xxxxxx “创建二级乙等”保健院工作汇报
尊敬的各位领导、各位评审专家：上午好！
我代表全体职工，热烈欢迎各位领导和专家莅临我院检查指导工作！
在市卫计局、分管县长、县卫计局关心、支持和领导下，在市妇幼保健院指导下，我院始终以贯彻落实《中华人民共和**婴保健法》和《中国妇女发展纲要》、《中国儿童发展纲要》为核心，认真履行妇幼公共卫生职能，加强内涵建设，增强妇幼医疗保健业务能力，按照四川省《二级妇幼保健院评审标准》，积极开展创建工作，现就创建工作情况汇报如下：
一、医院概述
xxxxxx坐落在长江第一支流南广河河畔，有万里长江第一城的美称。享有“乌蒙西下三千里，僰道南来第一城”的美誉。xxxxxx是一家以妇产科、儿科为主要专科特色、集医疗、保健、教学、预防、急救、健康教育为一体的一级甲等妇幼保健院和爱婴医院。既承担了xxxxxx及周边地区妇女儿童各类疾病的诊治和危重疾病的抢救工作，又承担着全县妇幼保健业务的技术指导工作。我院实行24小时应诊，设有临床、保健、医技科室14个，行政职能部门5个，开设了妇科、产科、儿科、内科、中医科、妇保科、儿保科、生殖健康、计划生育等临床科室，并设有药剂、检验、超声、影像、输血科等医技科室5个。xxxxxx先后多次受到国家、
1 省、市和县里的表彰，1994年获得“中国首批爱婴医院”称号，2017年“爱婴医院”复评通过，1996年获得“全国妇幼卫生工作先进单位”称号，1998年通过了一级甲等妇幼保健院评审，2008年被四川省妇联授予“全省巾帼文明示范岗”。（找李主任插入图片）
xxxxxx是政府举办的公立医院，于1957年建立，为“xxxxxx妇幼保健所”，1985年改为“xxxxxx妇幼保健站”，1994年改为“xxxxxx”，2017年3月与xxxxxx计划生育指导站合并为xxxxxx妇幼保健计划生育服务中心，分设文江院区和庆符院区。文江院区坐落在xxxxxx文江镇解放街20号，庆符院区坐落在xxxxxx庆符镇硕勋中路，是全县唯一的“以保健为中心，以保障生殖健康”为目的得专科医院，承担着全县及毗邻地区妇幼群体医疗急救、保障生命安全和身体健康任务。（插入图片）
房屋情况：县妇计中心主体拥有文江和庆符两个医疗服务场所，总建筑面积4803.1㎡（其中文江镇1553.66㎡；庆符镇3249.44㎡）。政府今年已划拨23亩建设标准的新院区（张院改）
人员结构：中心事业编制为54人，实有职工69人，其中在编人员41人，自主招聘人员28人；专业技术人员62人(高级职称5人，中级职称13人）；另退休人员24人。
设备设施情况：中心拥有床位27张，医疗设备总价值约1250万元，资产总价值约2300万元。设备情况：（插入麻醉剂、B超机、暖箱等设备图片）全院资产总价值约2300
2 万元，设备总价值约1250万元。2017年全院总收入650万元，门诊人次33900人次，住院人次816人次。
医院编制床位40张，开放床位35张，县编办下达医院职工编制数为54人。医院设有7个临床科室（包括庆符院区孕优科、文江院区门诊部、急诊科、儿科（新生儿室）、妇产科、中医科（含康复）、麻醉科和6个医技科室（包括药剂科、检验科、输血科、功能科、B超室）、10个行政职能科室。（插入部分科室图片）
二、创建工作
（一）高度重视 充分认识创建重要性
医院围绕“以保健为中心，以保障生殖健康为目的，保健和临床相结合，面向群体、面向基层和预防为主”的妇幼卫生工作方针，以评促建，以评促改，评建并举，在医院功能任务、医疗服务、患者安全、医疗质量安全管理与持续改进、护理管理与质量持续改进、医院管理等各个方面加强内涵建设，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉、优质的医疗卫生服务。
