常见行政案件笔录模版
殴打他人或故意伤害案件
一、违法嫌疑人询问笔录模版
询 问 笔 录
第 次 共 页
询问时间 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 询问地点 询问人姓名及单位 记录员姓名及单位 被询问人 曾用名（别名、绰号） 性别 出生日期 民族（国籍） 文化程度 政治面貌 身份证件名称 号码 工作单位（职业、职务） 户籍所在地址 现住地址及电话 违法犯罪经历 是否具备阅读汉语能力 是否具备听、说汉语能力 是否怀孕或哺乳自己未满一周岁婴儿 是否限制行为能力 是否是人大代表、政协委员 是否患有严重疾病 口头传唤（群众扭送、主动投案）的被询问人 月 日 时 分到达， 月 日 时 分离开，本人签名确认：
问：我们是XXX公安局的民警（出示证件），现依法对你进行询问。你应当如实回答我们的询问并协助调查，不得伪造、隐匿、毁灭证据，否则将承担法律责任。你有权对有关情况作陈述和申辩，有权就被询问事项自行提供书面材料，有权拒绝回答与案件无关的问题，有权提出对办案公安机关负责人、办案人员、鉴定人、翻译人的回避申请，有权
1 核对询问笔录，对笔录记载有误或者遗漏之处提出更正或者补充意见。如果你回答的内容涉及国家秘密、商业秘密或者个人隐私，公安机关将予以保密。以上内容你是否已听清楚？
答：
问：你是否申请我们办案民警的回避？
答：
问：因你涉嫌殴打他人（或者：故意伤害），依据《治安管理处罚法》第八十二条第一款规定，对你传唤（或者：口头传唤）询问，你是否听清楚？
答：
问：因你涉嫌殴打他人（故意伤害）的违反治安管理行为的，被群众扭送至公安机关，你必须如实回答我们的提问，你是否听清楚？（选择）
答：
问：你今天主动到公安机关来说明情况，应当如实陈述，否则不能按法定的投案自首情节认定，你是否听清楚？（选择）
答：
问：因你涉嫌殴打他人（故意伤害）的违反治安管理行为，今天我们到你家（单位）来，依法向你询问有关情况，你必须如实回答，你是否听清楚？（选择）
答：
2 问：根据《治安管理处罚法》第八十三条第二款的规定，公安机关应当及时将传唤的原因和处所通知你的家属，请你提供家属的联系方式？
答：
问：因你被群众扭送到公安机关（主动到公安机关投案），公安机关需要将你到案的原因和住所及时通知你的家属，请你提供家属的联系方式？（选择）
答：
问：因你是未满16周岁的未成年人，依法应当通知你的父母或其他监护人到场，故请你提供你的父母或其他监护人的联系方式[或者：因你是未满16周岁的未成年人，今天我们依法通知你的父亲 XXX（母亲XXX、监护人XXX、老师XXX、见证人XXX）到场参加询问，你是否听清楚？] 答：
问：因你是聋哑人（不通晓汉语），故今天我们依法邀请XXX（住址、工作单位、联系方式）作为你的语言翻译，对此你有何异议？是否提出对翻译人的回避申请？（选择）
答：
问：如实陈述一下案件发生的过程及相关情况？ 答
问：你们发生争执、殴打的起因是什么？你为什么殴打对方？
3 答：
问：对方的姓名等基本情况或案发当时的衣着、体貌等特征？你及你方人员在案发现场的衣着、体貌特征？
答：
问：是谁先动手的，你是如何殴打对方的？是否使用工具？殴打的方式，殴打的部位？
答：
问：对方被你殴打后造成了什么伤害？你是怎么知道的？
答：
问：对方的伤害究竟是在什么情况下造成的？ 答：
问：你们数人殴打对方，其他参与殴打人的具体殴打情况？
答：
问：你们共同殴打对方，事先是否经过商量？其他殴打人员是如何参与进来的？
答：
问：有哪些人员看到（知道）本案的过程情况？ 答：
问：你还有什么要补充的？ 答：
4 问：你以上讲的是否属实？
答：
问：你看以上笔录（或者：以上笔录内容读给你听过），是否与你所说的相符？
答： 询问人： 记录人：
二、被侵害人询问笔录模版
询 问 笔 录
第 次 共 页
询问时间 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 询问地点 询问人姓名及单位 记录员姓名及单位 被询问人 性别 出生日期 民族（国籍） 文化程度 政治面貌
身份证件名称 号码 工作单位（职业、职务） 户籍所在地址 现住地址 联系地址及电话 是否具备阅读汉语能力 是否具备听、说汉语能力 与案件当事人 是 关系
问：我们是XXX公安局的民警（出示证件），现依法对你进行询问。你应当如实回答我们的询问并协助调查，不得提供虚假证言，不得伪造、隐匿、毁灭证据，否则将承担法律责任。你有权就被询问事项自行提供书面材料，有权拒绝回答与案件无关的问题，有权核对询问笔录，对笔录记载有误或者遗漏之处提出更正或者补充意见。如果你回答的内容涉及国家秘密、商业秘密或者个人隐私，公安机关将予以保密。如果你是被侵害人，你有权提出对办案公安机关负责人、办案人员、鉴定人、翻译人的回避申请。以上内容你是否已听清楚？
