乙肝病例个案调查表
病例编号:(报告卡编号)□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 调查单位所在县(区)编码:□□□□□□ 调查单位类别:①医疗机构②疾控机构□
调查单位级别:①乡镇级②县(区)级③地市级④省级□
第一部分 基本情况
A1患者姓名:(患儿家长姓名:)
A2民族:①汉族②蒙族③藏族④维吾尔族⑤壮族 ⑥回族⑦满族⑧其它(请注明)□ A3文化程度:
①小学及以下②初中③高中(中专)④大专⑤本科及以上□ A4婚姻:
①未婚②已婚③离异④同居⑤丧偶□ A5 集体居住地址:,联系电话: A6居住地类型: ①城镇②农村□ A7诊断单位级别:
①村级医生②乡镇医院③县(区)级医院④地市级医院⑤省级医院□ A8实验室检测结果: A8.1 HBsAg阳性时间: ①>6个月 ②6个月内由阴性转为阳性 ③ 既往未检测或结果不详 □ A8.2首次出现乙肝症状和体征的时间: ①年月 ②无症状 □A8.3本次ALT:U/L A8.4抗-HBc IgM 1:1000检测结果: ①阳性②阴性③未测□ A8.5肝穿检测结果:
①急性病变②慢性病变 ③未测□
第二部分 既往免疫史及肝病史
B1乙肝免疫史
B1.1是否接种过乙肝疫苗吗?
①否②是③不清楚□
B1.2如接种过乙肝疫苗,打过几针?
①1针②2针③3针④超过3针⑤记不清 □
B1.3如接种过乙肝疫苗,请填写接种时间:(最后一针接种时间,共接种几针乙肝疫苗?)
第一针:年月日□□□□□□□□ 第二针:年月日□□□□□□□□ 第三针:年月日□□□□□□□□
B1.4接种乙肝疫苗最后一针1~2月后,是否检测过抗-HBs?
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《乙肝病例个案调查表.doc》
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