护理不良事件剖析
1.
一、护理不良事件定义
1.
二、护理不良事件类型
1.
三、护理差错的分类及判定标准 1.
四、护理差错的等级分类
1.
1、护理缺点
1.
2、一般差错
1.
3、严重差错
1.
五、护理不良事件的处理程序和上报途经
护理不良事件定义： 伤害事件并非由原有疾病所致，而是由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长，或离院时仍带有某种程度的失能，分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件
事件类型
（1）病人在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与病人安全相关的护理意外；
（2）诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等医疗事件；
（3）严重药物不良反应或输血不良反应； （4）因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来的损害；
（5）因工务人员或陪护人员的原因给患者带来的损害；
（6）严重院内感染；
（7）门急诊、保卫、信息等其他相关不良事件。
1.护理差错的分类及判定标准
1.护理差错：凡在治疗和护理工作中 1.因责任心不强，粗心大意，违反制
1.度和技术操作规程而发生错误，或
1.因技术水平低，增加病人痛苦，对
1.病人造成直接或间接影响但未造成
1.严重不良后果者，谓之差错。
差错的等级分类： 护理缺点：
对患者不造成影响或对患者有轻微影响而无
不良后果者。
一般差错：
由于护士的原因给病人增加了一般性短暂、
、轻微的痛苦，虽没加重病情，有一定影响
者。 。
幻灯片8
严重差错：
指护理人员工作上的错误而影响病人诊断、治疗或增加了病员的痛苦，使病情加重，但未造成不良后果者。
一、护理缺点
1.口服药：错发，但能及时发现，未造成后果。
2.静脉注射药：外漏，面积
成药液浪费，但能及时发现，未造成后果。
3.留取标本：时间延误，但没影响检验结果。
4.病人发生压疮：Ⅰ度压疮。 5.执行医嘱：没有及时执行，但能及时发现，未造成后果。
6、未造成一般护理差错的其他方面的缺点。
二、一般护理差错：
1、错漏重要治疗1次或一般性治疗超过3天者
2、将激素、抗生素、特效药、时间药投药时间提前或推后2小时者。
3、抄错、抄漏医嘱（包含整理医嘱）已执行，造成治疗错误，但未引起不良后果者。
4、错发、漏发治疗饮食或禁食病人误给饮食致使病人检查、诊断、治疗延误3天以上者
5、采取体液标本时，由于采错标本、贴错标签、错加抗凝剂或采集量不够而重新采取者。
6、术前备皮刮破皮肤或误给饮食，影响手术按时进行者。
7、因管理不善，致使在急诊抢救工作中，发生抢救器材失灵，未造成不良后果者。
8、一般情况下发生不消毒分娩，未发生不良后果者。
9、产妇产后会阴撕裂、缝合不细致所致伤口出血者。
10、产妇产后纱布遗留阴道内，24小时内发现取出，未发生不良后果者。
11、喂奶时错抱婴儿，或护理不周发生婴儿臀部轻度糜烂者。
12、消毒器械过期，发给使用单位者。
13、已灭菌器械使用时发现有污物或血渍者。
14、漏做皮试或观察结果，需再做者。错做或漏做各种临床处置者。
15、未构成严重差错的其他护理方面的失误。
三、严重差错
1、错用、漏用毒、麻、限、剧药及特殊治疗用药，未造成严重不良后果者。
2、易过敏药物，错注入或未按规定做过敏试验即投药，未产生严重后果者。
3静脉输液或注射刺激性及浓度较大的药品，
漏于皮下、引起局部坏死占体表面积的0.25％
以下者。
4、输液输错病人、药物、剂量或输入发霉、变质、过期液体，未造成严重后果者。
5、各种注射，由于消毒不严或部位选择不当，引起局部感染或因误伤神经引起神经短期麻痹，经采取措施未产生不良后果者。
6、输错血未造成不良后果者，输血时污染血液或因加入药物发生溶血、凝血或输血瓶内调入异物影响治疗抢救，造成浪费者。
7、因责任心不强或护理不周，造成Ⅱ度压疮、Ⅱ度烫（烧）伤占患者体表面积0.25％以下者。
8、外用药物使用不当或错配浓度，引起Ⅱ度以下灼伤，占患者体表面积0.25％以下者。