6 答：
问：你是否申请我们办案民警的回避？
答：
问：今天你接到公安机关通知（主动）到XXX（询问地点）来，接受（向）公安机关的询问（报案），你必须如实陈述，你是否听清楚？
答：
问：今天应你的要求，我们到XXX（所在单位、学校、住所、居住地居委会、村委会或公安机关以外的地点）来向你询问调查，你必须如实陈述，你是否听清楚？（选择）
答：
问：因你是未满16周岁的未成年人，依法应当通知你的父母或其他监护人到场，故请你提供你的父母或其他监护人的联系方式[或者：因你是未满16周岁的未成年人，今天我们依法通知你的父亲 XXX（母亲XXX、监护人XXX、老师XXX）到场参加询问，你是否听清楚？] 答：
问：因你是聋哑人（不通晓汉语），故今天我们邀请了XXX（住址、工作单位、联系方式）作为你的语言翻译，对此你有何异议？是否提出对翻译人的回避申请？（选择）
答：
问：下面请你如实陈述案发过程及相关情况？
7 答：
问：你们发生争执、被殴打的起因是什么？你为什么被对方殴打？
答：
问：殴打你的人的姓名等基本情况或案发当时的衣着、体貌等特征？
答：
问：是谁先动手的，如何被对方殴打，对方是否使用工具，被殴打的方式，被殴打的部位？
答：
问：你被打后造成了什么伤害，是否需要到医院就诊，在什么医院就诊，现在的伤势恢复情况如何？
答：
问：你的伤害究竟是在什么情况下造成的？ 答：
问：你指控多人共同造成你的伤害，那么这些参与殴打的每个人行为情况？
答：
问：有哪些人员看到（知道）本案的过程情况？ 答：
问：你的身体状况如何？ 答：
8 问：你还有什么要补充的？ 答：
问：你以上讲的是否属实？ 答：
问：你看以上笔录（或者：以上笔录内容读给你听过），是否与你所说的相符？
答： 询问人： 记录人：
盗窃案件
一、违法嫌疑人询问笔录模版
询 问 笔 录
第 次 共 页
询问时间 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 询问地点 询问人姓名及单位 记录员姓名及单位 被询问人 曾用名（别名、绰号） 性别 民族（国籍） 出生日期 文化程度 政治面貌 身份证件名称 号码 工作单位（职业、职务） 户籍所在地址 现住地址 联系地址及电话 违法犯罪经历 是否具备阅读汉语能力 是否具备听、说汉语能力 是否怀孕或哺乳自己未满一周岁婴儿 是否限制行为能力 是否是人大代表、政协委员 是否患有严重疾病 口头传唤（群众扭送、主动投案）的被询问人 月 日 时 分到达， 月 日 时 分离开，本人签名确认：
问：我们是XXX公安局的民警（出示证件），现依法对你进行询问。你应当如实回答我们的询问并协助调查，不得伪造、隐匿、毁灭证据，否则将承担法律责任。你有权对有关情况作陈述和申辩，有权就被询问事项自行提供书面材料，有权拒绝回答与案件无关的问题，有权提出对办案公安机关负责人、办案人员、鉴定人、翻译人的回避申请，有权
10 核对询问笔录，对笔录记载有误或者遗漏之处提出更正或者补充意见。如果你回答的内容涉及国家秘密、商业秘密或者个人隐私，公安机关将予以保密。以上内容你是否已听清楚，有何要求？
答：
问：你是否申请我们办案民警的回避？ 答：
问：因你涉嫌盗窃，依据《治安管理处罚法》第八十二条第一款规定，对你传唤（口头传唤）询问，你是否听清楚？
答：
问：因你涉嫌盗窃的违反治安管理行为的，被群众扭送至公安机关，你必须如实回答我们的提问，你是否听清楚？（选择）
答：
问：你今天主动到公安机关来说明情况，应当如实陈述，否则不能按法定的投案自首情节认定，你是否听清楚？（选择）
答：
问：因你涉嫌盗窃的违反治安管理行为，今天我们到你家（单位）来，依法向你询问有关情况，你必须如实回答，你是否听清楚？（选择）
答：
问：根据《治安管理处罚法》第八十三条第二款的规定，
11 公安机关应当及时将传唤的原因和处所通知你的家属，请你提供家属的联系方式？
答：
问：因你被群众扭送到公安机关（主动到公安机关投案），公安机关需要将你到案的原因和住所及时通知你的家属，请你提供家属的联系方式？（选择）
答：
问：因你是未满16周岁的未成年人，依法应当通知你的父母或其他监护人到场，故请你提供你的父母或其他监护人的联系方式[或者：因你是未满16周岁的未成年人，今天我们依法通知你的父亲 XXX（母亲XXX、监护人XXX、老师XXX）到场参加询问，你是否听清楚？] 答：
问：因你是聋哑人（不通晓汉语），故今天我们依法邀请XXX（住址、工作单位、联系方式）作为你的语言翻译，对此你有何异议？是否提出对翻译人的回避申请？（选择）
