人从事的职业是（可多选）[j9] 1.工人
2.农民
3.商业服务人员
4.军警
5.干部
6.职员
7.科技人员
8.医务人员
9.教师
10.新闻出版人员
11.无业/下岗
12.进城务工人员
13.个体工商户
14.其他
A3.你的主要监护人的文化程度是（可多选）
1.未上过学
2.小学
3.初中
4.高中/中专
5.大专
6.大学本科及以上学历 A4.你的监护人目前做到了哪些（可多选）？
1.照顾日常生活
2.督促辅导学习
3.负责人身安全 4.进行思想品德教育
5.其他
A5.监护人对你的主要态度是
1.关爱
2.没办法推托
3.冷淡
4.暴力
5.其他
A6.你的家庭总体月收入为：
1.1000元以下
2.1000-3000元
3.3001-8000元
4.8000以上
5.不清楚
第二部分
学习情况[j10] B1.你喜欢上学吗？
1.非常喜欢
2.比较喜欢
3.一般
4.不太喜欢
5.非常不喜欢 B2.你对学习的态度
1.听老师话，十分刻苦
2.听老师话，比较刻苦
3.一般，不爱听老师话
4.不努力，不爱听老师话 [j11]B3.如果别人不督促你，你是否会主动学习？（
） 1.会
2.极少
3.不会 B4.一次考试失利，将对你产生怎样的影响？
1.情绪波动很大
2.和以前一样
3.更加努力
4.认为自己很无能 B5.你能独立完成老师布置的作业吗？
1.[j12]完全可以
2.只能完成某几门
3.每门都只能完成部分作业 B5(1)如果你完不成老师的作业，你会怎么办？
1.抄袭别人的
2.内心很恐慌，向老师解释原因
3.毫不关心 B6.你常为短时间内成绩没有提高而苦恼不已
1.总是
2.有时
3.从不 B7.家里有人辅导你学习吗？
1.有，能全面辅导
2.有，但是只能辅导一部分内容
3.没有人 B8.对自己目前的学习状况：
1.满意
2.比较满意
3.不满意
B9.以下每种情况是否与你的状况相符，如果相符，请打\"√\"如果不相符，请打\"×\"
B9.1.上课老师提问时，你喜欢听同学回答和老师的总结。（
）
B9.2.你的学习成绩比别人差，就会感到难过。（
）
B9.3.你觉得学习真是一件苦差事。（
） B9.4.学习成绩好不好，你不在乎。（
）
B9.5.即使是你特别想看的电视节目，在没做完功课前也不看。（
）
B19.6.你喜欢和别人一起讨论学习中的问题。（
）
B9.7.每天晚上和星期天的学习时间，你都安排得井井有条。（
） B9.8.作业中，遇上难题，你喜欢自己动脑思考去解决。(
) B9.9.偶尔一次考不好，不气馁，总会赶上去的。(
)
第三部分
心理状况[j13]
C1.在过去的12个月里，你曾感到孤独吗？ 1.从不
2.很少
3.有时
4.经常
5.总是
C2.在过去的12个月里，你是否感到心情不愉快？ 1.从不
2.很少
3.有时
4.经常
5.总是
C2(1).在过去的12个月里，如果你感到心情不愉快，常常是因为： 1.学习压力
2.成绩问题
3.朋友关系
4.和父母的关系 5.和老师的关系 6.其他
C3.在过去的12个月里，你是否有失眠的情况？ 1.从不
2.很少
3.有时
4.经常
5.总是
C4.在过去的12个月里，你是否有过自杀的念头？ 1.有,但只是想想
2.有，并做过一些自杀的计划，但没实施
3.曾采取措施试图自杀
C5.在过去12个月里，你是否想到过离家出走（无父母准许情况下，离家24小时或以上）？
1.曾经想过
2.想过，并有过离家出走的计划
3.尝试过离家出走
C6.你觉得身边的人关心你吗?