9、重危病人、全麻术后的病人或无陪伴患儿，因护理不当发生坠床、跌倒（或有陪伴，未向陪伴交代注意事项），致使病人发生轻度受伤者。
10、错、漏、损坏、遗失、未及时送检标本（脑脊液、胸水、腹水、导尿液、活检组织）影响检查结果者。合血标本采集错误并已送血库者、取错血、输错血，未造成严重后果者。
11、产妇出院时报错婴儿，经及时发现换回者。
12、产后阴道破裂未及时发现处理，或会阴破裂、缝合不彻底引起出血，超过100毫升者。
幻灯片17
13、产后纱布或异物遗留阴道内，发生感染者。
14、误用未灭菌器械物品给病人检查或治疗，无不良后果者。
15、术前准备不充分，致使手术停顿时间达30分钟以上者；为寻找器械、敷料，致延误关腹、关胸、关颅时间达20分钟以上者（体外找到为护士差错，体内找到为医师差错）；手术时体位不当，造成轻度压伤或功能障碍，短期内能恢复者。
16、接错手术病人或摆错手术体位、在消毒皮肤时发现者。
17、搬运病人致引流管脱离，经紧急采取措施未发生不良后果者。
18、发错重病人的治疗饮食或禁食病人误给饮食造成不良后果者。
19、不遵守值班、交接班制度或擅离职守，病人病情发生重要变化没有及
时发现和处理者。 20、因责任心不强，造成器材损坏锈蚀、药品过期、失效变质、霉烂，价值在100元以下者。
21、供应室误将未灭菌处理或灭菌处理不合格的器材发出；发错器材包或包内少放、错放主要用物影响抢救者。
护理不良事件登记报告及管理制度与流程
一、各科室建立护理不良事件登记本，每月必须将所发生的护理缺陷如实填写，并上报护理部。
二、发生护理不良事件后，应本着患者“安全第一”的原则，迅速采取补救措施，避免对患者健康损害或将损害降到最低程度。
三、发生护理缺陷者应立即如实向护士长汇报，并填写护理缺陷报告表，科室护士长核实后将事件发生的经过、原因及后果书面上报护理部，重大事件应立即汇报护理部或医
院相关部门，护理部经核实根据性质酌情于发生缺陷1-2天内向相关院领导汇报，不得隐瞒。凡隐瞒不报者，应追究本人及有关科室的责任，并承担一些后果。
四、立即将与严重护理缺陷的有关记录、检查报告及造成事故的药品、物品、器具等按要求妥善保管，不得擅自采用涂改、销毁、藏匿、转移等方式来改变其原来面貌，并保留病人的标本，以备鉴定研究之用，有意违反规定者要追究行政责任，甚至刑事责任.
五、发生护理缺陷后，应由当事人写出事实经过、原因及结果，再由科护士长或组长调查核实后，写出护理缺陷分析报告及处理意见，并做好相应登记；III类护理缺陷1周内上报护理部；
1、II类护理缺陷应立即报告护理部，并于3天内提交书面材料（含当事人所写材料）
六、指使陪伴、护工、卫生员等进行职责范围外的技术操作而发生的缺陷、差错事故，由指使人负责。
七、处理护理缺陷，必须坚持做到“四不放过”的原则，即：问题没有查清不放过；当事人没有接受教训不放过；整改措施未落实不放过；处理无结果不放过。达到引以为戒，警戒护理缺陷的再次发生。
八、医院调查护理缺陷、差错事故时，有关科室及当事人必须如实汇报事实经过，不得隐瞒真相，否则应负相应责任。
九、科室质控员应认真做好护理缺陷（不良事件）登记，记录护理缺陷发生全过程及安全隐患等，同时起到警示作用。
十、护理部应定期组织护士长分析、讨论，防止护理缺陷的发生，并提出防范措施，不断改进护理质量管理工作。
十一、建立无惩罚护理不良事件上报制度，对未造成医院损失和未给患者带来任何伤害并及时发现纠正的护理不良事件，主动上报护理部者，将不对其进行处罚，只对本次事件进行原因分析，杜绝类似事件再次发生。
护理不良事件的处理程序和上报途径
1.
1、保护患者：密切观察病情，立即通知医生，及时纠正错误，尽可能将错误的危害降到最小。
1.
2、逐级上报：在24小时内逐级上报；护理事故和严重差错应立即报告。
1.
3、封存有关物品：输液器、注射器、残存药液、药物等容器，并及时送检。
1.
4、登记填写《护理差错事故登记表》。 1.
5、科室在1周内组织护理人员分析讨论差错产生原因并提出处理意见和改进措施。
1.
6、处理：根据差错的严重程度，分别给予口头批评、书面检讨、经济处理、质控减分、停职反省、待岗等处理。
1.
7、护理部定期组织有关人员分析差错事故发生的原因，制定和修改防范措施。
护理不良事件剖析
1.