答：
问：你把事情的经过如实陈述一下？ 答：
问：你偷的物品有什么特征？ 答：
问：你偷东西的工具是哪里来的？到哪里去了？有什么
12 特征？
答：
问：你偷了东西以后是怎么处理的？现在哪里？ 答：
问：XXX（保管者、收购者、转移者）的基本情况？ 答：
问：XXX（保管者、收购者、转移者）是否知道是赃物？ 答：
问：你为什么认为他知道这东西是赃物？ 答：
问：你和XXX（合伙作案人）对盗窃所得是怎么分配的，事先有无商定？
答：
问：你在偷东西的时候，XXX（共同违法嫌疑人）在干什么？
答：
问：你为什么要偷？ 答：
问：有哪些人员看到（知道）本案的过程情况？ 答：
问：你以前有没有受公安机关处理，是否还有其他违法行为？
13 答：
问：你还有什么要补充的？ 答：
问：你以上讲的是否属实？
答：
问：你看以上笔录（或者：以上笔录内容读给你听过）是否与你所说的相符？
答：
询问人： 记录人： 14
，
二、被侵害人询问笔录模版
询 问 笔 录
第 次 共 页
询问时间 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 询问地点 询问人姓名及单位 记录员姓名及单位 被询问人 性别 出生日期 民族（国籍） 文化程度 政治面貌 身份证件名称 号码 工作单位（职业、职务） 户籍所在地址 现住地址 联系地址及电话 是否具备阅读汉语能力 是否具备听、说汉语能力 与案件当事人 是 关系
问：我们是XXX公安局的民警（出示证件），现依法对你进行询问。你应当如实回答我们的询问并协助调查，不得提供虚假证言，不得伪造、隐匿、毁灭证据，否则将承担法律责任。你有权就被询问事项自行提供书面材料，有权拒绝回答与案件无关的问题，有权核对询问笔录，对笔录记载有误或者遗漏之处提出更正或者补充意见。如果你回答的内容涉及国家秘密、商业秘密或者个人隐私，公安机关将予以保密。如果你是被侵害人，你有权提出对办案公安机关负责人、办案人员、鉴定人、翻译人的回避申请。以上内容你是否已听清楚？
答：
15 问：你是否申请我们办案民警的回避？ 答：
问：今天你接到公安机关通知（主动）到XXX（询问地点）来，接受（向）公安机关的询问（报案），你必须如实陈述，你是否听清楚？
答：
问：今天应你的要求，我们到XXX（所在单位、学校、住所、居住地居委会、村委会或公安机关以外的地点）来向你询问调查，你必须如实陈述，你是否听清楚？（选择）
答：
问：因你是未满16周岁的未成年人，依法应当通知你的父母或其他监护人到场，故请你提供你的父母或其他监护人的联系方式[或者：因你是未满16周岁的未成年人，今天我们依法通知你的父亲 XXX（母亲XXX、监护人XXX、老师XXX）到场参加询问，你是否听清楚？] 答：
问：因你是聋哑人（不通晓汉语），故今天我们邀请了XXX（住址、工作单位、联系方式）作为你的语言翻译，对此你有何异议？是否提出对翻译人的回避申请？（选择）
答：
问：你把被事情的经过讲一下？ 答：
16 问：你被偷的物品是什么时候购买的，价值多少？有什么特征？是否采取安全措施？
答：
问：你有没看到小偷？ 答：
问：有几个？什么样子？ 答：
问：发现时，他们在干什么？ 答：
问：发现后，偷东西的人有什么样的反应？ 答：
问：有没有其他物品失窃？ 答：
问：你还有什么要补充的？ 答：
问：你以上讲的是否属实？ 答：
问：你看以上笔录（或者：以上笔录内容读给你听过），是否与你所说的相符？
答： 询问人： 记录人：
故意损毁财物案件
一、违法嫌疑人询问笔录模版
询 问 笔 录
第 次 共 页
询问时间 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 询问地点 询问人姓名及单位 记录员姓名及单位 被询问人 曾用名（别名、绰号） 性别 民族（国籍） 出生日期 文化程度 政治面貌 身份证件名称 号码 工作单位（职业、职务） 户籍所在地址 现住地址 联系地址及电话 是否具备阅读汉语能力 是否具备听、说汉语能力 违法犯罪经历 是否怀孕或哺乳自己未满一周岁婴儿 是否限制行为能力 是否是人大代表、政协委员 是否患有严重疾病 口头传唤（群众扭送、主动投案）的被询问人 月 日 时 分到达， 月 日 时 分离开，本人签名确认：
问：我们是XXX公安局的民警（出示证件），现依法对你进行询问。你应当如实回答我们的询问并协助调查，不得伪造、隐匿、毁灭证据，否则将承担法律责任。你有权对有关情况作陈述和申辩，有权就被询问事项自行提供书面材料，有权拒绝回答与案件无关的问题，有权提出对办案公安机关负责人、办案人员、鉴定人、翻译人的回避申请，有权
