乙型肝炎病例流行病学个案调查表
调查单位：
编号
一、患者情况
l、姓名：
户主姓名：
家庭住址：
□□□□□□□□□□□□
□
3、出生日期： 年 月
日
□□/□□/□□
2、性别：(1)男 (2)女
4、与户主关系：(1)户主 (2)父子（女） (3) 母子（女）
□
5、乙肝疫苗接种史：(0)无 (1)有 (2)不详
□
6、乙肝疫苗接种日期： 第1针
年 月 日 □□/□□/□□
第2针
年 月 日 □□/□□/□□
第3针
年 月 日 □□/□□/□□
7、首次就诊日期：
年 月 日
□□/□□/□□ (4)兄弟姐妹 (5)其他
8、本次就诊单位：(1)省级 (2)地级 (3)县级 (4)乡级（5）村级
□
9、诊断依据：症状体征：(0)无 (1)有
□ 肝功能：(0)正常 (1)异常 IU/L （3）未做
□ (4)乡级 （5）村级
□10乙肝病毒感染标志：(1)HBsAg阳性 (2)HBeAg阳性
(3)抗－HBc阳性 （4）未检测
首次就诊单位：(1)省级
(2)地（市）级
(3)县级
□或□或□
11、本次发病前是否是乙肝病毒携带者 (0)是 (1)不是 (2)不详 □
以下项目仅调查既往无乙肝病史、初次发病的乙肝病人。
二、有关因素调查
（一）接受医疗服务情况 (发病前1个月至半年内)
1、发病前半年是否患过其它疾病 (0)无 (1)有
如患过其它疾病，记录病名
2、住 院： (0)无 (1)有
□
□
住院时间： 年 月 日
□□/□□/□□
出院时间： 年 月 日
□□/□□/□□
医疗单位：(1)省级 (2)地(区)级 (3)县级 (4)乡级
□ 住院科室：(1)内科 (2)外科 (3)妇产科 (4)小儿科
(5)传染科 (6)其它
□
3、手 术 (0)无 (1)有
□
何种手术：
□□/□□/□□
手术单位：(1)省级 (2)地(区)级 (3)县级 (4)乡级
□
4、受血史 (0)无 (1)有
□
受血次数：
次
□□ 手术时间： 年 月 日
累计受血量： 毫升
受血起止时间： 年 月 日至 年 月 日
□
5、献血史：(0)无 (1)有
□
献血次数： 次
□ 医疗单位： (1)省级 (2)地(区)级 (3)县级 (4)乡级
献血单位：
□
6、有无注射史 （1）有 （2）无 （3）不详
□
献血类型：(1)献全血 (2)献血浆 (3)两者均献
（二）家庭接触情况
□
与患者关系 (1)父子（女） (2)母子（女） (3)兄弟姐妹 (4)其它 □ 共用牙刷： (0)无 (1)有
□ 共用刷牙杯： (0)无 (1)有
□ 家庭内乙肝病人或乙肝病毒携带者：(0)无 (1)有 (2)不详
调查者：
调查日期：
年 月 日