1.从不关心
2.很少关心
3.偶尔关心
4.很关心
C7.你最感谢的人是谁
1.父母
2.在家照顾自己的人
3.老师
4.同学朋友
5.其他人 C8.你对自己的看法是
1.我很棒，我做的很好
2.我做的很一般
3.我做的比很多人差
4.我做什么都不成功 C9.你对自己的人生抱何种态度？
1.很乐观
2.听天由命
3.过一天是一天
4.奋力争取明天的幸福
很悲观
C10.你对自己最不满意的地方？
学习
2.相貌
3.健康
4.性格
5.朋友不多
6.对自己非常满意 C11.你有知心朋友吗？
1. 很多
2.有，但不多
3.没有
4.无所谓
C12.遇到心理上的烦恼，通常你是如何处理的？（可多选） 1.向好朋友诉说排解
2.向老师诉说
3.向家长诉说
4.读书和学习，自然忘记
5.写信写日记
6.看电影、录像或听音乐 7.上网游戏或聊天
8.专业心理咨询，心理医生热线
9.攻击带来烦恼的人或物
10.压在心底生闷气，不能处理，任凭折磨自己
第四部分
教育安全情况
一、家庭教育
D1.你平均每天看电视时间：
1.1小时以内
2.1到 2小时
3.2小时以上
4.从不看电视
D2.你每天上网的时间：
1.1小时以内
2.1到2小时
3.2小时以上
4.从不上网 D3.监护人监管你的学习情况：
1.要求严格
2.有时过问
3.基本不管 D4.监护人对你迟到、旷课甚至逃学所持态度：
1.坚决反对
2.放任自流
3.包容支持 D4.监护人参加学校家长会情况：
1.积极参加
2.有时参加
3.不参加 D5.监护人主动与老师联系情况：
1.经常联系
2.有时联系
3.基本不联系
D6.学校有没有举办过家庭教育知识培训？
1.有
2.没有
3.不清楚 D7.监护人是否愿意参加家庭教育知识培训？
1.愿意
2.无所谓
3.不愿意
D8.在最近6个月内你是否受到监护人的体罚？（如罚站、殴打等） 1.没有
2.偶尔
3.经常
D8.1如果收到体罚，你会怎么办？
1.忍耐
2.还击
3.群求他人帮助（\"他人\"是
4.其他 ____________（请填写）
D8.2如果受到体罚，你的感觉是什么？
1.习惯了，不在乎
2.想反抗，但是没办法
3.反抗
4.其他 D9.在最近6个月内你是否受到监护人的责骂？
1.没有
2.偶尔
3.经常
D8.1如果收到责骂，你会怎么办？
1.忍耐
2.还击
3.群求他人帮助（\"他人\"是
4.其他 ____________（请填写）
D9.2如果受到责骂，你的感觉是什么？
1.习惯了，不在乎
2.想反抗，但是没办法
3.反抗
4.其他 D8.除学习外，你还有哪些困难和问题希望得到谁帮助解决？ ________________________________________
二、学校教育
D9.老师做家访的情况：
1.随时有
2.至少一学期1次
3.一年或几年1次
4.没有 D10.学校开家长会的情况：
1.每学期1-2次
2.每年1次 3.不清楚 D11.请描述你对于现在学校的感受：
1.非常喜欢
2.说不上来
3.不太喜欢
4.很讨厌 D12.你所在学校主要通过什么手段培养学生心理健康素质：（可选三项） 1.心理健康教育课
2.讲座或报告会 3.学校组织的活动（如班会或主体团会等）
））
4.组织外出实践活动
5.老师个别辅导
6.心理咨询
7.其他
D13.如果你校开展心理健康教育活动，你希望听到哪些课程(最多可选两项) 1.人际交往方面
2.青春期心理方面
3.适应社会方面
4.针对心理困扰的心理咨询与辅导方面
5.其他
D14.在最近6个月内你是否受到老师的体罚？（如罚站、殴打等） 1.没有
2.偶尔
3.经常
D14.1如果收到体罚，你会怎么办？
1.忍耐
2.还击
3.群求他人帮助（\"他人\"是
）
4.其他 ____________（请填写）
D14.2如果受到体罚，你的感觉是什么？
1.习惯了，不在乎
2.想反抗，但是没办法
3.反抗
4.其他 D15.在最近6个月内你是否受到老师的责骂？
1.没有
2.偶尔
3.经常
D15.1如果收到责骂，你会怎么办？
1.忍耐
2.还击
3.群求他人帮助（\"他人\"是
）
4.其他 ____________（请填写）
D15.2如果受到责骂，你的感觉是什么？
1.习惯了，不在乎
2.想反抗，但是没办法
3.反抗
4.其他
三、安全状况(在符合你的情况选项上打√) D16.在过去一个学期里，你受到过以下何种形式的欺辱？
a.被恶意取笑
①从未
②偶尔
③经常
b.被索要财物
①从未
②偶尔
③经常
c.被有意地排斥在集体活动之外或被孤立
①从未
②偶尔
③经常
d.被威胁、恐吓
①从未
②偶尔
③经常