18 核对询问笔录，对笔录记载有误或者遗漏之处提出更正或者补充意见。如果你回答的内容涉及国家秘密、商业秘密或者个人隐私，公安机关将予以保密。以上内容你是否已听清楚，有何要求？
答：
问：你是否申请我们办案民警的回避？ 答：
问：因你涉嫌故意毁损公私财物，依据《治安管理处罚法》第八十二条第一款规定，对你传唤（口头传唤）询问，你是否听清楚？
答：
问：因你涉嫌故意毁损公私财物的违反治安管理行为的，被群众扭送至公安机关，你必须如实回答我们的提问，你是否听清楚？（选择）
答：
问：你今天主动到公安机关来说明情况，应当如实陈述，否则不能按法定的投案自首情节认定，你是否听清楚？（选择）
答：
问：因你涉嫌故意毁损公私财物的违反治安管理行为，今天我们到你家（单位）来，依法向你询问有关情况，你必须如实回答，你是否听清楚？（选择）
答：
19 问：根据《治安管理处罚法》第八十三条第二款的规定，公安机关应当及时将传唤的原因和处所通知你的家属，请你提供家属的联系方式？
答：
问：因你被群众扭送到公安机关（主动到公安机关投案），公安机关需要将你到案的原因和住所及时通知你的家属，请你提供家属的联系方式？（选择）
答：
问：因你是未满16周岁的未成年人，依法应当通知你的父母或其他监护人到场，故请你提供你的父母或其他监护人的联系方式[或者：因你是未满16周岁的未成年人，今天我们依法通知你的父亲 XXX（母亲XXX、监护人XXX、老师XXX）到场参加询问，你是否听清楚？] 答：
问：因你是聋哑人（不通晓汉语），故今天我们依法邀请XXX（住址、工作单位、联系方式）作为你的语言翻译，对此你有何异议？是否提出对翻译人的回避申请？（选择）
答：
问：下面请你如实陈述案发过程及结果等情况？ 答：
问：你们发生争执继而发生财物被损毁这整个事件的起因是什么？
20 答：
问：你是否有损毁财物的行为？你有否使用工具？你的损毁行为施加在财物的什么位置？
答：
问：被损毁财物什么位置遭受了损毁？你是怎么知道的？
答：
问：你认为对方财物的损毁部位是否是由你的行为造成的？
答：
问：有没有其他人和你一起损毁对方财物，请你讲一下其他人的参与情况？
答：
问：你们事先有否商量过？其他人是如何参与进来的？你看到其他人具体有哪些动作？
答：
问：有哪些人员看到（知道）本案的过程情况？ 答：
问：你还有什么要补充的？ 答：
问：你以上讲的是否属实？
答：
21 问：你看以上笔录（或者：以上笔录内容读给你听过）， 是否与你所说的相符？
答： 询问人： 记录人：
22
二、被侵害人询问笔录模版
询 问 笔 录
第 次 共 页
询问时间 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 询问地点 询问人姓名及单位 记录员姓名及单位 被询问人 性别 出生日期 民族（国籍） 文化程度 政治面貌
身份证件名称 号码 工作单位（职业、职务） 户籍所在地址 现住地址 联系地址及电话 是否具备阅读汉语能力 是否具备听、说汉语能力 与案件当事人 是 关系
问：我们是XXX公安局的民警（出示证件），现依法对你进行询问。你应当如实回答我们的询问并协助调查，不得提供虚假证言，不得伪造、隐匿、毁灭证据，否则将承担法律责任。你有权就被询问事项自行提供书面材料，有权拒绝回答与案件无关的问题，有权核对询问笔录，对笔录记载有误或者遗漏之处提出更正或者补充意见。如果你回答的内容涉及国家秘密、商业秘密或者个人隐私，公安机关将予以保密。如果你是被侵害人，你有权提出对办案公安机关负责人、办案人员、鉴定人、翻译人的回避申请。以上内容你是否已听清楚？
答：
23 问：你是否申请我们办案民警的回避？
答：
问：今天你接到公安机关通知（主动）到XXX（询问地点）来，接受（向）公安机关的询问（报案），你必须如实陈述，你是否听清楚？
答：
问：今天应你的要求，我们到XXX（所在单位、学校、住所、居住地居委会、村委会或公安机关以外的地点）来向你询问调查，你必须如实陈述，你是否听清楚？（选择）
答：
问：因你是未满16周岁的未成年人，依法应当通知你的父母或其他监护人到场，故请你提供你的父母或其他监护人的联系方式[或者：因你是未满16周岁的未成年人，今天我们依法通知你的父亲 XXX（母亲XXX、监护人XXX、老师XXX）到场参加询问，你是否听清楚？] 答：
问：因你是聋哑人（不通晓汉语），故今天我们邀请了XXX（住址、工作单位、联系方式）作为你的语言翻译，对此你有何异议？是否提出对翻译人的回避申请？（选择）
答：
问：下面请你如实讲述一下案发过程及结果等情况？ 答：
24 问：你认为整件事情的起因是什么？对方为什么要损毁你的财物？ 答：
问：对方是否有损毁你财物的行为？具体施加了什么行为？有否使用工具？对方的损毁行为施加在你财物的什么位置？ 答：