（二）完善组织
医院2017年7月启动了“二级乙等妇幼保健院”创建工作，制定实施方案，明确指导思想和工作目标，细化标准，进行任务分解，明确各条款分管院领导，明确责任部门、科室和协助部门，体现分工与协作。成立了以院长xxxxxx同志为组长的评审申报工作领导小组和专门的等级创建办公室及医院管理组、人力资源及信息管理组、医疗组、护理组、后勤保障组、公卫组六个专业督查指导组。
（三）广泛动员 全员参与迎创建工作
医院通过院务会、全院职工动员大会、职代会、中层干部会等反复强调医院评审的重要性，全员参与，利用微信创建群、公示栏、显示屏等平台宣传公布医院评审动态、自评检查情况、学习资源等，在全院范围内营造人人参与的迎评氛围。（找李主任插入大会图片和微信二维码）
（四）加强培训 把握评审重点难点
医院多次组织人员外出参观学习，帮助大家正确领会评审要点。完善购买评审要求的相关制度、资料、书籍，发放到各部门和各科室，内容包括医院文化、行政管理、医疗质量、医疗服务、护理工作、药事管理、院感管理、教育培训、医疗设备等多项内容。各部门各科室组建了“评审资料卷”，逐步完善台账建设。（张旺找参观时的照片）
（四）加强培训 把握评审重点难点
医院多次组织人员外出参观学习，帮助大家正确领会评审要点。完善购买评审要求的相关制度、资料、书籍，发放到各部门和各科室，内容包括医院文化、行政管理、医疗质量、医疗服务、护理工作、药事管理、院感管理、教育培训、医疗设备等多项内容。各部门各科室组建了“评审资料卷”，逐步完善台账建设。建立并健全了各项管理制度，完善了各项医疗保健工作规章制度、诊疗常规和各级人员职责，编印了各级各内人员《制度与职责》；制定了妇产科诊疗常规和围产期保健诊疗常规；完善围产保健相关流程和操作常规。我院坚持全院每月一次业务培训，内容涉及各专业技术知识、法律法规知识培训，共计300 余人次；每月一次“三基三严”及技能培训、急救及护理常规技术操作培训，共计
4 200 余人次。（培训及图书图片）
（五）开展自评 查找问题持续改进
组织相关人员采取系统追踪和个案追踪方法进行多次的自评检查，关注核心条款，关注质量与安全细节，关注科室日常管理工作，如应急预案的演练、消防器材的完善和使用、大型设备的管理、人员的培训等等，对于在自查自评中存在的问题，要求各责任部门和科室制订切实可行的整改措施、整改建议和整改完成时间，确保存在的问题得到有效解决。各部门、各科室持续改进医疗服务质量，并定期反馈整改效果，确保各项工作的有效开展。（插入去年出诊演练和前年单位组织的火灾或医疗急救演练图片）
三、创建所得的主要成效
（一）全院人员参与迎评准备的热情高涨
全体院领导参与到各项工作的布置、协调工作中．带领各管理组进行检查自评和整改。职能部门认真梳理条款内容，把握条款要点，正确领会条款精神，明确条款的落实要求，更好地指导科室开展工作，并做好对临床医技科室的监管。各科室从科主任和护士长做起，认真贯彻落实职能部门的要求，完善台账，加强科室质量监管，参加各种培训，发动全科人员学习掌握评审标准、评审内容，并严格按照规范执行，确保评审工作顺利进行。（培训学习达标标准的照片）
（二）健全了质量管理的体系
医院质量管理组织主要包括：医院质量与安全管理委员会及多个质量相关委员会(包括医疗质量与安全管理委员会、药事管理与医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会等)、质量管理部门、