一、护理不良事件定义
1.
二、护理不良事件类型
1.
三、护理差错的分类及判定标准
1.
四、护理差错的等级分类
1.
1、护理缺点 1.
2、一般差错
1.
3、严重差错
1.
五、护理不良事件的处理程序和上报途经
护理不良事件定义：
伤害事件并非由原有疾病所致，而是由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长，或离院时仍带有某种程度的失能，分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件
事件类型
（1）病人在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与病人安全相关的护理意外；
（2）诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等医疗事件；
（3）严重药物不良反应或输血不良反应；
（4）因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来的损害；
（5）因工务人员或陪护人员的原因给患者带来的损害；
（6）严重院内感染； （7）门急诊、保卫、信息等其他相关不良事件。
1.护理差错的分类及判定标准
1.护理差错：凡在治疗和护理工作中
1.因责任心不强，粗心大意，违反制
1.度和技术操作规程而发生错误，或
1.因技术水平低，增加病人痛苦，对 1.病人造成直接或间接影响但未造成
1.严重不良后果者，谓之差错。
差错的等级分类：
护理缺点：
对患者不造成影响或对患者有轻微影响而无
不良后果者。 一般差错：
由于护士的原因给病人增加了一般性短暂、
、轻微的痛苦，虽没加重病情，有一定影响者。
。
幻灯片8
严重差错：
指护理人员工作上的错误而影响病人诊断、治疗或增加了病员的痛苦，使病情加重，但未造成不良后果者。
一、护理缺点
1.口服药：错发，但能及时发现，未造成后果。 2.静脉注射药：外漏，面积
成药液浪费，但能及时发现，未造成后果。
3.留取标本：时间延误，但没影响检验结果。
4.病人发生压疮：Ⅰ度压疮。
5.执行医嘱：没有及时执行，但能及时发现，未造成后果。
6、未造成一般护理差错的其他方面的缺点。
二、一般护理差错：
1、错漏重要治疗1次或一般性治疗超过3天者
2、将激素、抗生素、特效药、时间药投药时间提前或推后2小时者。
3、抄错、抄漏医嘱（包含整理医嘱）已执行，造成治疗错误，但未引起不良后果者。
4、错发、漏发治疗饮食或禁食病人误给饮食致使病人检查、诊断、治疗延误3天以上者
5、采取体液标本时，由于采错标本、贴错标签、错加抗凝剂或采集量不够而重新采取者。
6、术前备皮刮破皮肤或误给饮食，影响手术按时进行者。
7、因管理不善，致使在急诊抢救工作中，发生抢救器材失灵，未造成不良后果者。
8、一般情况下发生不消毒分娩，未发生不良后果者。
9、产妇产后会阴撕裂、缝合不细致所致伤口出血者。
10、产妇产后纱布遗留阴道内，24小时内发现取出，未发生不良后果者。
11、喂奶时错抱婴儿，或护理不周发生婴儿臀部轻度糜烂者。
12、消毒器械过期，发给使用单位者。
13、已灭菌器械使用时发现有污物或血渍者。
14、漏做皮试或观察结果，需再做者。错做或漏做各种临床处置者。
15、未构成严重差错的其他护理方面的失误。
三、严重差错
1、错用、漏用毒、麻、限、剧药及特殊治疗用药，未造成严重不良后果者。
2、易过敏药物，错注入或未按规定做过敏试验即投药，未产生严重后果者。 3静脉输液或注射刺激性及浓度较大的药品，
漏于皮下、引起局部坏死占体表面积的0.25％
以下者。
4、输液输错病人、药物、剂量或输入发霉、变质、过期液体，未造成严重后果者。
5、各种注射，由于消毒不严或部位选择不当，引起局部感染或因误伤神经引起神经短期麻痹，经采取措施未产生不良后果者。
6、输错血未造成不良后果者，输血时污染血液或因加入药物发生溶血、凝血或输血瓶内调入异物影响治疗抢救，造成浪费者。
7、因责任心不强或护理不周，造成Ⅱ度压疮、Ⅱ度烫（烧）伤占患者体表面积0.25％以下者。
8、外用药物使用不当或错配浓度，引起Ⅱ度以下灼伤，占患者体表面积0.25％以下者。