问：你的财物什么位置被损毁？损毁到什么程度？你是怎么知道的？ 答：
问：你认为你的财物的损毁部位到底是如何造成的？ 答：
问：你指控多人共同造成你的财物损毁，请你讲一下其他人的参与情况和细节？ 答：
问：当时现场有否旁观者？你知道谁看到了整件事情的过程？ 答：
问：你的财物的特征？什么时候购买的？价格多少？能否提供发票？被损毁的地方可否修复？如果可以，修理费用会有多少？
答：
25 问：你还有什么要补充的？ 答：
问：你以上讲的是否属实？ 答：
问：你看以上笔录（或者：以上笔录内容读给你听过），是否与你所说的相符？
答： 询问人： 记录人：
26
扰乱单位秩序案件
一、违法嫌疑人询问笔录模版
询 问 笔 录
第 次 共 页
询问时间 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 询问地点 询问人姓名及单位 记录员姓名及单位 被询问人 曾用名（别名、绰号） 性别 民族（国籍） 出生日期 文化程度 政治面貌 身份证件名称 号码 工作单位（职业、职务） 户籍所在地址 现住地址 是否具备阅读汉语能力 是否具备听、说汉语能力 违法犯罪经历 是否怀孕或哺乳自己未满一周岁婴儿 是否限制行为能力 是否是人大代表、政协委员 是否患有严重疾病 口头传唤（群众扭送、主动投案）的被询问人 月 日 时 分到达， 月 日 时 分离开，本人签名确认：
问：我们是XXX公安局的民警（出示证件），现依法对你进行询问。你应当如实回答我们的询问并协助调查，不得伪造、隐匿、毁灭证据，否则将承担法律责任。你有权对有关情况作陈述和申辩，有权就被询问事项自行提供书面材料，有权拒绝回答与案件无关的问题，有权提出对办案公安机关负责人、办案人员、鉴定人、翻译人的回避申请，有权
27 联系地址及电话 核对询问笔录，对笔录记载有误或者遗漏之处提出更正或者补充意见。如果你回答的内容涉及国家秘密、商业秘密或者个人隐私，公安机关将予以保密。以上内容你是否已听清楚，有何要求？
答：
问：你是否申请我们办案民警的回避？ 答：
问：因你涉嫌扰乱单位秩序，依据《治安管理处罚法》第八十二条第一款规定，对你传唤（口头传唤）询问，你是否听清楚？
答：
问：因你涉嫌扰乱单位秩序的违反治安管理行为的，被群众扭送至公安机关，你必须如实回答我们的提问，你是否听清楚？（选择）
答：
问：你今天主动到公安机关来说明情况，应当如实陈述，否则不能按法定的投案自首情节认定，你是否听清楚？（选择）
答：
问：因你涉嫌扰乱单位秩序的违反治安管理行为，今天我们到你家（单位）来，依法向你询问有关情况，你必须如实回答，你是否听清楚？（选择）
答：
28 问：根据《治安管理处罚法》第八十三条第二款的规定，公安机关应当及时将传唤的原因和处所通知你的家属，请你提供家属的联系方式？
答：
问：因你被群众扭送到公安机关（主动到公安机关投案），公安机关需要将你到案的原因和住所及时通知你的家属，请你提供家属的联系方式？（选择）
答：
问：因你是未满16周岁的未成年人，依法应当通知你的父母或其他监护人到场，故请你提供你的父母或其他监护人的联系方式[或者：因你是未满16周岁的未成年人，今天我们依法通知你的父亲 XXX（母亲XXX、监护人XXX、老师XXX）到场参加询问，你是否听清楚？] 答：
问：因你是聋哑人（不通晓汉语），故今天我们依法邀请XXX（住址、工作单位、联系方式）作为你的语言翻译，对此你有何异议？是否提出对翻译人的回避申请？（选择）
答：
问：XXXX年X月X日上午（案发时间）你在哪里？ 答：
问：你们一共有多少人来单位？怎么来的？是谁召集的？每个人都有那些具体行为？
29 答：
问：你和单位的关系？ 答：
问：你们为什么要有这些行为？ 答：
问：单位对你们所提出的问题是怎么答复的？ 答：
问：你们认为单位的答复没有达到你们要求的依据是什么？
答：
问：对单位的要求你们可以通过法院诉讼等合法途径解决，为什么不走合法途径？
答：
问：你们的这些行为有什么后果？ 答：
问：有哪些人员看到（知道）本案的过程情况？ 答：
问：你还有什么要补充的？ 答：
问：你以上讲的是否属实？
答：
问：你看以上笔录（或者：以上笔录内容读给你听过），
30 是否与你所说的相符？
答： 询问人： 记录人：
31
二、被侵害对象询问笔录模版
询 问 笔 录
第 次 共 页
询问时间 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 询问地点 询问人姓名及单位 记录员姓名及单位 被询问人 性别 出生日期 民族（国籍） 文化程度 政治面貌
