[文书16] 信访复查复核案件调解协议书
申请人： （姓名） 性别 出生年月
住所（联系地址）
委托代理人：（姓名） 住所（联系地址） 被复查或复核机关：（名称）
法定代表人：（姓名） 职务： 委托代理人：（姓名） 住所（联系地址）
申请人因不服被复查或复核机关作出的 ，向本机关申请信访复查或复核，本机关依法已予受理。
申请人请求：
。
申请人称： 。
被复查或复核机关意见：
。
本机关按照自愿、合法的原则进行调解，当事人达成如下协议： 。
本调解协议一式 份，当事人各执一份，向信访复查 复核机构提交一份。
申请人：（签字或者盖章）
年 月 日
被复查或复核机关：（盖章）
年 月 日
信访复查复核机构：（盖章） 年 月 日
《信访复查复核案件调解协议书.doc》
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