9、重危病人、全麻术后的病人或无陪伴患儿，因护理不当发生坠床、跌倒（或有陪伴，未向陪伴交代注意事项），致使病人发生轻度受伤者。
10、错、漏、损坏、遗失、未及时送检标本（脑脊液、胸水、腹水、导尿液、活检组织）影响检查结果者。合血标本采集错误并已送血库者、取错血、输错血，未造成严重后果者。
11、产妇出院时报错婴儿，经及时发现换回者。
12、产后阴道破裂未及时发现处理，或会阴破裂、缝合不彻底引起出血，超过100毫升者。 幻灯片17
13、产后纱布或异物遗留阴道内，发生感染者。
14、误用未灭菌器械物品给病人检查或治疗，无不良后果者。
15、术前准备不充分，致使手术停顿时间达30分钟以上者；为寻找器械、敷料，致延误关腹、关胸、关颅时间达20分钟以上者（体外找到为护士差错，体内找到为医师差错）；手术时体位不当，造成轻度压伤或功能障碍，短期内能恢复者。
16、接错手术病人或摆错手术体位、在消毒皮肤时发现者。
17、搬运病人致引流管脱离，经紧急采取措施未发生不良后果者。
18、发错重病人的治疗饮食或禁食病人误给饮食造成不良后果者。
19、不遵守值班、交接班制度或擅离职守，病人病情发生重要变化没有及
时发现和处理者。
20、因责任心不强，造成器材损坏锈蚀、药品过期、失效变质、霉烂，价值在100元以下者。
21、供应室误将未灭菌处理或灭菌处理不合格的器材发出；发错器材包或包内少放、错放主要用物影响抢救者。
护理不良事件登记报告及管理制度与流程
一、各科室建立护理不良事件登记本，每月必须将所发生的护理缺陷如实填写，并上报护理部。
二、发生护理不良事件后，应本着患者“安全第一”的原则，迅速采取补救措施，避免对患者健康损害或将损害降到最低程度。
三、发生护理缺陷者应立即如实向护士长汇报，并填写护理缺陷报告表，科室护士长核实后将事件发生的经过、原因及后果书面上报护理部，重大事件应立即汇报护理部或医
院相关部门，护理部经核实根据性质酌情于发生缺陷1-2天内向相关院领导汇报，不得隐瞒。凡隐瞒不报者，应追究本人及有关科室的责任，并承担一些后果。
四、立即将与严重护理缺陷的有关记录、检查报告及造成事故的药品、物品、器具等按要求妥善保管，不得擅自采用涂改、销毁、藏匿、转移等方式来改变其原来面貌，并保留病人的标本，以备鉴定研究之用，有意违反规定者要追究行政责任，甚至刑事责任.
五、发生护理缺陷后，应由当事人写出事实经过、原因及结果，再由科护士长或组长调查核实后，写出护理缺陷分析报告及处理意见，并做好相应登记；III类护理缺陷1周内上报护理部；
1、II类护理缺陷应立即报告护理部，并于3天内提交书面材料（含当事人所写材料）
六、指使陪伴、护工、卫生员等进行职责范围外的技术操作而发生的缺陷、差错事故，由指使人负责。
七、处理护理缺陷，必须坚持做到“四不放过”的原则，即：问题没有查清不放过；当事人没有接受教训不放过；整改措施未落实不放过；处理无结果不放过。达到引以为戒，警戒护理缺陷的再次发生。
八、医院调查护理缺陷、差错事故时，有关科室及当事人必须如实汇报事实经过，不得隐瞒真相，否则应负相应责任。
九、科室质控员应认真做好护理缺陷（不良事件）登记，记录护理缺陷发生全过程及安全隐患等，同时起到警示作用。
十、护理部应定期组织护士长分析、讨论，防止护理缺陷的发生，并提出防范措施，不断改进护理质量管理工作。
十一、建立无惩罚护理不良事件上报制度，对未造成医院损失和未给患者带来任何伤害并及时发现纠正的护理不良事件，主动上报护理部者，将不对其进行处罚，只对本次事件进行原因分析，杜绝类似事件再次发生。
护理不良事件的处理程序和上报途径
1.
1、保护患者：密切观察病情，立即通知医生，及时纠正错误，尽可能将错误的危害降到最小。 1.
2、逐级上报：在24小时内逐级上报；护理事故和严重差错应立即报告。
1.
3、封存有关物品：输液器、注射器、残存药液、药物等容器，并及时送检。
1.
4、登记填写《护理差错事故登记表》。
1.
5、科室在1周内组织护理人员分析讨论差错产生原因并提出处理意见和改进措施。
1.
6、处理：根据差错的严重程度，分别给予口头批评、书面检讨、经济处理、质控减分、停职反省、待岗等处理。
1.
7、护理部定期组织有关人员分析差错事故发生的原因，制定和修改防范措施。