身份证件名称 号码 工作单位（职业、职务） 户籍所在地址 现住地址 联系地址及电话 是否具备阅读汉语能力 是否具备听、说汉语能力 与案件当事人 是 关系
问：我们是XXX公安局的民警（出示证件），现依法对你进行询问。你应当如实回答我们的询问并协助调查，不得提供虚假证言，不得伪造、隐匿、毁灭证据，否则将承担法律责任。你有权就被询问事项自行提供书面材料，有权拒绝回答与案件无关的问题，有权核对询问笔录，对笔录记载有误或者遗漏之处提出更正或者补充意见。如果你回答的内容涉及国家秘密、商业秘密或者个人隐私，公安机关将予以保密。如果你是被侵害人，你有权提出对办案公安机关负责人、办案人员、鉴定人、翻译人的回避申请。以上内容你是否已听清楚？
答：
32 问：你是否申请我们办案民警的回避？
答：
问：今天你接到公安机关通知（主动）到XXX（询问地点）来，接受（向）公安机关的询问（报案），你必须如实陈述，你是清楚？
答：
问：今天应你的要求，我们到XXX（所在单位、学校、住所、居住地居委会、村委会或公安机关以外的地点）来向你询问调查，你必须如实陈述，你是否听清楚？（选择）
答：
问：因你是未满16周岁的未成年人，依法应当通知你的父母或其他监护人到场，故请你提供你的父母或其他监护人的联系方式[或者：因你是未满16周岁的未成年人，今天我们依法通知你的父亲 XXX（母亲XXX、监护人XXX、老师XXX）到场参加询问，你是否听清楚？] 答：
问：因你是聋哑人（不通晓汉语），故今天我们邀请了XXX（住址、工作单位、联系方式）作为你的语言翻译，对此你有何异议？是否提出对翻译人的回避申请？（选择）
答：
问：XXXX年X月X日上午（案发时间）你在哪里？ 答：
33 问：他们一共有多少人来XX单位？与单位的关系？怎么来的？是谁召集的？每个人都有那些具体行为？
答：
问：你和单位是什么关系？ 答：
问：他们为什么要有这些行为？ 答：
问：单位对他们所提出的问题是怎么答复的？ 答：
问：他们认为单位的答复没有达到他们要求的依据是什么？
答：
问：对单位的要求他们有否通过合法途径解决？ 答：
问：他们的这些行为造成了什么后果？ 答：
问：你还有什么要补充的？ 答：
问：你以上讲的是否属实？ 答：
问：你看以上笔录（或者：以上笔录内容读给你听过）， 是否与你所说的相符？
34 答： 询问人： 记录人：
35
阻碍执行职务案件
一、违法嫌疑人询问笔录模版
询 问 笔 录
第 次 共 页
询问时间 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 询问地点 询问人姓名及单位 被询问人 曾用名（别名、绰号） 性别 民族（国籍） 出生日期 文化程度 政治面貌 身份证件名称 号码 工作单位（职业、职务） 户籍所在地址 现住地址 联系地址及电话 是否具备阅读汉语能力 是否具备听、说汉语能力 违法犯罪经历 是否怀孕或哺乳自己未满一周岁婴儿 是否限制行为能力 是否是人大代表、政协委员 是否患有严重疾病 口头传唤（群众扭送、主动投案）的被询问人 月 日 时 分到达， 月 日 时 分离开，本人签名确认：
问：我们是XXX公安局的民警（出示证件），现依法对你进行询问。你应当如实回答我们的询问并协助调查，不得伪造、隐匿、毁灭证据，否则将承担法律责任。你有权对有关情况作陈述和申辩，有权就被询问事项自行提供书面材料，有权拒绝回答与案件无关的问题，有权提出对办案公安机关负责人、办案人员、鉴定人、翻译人的回避申请，有权核对询问笔录，对笔录记载有误或者遗漏之处提出更正或者
36 补充意见。如果你回答的内容涉及国家秘密、商业秘密或者个人隐私，公安机关将予以保密。以上内容你是否已听清楚，有何要求？
答：
问：你是否申请我们办案民警的回避？ 答：
问：因你涉嫌阻碍执行职务，依据《治安管理处罚法》第八十二条第一款规定，对你传唤（口头传唤）询问，你是否听清楚？
答：
问：因你涉嫌阻碍执行职务的违反治安管理行为的，被群众扭送至公安机关，你必须如实回答我们的提问，你是否听清楚？（选择）
答：
问：你今天主动到公安机关来说明情况，应当如实陈述，否则不能按法定的投案自首情节认定，你是否听清楚？（选择）
答：
问：因你涉嫌阻碍执行职务的违反治安管理行为，今天我们到你家（单位）来，依法向你询问有关情况，你必须如实回答，你是否听清楚？（选择）
答：
问：根据《治安管理处罚法》第八十三条第二款的规定，
37 公安机关应当及时将传唤的原因和处所通知你的家属，请你提供家属的联系方式？
答：
问：因你被群众扭送到公安机关（主动到公安机关投案），公安机关需要将你到案的原因和住所及时通知你的家属，请你提供家属的联系方式？（选择）
答：