5 各职能部门、科室质量与安全管理小组等。院长作为质量管理第一责任人．定期专题研究医院质量和安全管理工作，院领导、各部门负责人致力于质量与安全管理和持续改进，科主任全面负责科室质量管理工作。对重点部门、关键环节和薄弱环节定期检查与评估，体现决策、控制与执行三个层次。（刘玉芳提供委员会文件、张旺提供组织架构图图片）
（三）加强了医疗质量监管
(1)完善多项医疗质量与安全保障机制，如：急危重病人管理机制、围手术期患者管理机制、医疗环节质量实时监控保障机制、分析与系统改进机制等。(2)完善科室质量管理小组的建设．各科室体系化开展质量管理与改进活动，加强科室质量监管，强化三级查房制度，规范医师手术权限、麻醉权限、抗菌药物分级管理、用血权限等，多措并举降低平均住院日，强化科室对死亡患者、再入院患者、再手术患者的讨论和监管。(3)加强不良事件上报管理，建立信息系统，进一步明确不良事件报告范围，通过各科室上报不良事件，医务科、药剂科、护理部、输血科等部门给予分析指导，落实安全细节管理，保障了患者安全。(4)进一步开展抗菌药物专项治理，建立抗菌药物分级管理目录，医务人员取得与其职称相应的抗菌药物处方权或调剂资格，并以信息化手段严格管理，每月处方点评通报抗菌药物临床应用情况。(5)加大临床路径的实施与管理。根据国家卫计委要求，开展输卵管妊娠和 ？两种临床路径。(6)加强医院感染控制。院感科加强管理和培训工作，开展全院医务人员手卫生培训考试，使全院职工手卫生依从性、洗手正确率明显提高。强化感染监测制度的执行，对重点部门、重点环节、重点人群与
6 高危因素进行监测，对保洁质量提出要求，并加强监督检查。(7)全面加强应急管理，完善应急管理组织，健全相关制度流程，建立完善应急预案手册，建立各种应急管理机制，开展应急演练，反复培训及考核各类人员的各种应急处理。全院人员应急管理的意识逐渐增强．应急处理和应急抢救的能力不断增强。（每一点都插入图片，第7点插入院感相关图片，张院和后勤人员洗手图片）
（四）进一步提升了医疗服务水平
(1)进一步优化各项服务流程。从人民群众就医最关心、最直接、最现实的问题入手，提供便民惠民服务，完善“一站式服务”、电话预约、现场预约等便民举措，强化急诊服务能力，强化医疗环节的衔接。坚持把公益性放在首位，解决门诊拥挤的问题，满足了群众看病就医需求。（插入预约图片）(2)进一步完善投诉处理机制。医院完善投诉接待受理和处理流程，在醒目处公布投诉电话（5421404）和信箱（tm3300@126.com），制定投诉承办部门责任分类、承办部门工作职责、投诉接待工作制度等规章制度。实行投诉处理24小时快速反应，做到实事求是、不推诿不拖延，有记录有回复。（插入投诉接待受理和处理流程图片）(3)各项护理工作协同发展。开展优质护理与专科护理协同发展。配置合理护理人员，逐步建立专业的护理服务模式。（找李家琴插入优质护理图片）
（五）加强了医院科学精细化管理
修订完善各项规章制度、流程、规范与规定。从管理制度、管理标准、行为规范、管理模式、管理方法、团队协作等方面全面提升。推行职能部门精细化考核，树立了职能部
7 门为临床服务的意识，增强了各部门、科室之间的沟通与协作。坚持和完善职代会民主管理制度，按照“三重一大”要求，进一步健全医院内部决策执行机制，不断提高民主管理水平。加强以电子病历为核心的信息化建设，加强日常统计学监管，建立信息化的医院质量常态评价机制。完善运营管理体系，建立了一整套一体化综合运营管理模式，实行绩效管理，按岗取酬、按工作量取酬。（“三重一大”开会的图片，田会计2018.5.23关于绩效文件图片）