e.被打、踢、推、挤或关在屋里
①从未
②偶尔
③经常
f.有人对我开色情玩笑或做色情动作
①从未
②偶尔
③经常
g.因为我的身体缺陷或长相而被取笑
①从未
②偶尔
③经常 D17.在过去一个学期里， 你上学时感到安全没有保障吗？ 1.从不
2.很少
3.有时
4.经常
5.总是
D18.在过去一个学期里，你有几次与他人（1人或多人）动手打架？ 1.0次
2.1次
3.2-3次 4.4-5次 5.6次或更多
D17.在过去一个12个月里，你是否因为受到来自老师的以下形式的对待，并由此体验到受挫、无助、委屈、沮丧或愤怒等负性情绪：
a.严厉的当众批评
①从未
②偶尔
③经常
b.体罚
①从未
②偶尔
③经常
c.辱骂
①从未
②偶尔
③经常
d.忽视
①从未
②偶尔
③经常
e.其他
D18.在过去一个12个月里，你是否因为受到来自家庭的以下形式的对待，并由此体验到受挫、无助、委屈、沮丧或愤怒等负性情绪：
a.严厉的当众批评
①从未
②偶尔
③经常 b.体罚
①从未
②偶尔
③经常
c.辱骂
①从未
②偶尔
③经常
d.忽视
①从未
②偶尔
③经常
e.其他
四、我的希望和看法（在你赞成的选项前打\"√\"） 1.在生活上我希望：
（ ）A、能得到学校的关怀，父母在身边关怀。
（ ）B、有很多朋友，可以和大家一起分享快乐。
（ ）C、希望可以吃得更好一点，穿的更好一点。
（ ）D、希望自己照顾自己的能力越来越强。
( ）E、希望自己的父母能赚很多钱，然后回家。
( ）F、希望父母在外可以平安，健康。
( ）G、希望获得自由，不被学校束缚。
( ）H、摆脱痛苦的世界。 （ ）F、希望有个温暖的家。 2.在学习上我希望：
( ）A、希望得到更多的指点，辅导。
( ）B、希望得到同学们的关心，和同学们一起学习，玩耍。
( ）C、希望自己的父母能够在身边帮助自己学习。 ( ）D、希望自己学习好，给父母争光。
( ）E、希望得到老师更多的关注，关心。
( ）F、希望有更好的经济环境，有更多的学习资料。
( ）G、不想继续在这里学习，希望和父母一起在城市学习。 ( ）H、不想读书了，想自己去赚钱。 3.在心理上，我对一些事情的看法：
( ）A、我觉得社会不公平，前途一片昏暗，看不到希望。 ( ）B、如果政府努力帮助我们，生活会好起来的。 ( ）C、我要努力学习，将来改变自己的经济现状。
( ）D、社会、别人都很关心我，我将来要回报他们。 ( ）E、社会、别人都不关心我，我也不会去关心他们。
( ）F、我很有同情心，帮助、爱护、保护小动物。
第五部分
生活状况
E1.你认为你的生活环境安全吗？
1.很安全
2.比较安全
3.一般
4.不安全
5.很不安全 E2.你听说过周围对于未成年儿童的伤害事件吗？
1.很多
2.较多
3.一般
4.很少
5.没有 E3.你受到过未成年儿童自我保护的教育吗？
1.很多
2.较多
3.一般
4.很少
5.没有 E4.你对于居住的社区有家的感觉吗？
1.很强烈
2.强烈
3.一般
4.几乎没有
5.没有 E5.你对于居住的环境满意吗？
1.很满意
2.满意
3.一般
4.不满意
5.很不满意 E6.如果让你自己选择你会继续在这里居住吗？ 1.会
2.不一定
3.不会 E7.你见到过流浪乞讨的儿童吗？
1.经常见到
2.偶尔见到
3.没见过
E7.1.如果你见到过，当你见到流浪乞讨的儿童的时候会给钱吗？
1.每次都给
2.偶尔会给
3.从来不给 E8.除了给钱之外，你还提供过其他的帮助吗？
1.有__________________（请举例）
2.没有，但知道其他帮助方式_______________(请举例)
3.没有，也不知道其他帮助方式 E9.你了解《未成年人保护法》中对于儿童的保护规定吗？
1.很了解
2.听说过，但是不是很了解
3.完全不了解
第六部分
调查评估
F1.请你对下列描述打分（1为最低，5为最高）
1社工的访谈内容。
1 2 3
2社工的访谈态度。
1 2 3
3社工的组织的活动。
1 2 3
4问卷的内容。
1 2 3
5社工的整体服务情况。
1 2 3 F2.你还有什么需求或者对于我们社工的服务有什么建议？ 同学
根据自己的实际情况
删除
帮助你和其他同学更好地成长 帮助我们开展工作
第一部分的基本信息作为基本档案，单列一页。
第二部分为安全保护调查，分为身体和心理两个部分。 问卷最多正反面两页纸。 设置成表格 此类标题加粗 加到基本信息上 选取5-6个典型问题
对学习的态度和听老师话？
口语化表述 因为是孩子填写问卷 选取5-6个典型问题
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