问：因你是未满16周岁的未成年人，依法应当通知你的父母或其他监护人到场，故请你提供你的父母或其他监护人的联系方式[或者：因你是未满16周岁的未成年人，今天我们依法通知你的父亲 XXX（母亲XXX、监护人XXX、老师XXX）到场参加询问，你是否听清楚？] 答：
问：因你是聋哑人（不通晓汉语），故今天我们依法邀请XXX（住址、工作单位、联系方式）作为你的语言翻译，对此你有何异议？是否提出对翻译人的回避申请？（选择）
答：
问：如实陈述一下案发过程及相关情况？ 答：
问：发生这起案件的起因是什么？ 答：
问：对方是否着制服？是否表明身份、亮证执法？
38 答：
问：你是否知道对方是正在执行职务的国家机关工作人员？
答：
问：你是否知道对方执行职务的内容？你是怎么知道的？
答：
问：你对执行职务人员的现场行为是否有异议？ 答：
问：你对执行职务的人员实施了哪些行为？ 答：
问：你是怎么殴打执行职务人员的，谁先动手？是否使用工具？殴打的方式，殴打的部位？
答：
问：你是如何辱骂执行职务人员的？为何辱骂？ 答：
问：你的行为产生了哪些后果？你是怎么知道的？ 答：
问：你为什么要实施这些行为？ 答：
问：你们数人实施了阻碍行为，其他参与人有哪些具体行为？
39 答：
问：你们是否事先经过商量？其它参与人员是如何参与进来的？
答：
问：案发当时，你及共同行为人的衣着、体貌等特征？被阻碍执行职务人员的衣着、体貌等特征？
答：
问：有哪些人员看到（知道）本案的过程情况？ 答：
问：你还有什么要补充的？ 答：
问：你以上讲的是否属实？
答：
问：你看以上笔录（或者：以上笔录内容读给你听过）， 是否与你所说的相符？
答： 询问人： 记录人：
40
二、被侵害对象询问笔录模版
询 问 笔 录
第 次 共 页
询问时间 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 询问地点 询问人姓名及单位 记录员姓名及单位 被询问人 性别 出生日期 民族（国籍） 文化程度 政治面貌
身份证件名称 号码 工作单位（职业、职务） 户籍所在地址 现住地址 联系地址及电话 是否具备阅读汉语能力 是否具备听、说汉语能力 与案件当事人 是 关系
问：我们是XXX公安局的民警（出示证件），现依法对你进行询问。你应当如实回答我们的询问并协助调查，不得提供虚假证言，不得伪造、隐匿、毁灭证据，否则将承担法律责任。你有权就被询问事项自行提供书面材料，有权拒绝回答与案件无关的问题，有权核对询问笔录，对笔录记载有误或者遗漏之处提出更正或者补充意见。如果你回答的内容涉及国家秘密、商业秘密或者个人隐私，公安机关将予以保密。如果你是被侵害人，你有权提出对办案公安机关负责人、办案人员、鉴定人、翻译人的回避申请。以上内容你是否已听清楚？
答：
41 问：你是否申请我们办案民警的回避？
答：
问：今天你接到公安机关通知（主动）到XXX（询问地点）来，接受（向）公安机关的询问（报案），你必须如实陈述，你是否听清楚？
答：
问：今天应你的要求，我们到XXX（所在单位、学校、住所、居住地居委会、村委会或公安机关以外的地点）来向你询问调查，你必须如实陈述，你是否听清楚？（选择）
答：
问：因你不通晓汉语，故今天我们邀请了XXX（住址、工作单位、联系方工）作为你的语言翻译，对此你有何异议？是否提出对翻译人的回避申请？
答：
问：下面请你如实陈述案发过程及相关情况？ 答：
问：你在哪个单位工作，担任什么职务？（你是否具备执法资格？）
答：
问：今天你们在哪里、对谁执行什么职务？ 答：
问：你们的执行该项职务的法律依据是什么？是否具有
42 执行文书？
答：
问：你们在今天的执行职务过程中，是否按规定着制服？是否表明身份、亮证执法？是否履行了该职务规定的程序？
答：
问：发生这起案件的起因是什么？ 答：
问：是谁阻碍了你们的执行职务？案发当时的衣着、体貌特征如何？
答：
问：违法嫌疑人是如何阻碍你的执行职务的？有什么后果发生？
答：
问：你指控对方殴打你，那么对方是在何种情况下，以何种方式殴打，殴打在那些部位？是否造成伤害及事后是否接受了治疗？
答：
问：你指控对方公然侮辱你，那么对方究意有那些侮辱的言行？
答：
问：违法嫌疑人的阻碍行为发生在你的执行职务时的那一个阶段？
43 答：
问：你指控有多人共同阻碍了你的执行职务，那么这些人中以谁为主，他们各自的行为和作用分别是什么？
答：
问：有那些人员看到（知道）本案的过程情况？ 答：
问：你还有什么要补充的？ 答：
问：你以上讲的是否属实？ 答：
问：你看以上笔录（或者：以上笔录内容读给你听过），是否与你所说的相符？
答： 询问人： 记录人：
44
吸毒案件
违法嫌疑人询问笔录模版
询 问 笔 录
第 次 共 页
询问时间 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 询问地点 询问人姓名及单位 记录员姓名及单位 被询问人 曾用名（别名、绰号） 性别 民族（国籍） 出生日期 文化程度 政治面貌 身份证件名称 号码 工作单位（职业、职务） 户籍所在地址 现住地址 联系地址及电话 是否具备阅读汉语能力 是否具备听、说汉语能力 违法犯罪经历 是否怀孕或哺乳自己未满一周岁婴儿 是否限制行为能力 是否是人大代表、政协委员 是否患有严重疾病 口头传唤（群众扭送、主动投案）的被询问人 月 日 时 分到达， 月 日 时 分离开，本人签名确认：
问：我们是XXX公安局的民警（出示证件），现依法对你进行询问。你应当如实回答我们的询问并协助调查，不得伪造、隐匿、毁灭证据，否则将承担法律责任。你有权对有关情况作陈述和申辩，有权就被询问事项自行提供书面材料，有权拒绝回答与案件无关的问题，有权提出对办案公安机关负责人、办案人员、鉴定人、翻译人的回避申请，有权
45 核对询问笔录，对笔录记载有误或者遗漏之处提出更正或者补充意见。如果你回答的内容涉及国家秘密、商业秘密或者个人隐私，公安机关将予以保密。以上内容你是否已听清楚，有何要求？
答：
问：你是否申请我们办案民警的回避？ 答：
问：因你涉嫌吸毒，依据《治安管理处罚法》第八十二条第一款规定，对你传唤（口头传唤）询问，你是否听清楚？
答：
问：因你涉嫌吸毒的违反治安管理行为的，被群众扭送至公安机关，你必须如实回答我们的提问，你是否听清楚？（选择）
答：
问：你今天主动到公安机关来说明情况，应当如实陈述，否则不能按法定的投案自首情节认定，你是否听清楚？（选择）
答：
问：因你涉嫌吸毒的违反治安管理行为，今天我们到你家（单位）来，依法向你询问有关情况，你必须如实回答，你是否听清楚？（选择）
答：
问：根据《治安管理处罚法》第八十三条第二款的规定， 46 公安机关应当及时将传唤的原因和处所通知你的家属，请你提供家属的联系方式？
答：
问：因你属于群众扭送（主动投案）的到案情形，公安机关需要将你到案的原因和住所及时通知你的家属，请你提供家属的联系方式？（选择）
答：
问：因你是未满16周岁的未成年人，依法应当通知你的父母或其他监护人到场，故请你提供你的父母或其他监护人的联系方式[或者：因你是未满16周岁的未成年人，今天我们依法通知你的父亲 XXX（母亲XXX、监护人XXX、老师XXX）到场参加询问，你是否听清楚？] 答：
问：因你是聋哑人（不通晓汉语），故今天我们依法邀请XXX（住址、工作单位、联系方式）作为你的语言翻译，对此你有何异议？是否提出对翻译人的回避申请？（选择）
答：
问：你是否吸毒？ 答：
问：公安机关根据线索（举报），依法对XXX地进行检查时，你在那里干什么？
答：
47 问：当时那里共有多少人？分别是哪些人？ 答：
问：当时那里都有哪些人吸食了毒品？分别用何种方式吸食了何种毒品？你详细陈述一下？
答：
问：这些吸食过毒品的人你都认识吗？如果看到照片能否认得出来？
答：
问：你吸食的是何种毒品？用何种方式吸食？ 答：
问：你最后一次吸食毒品是在什么时候？ 答：
问：把当时的情形详细地陈述一遍？ 答：
问：你当时吸食了多少量的毒品？ 答：
问：你从何时起开始吸食毒品（你第一次吸食毒品是在什么时候）？
答：
问：你把当时的情形详细地陈述一遍？ 答：
问：你现在每天吸食多少量的毒品？
48 答：
问：你吸食毒品是用什么工具？ 答：
问：这些工具是怎么得来的？ 答：
问：你注射毒品所使用的注射器是哪里购买的？ 答：
问：你吸食毒品所使用的工具（应注明为何种工具）现在在哪里？
答：
问：你所吸食的毒品是哪里来的？ 答：
问：你的毒品是从谁手中购买的？买了多少毒品？请把最后一次购买毒品的情形详细陈述一遍？
答：
问：你还从他（她）那里购买过几次毒品。分别陈述当时的情形？
答：
问：他（她）向你提供了多少毒品？收了多少费用？ 答：
问：他（她）为什么不收你钱就把毒品给你了？ 答：
49 问：你现在从事何种工作（你现在有哪些经济来源）？ 答：
问：你常与哪些人一起吸食毒品？请讲一下他们的具体情况？
答：
问：你还认识哪些吸毒人员？讲一下他们的具体情况？ 答：
问：刚才，公安机关具有尿检资格证书的非本案办案民警，使用XXX尿检板（尿检板种类）对你的尿样进行了，结果呈阳性反应，对此你如何解释？
答：
问：你服用了何种药物？有否有医生处方？ 答：
问：你服用的XXX【例如：曲吗多（美沙酮）】药物并不会造成尿检结果阳性，你又如何解释？
答：
问：你是何时从何地乘何种交通工具来XX地的？ 答：
问：你有没有车票等证据来证明你是那个时候来XX地的？
答：
问：你没有任何证据，如何证明你刚来XX地？如何证
50
