变电部分案例分析（5题）
【1】变电站技改工作中人身触电死亡事故。（安全情况通报 2010年第4期）
（一）事故经过
2010年8月19日，一座220kV变电站进行技术改造工程，主要内容为全站综合自动化改造，其中包含更换10kV高压柜及其他部分一次设备。
涉及单位有供电公司（建设单位）、施工单位、设计单位、监理单位、设备生产厂家。 10kVⅠ段高压柜于2010年5月21日开始施工（当时10kVⅠ段电压互感器高压柜安装也是此班组施工），施工单位变电工程分公司于2010年5月27日向供电公司生产技术部提交了10kVⅠ段高压柜的竣工报告。5月28日，生产技术部组织变电运行分公司、变电检修试验分公司、电力调度中心相关人员对变电站10kVⅠ段电压互感器进行了验收，当时发现电压互感器未按招标文件要求提供二次补偿绕组，后告知厂家，厂家答应重新发货（带二次补偿绕组电压互感器）。由于该缺陷暂不影响运行，考虑到10kVⅠ段母线带有重要负荷，6月7日18时37分10kVⅠ段母线电压互感器投入运行。
在厂家发送带二次补偿绕组的电压互感器到货后，供电公司8月17日安排由施工单位变电工程分公司进行技改，8月19日对电压互感器进行更换。
8月18日20时，220kV变电站收到施工单位变电工程分公司检修班的一份变电第一种电子工作票，工作内容为\"10kVⅠ段电压互感器更换\"，工作票编号为\"变电站201008015\"，工作负责人为徐×，工作票签发人为彭×。
8月19日7时10分，变电站值班员汪×接到地调洪×关于10kVⅠ段母线电压互感器由运行转检修的指令，操作人徐×，监护人何×，填写并执行\"变电站201008015号\"操作票，于7时23分完成操作，将10kVⅠ段母线电压互感器由运行转检修。
变电站运行人员未认真审核工作票上所列安全措施内容，只按照工作票所填要求，拉出10kVⅠ段母线设备间隔9511小车至检修位置，断开电压互感器二次空开，在Ⅰ段母线电压互感器柜悬挂\"在此工作\"标示牌，在左右相邻柜门前后各挂红布幔和\"止步，高压危险\"警示牌，现场没有实施接地措施。由于电压互感器位置在9511柜后，必须由检修人员卸下柜后档板才能进行验电，变电站运行人员（工作许可人）何×与工作负责人徐×等人一同到现场只对10kVⅠ段电压互感器进行了验电，验明电压互感器确无电压之后，7时50分，工作许可人何×许可了工作。工作负责人徐×带领工作班成员何×、袁×、汪×、石×4人，进入10kV高压室Ⅰ段电压互感器间隔进行工作，工作分工是何×、石×在工作负责人徐×的监护下完成电压互感器更换工作，袁×、汪×在10kV高压室外整理设备包装箱。
8时30分，10kV高压室发生触电事故，2人当场死亡、1人严重烧伤，伤者9天后死亡。 检查发现：根据设计要求，10kV母线电压互感器和避雷器均装设在10kV母线设备间隔中，上述设备的一次接线应接在母线设备间隔小车之后（见图1）。而厂家在实际接线中，仅将10kV母线电压互感器接在母线设备间隔小车之后，将10kV避雷器直接连接在10kV母线上。在实际接线变更后，厂家未将变更情况告之设计、施工、运行单位，导致拉开10kV母线电压互感器9511小车后，10kV避雷器仍然带电（见图2）。由于电压互感器与避雷器共同安装在10kVⅠ段母线设备柜内（见图3），检修人员在工作过程中，触碰到带电的避雷器上部接线桩头，造成人员触电伤亡。
（二）请进行事故原因要点分析（1）设备生产厂家未与需方沟通擅自更改设计，提供的设备实际一次接线与办公协议和设计图纸不一致，是导致事故的直接愿意和主要原因。（2）供电公司安全责任制落实不到位，技术管理不到位，技改工程组织管理不细、管理流程走过场，设计单位工作不实，运行管理不严格，新设备交接验收不规范等问题是造成本次事故的重要原因。（3）施工单位施工组织和现场安全管理、技术管理不到位，《国家电网公司电力安全工作规程》和《该省电力公司电气两票管理规定》执行缺位，现场作业过程中危险点分析和控制弱化，安全意识不强是导致事故的直接原因。（4）供电公司220KV变电站运行维护工作不到位，《国家电网公司电力安全工作规程》等规章制度执行不严现场验电范围不全面未补充实施接地安全措施，是造成本次事故又一直接原因。（5）监理单位未能认真履行工程监理职责，在组织对开关柜验收及安装施工过程中，监督把关不严，未能发现电压互感器设备接线错误等安全隐患是造成本次事故的次要原因。
图1 国网典设图（工程设计图） 图2 厂家实际接线图
图3 现场示意图
【2】设备缺陷处理工作中人身触电死亡事故。（安全情况通报 2007年第9期）
（一）事故经过
2007年8月19日，一座110kV变电站10kV河桥Ⅱ线314线路发生单相接地，经查系314开关下端到P1杆上3147出线隔离开关（刀闸）电缆损坏，需停电处理。
20日晚，生技股主任胡×、生技股线路专责朱×、变检专责刘×、变检班班长龙×、配网110班副班长朱×在生技股办公室商量处理方案。经现场查勘，决定拆开电缆头将电缆放到地面再进行电缆中间头制作，由变检班班长龙×担任工作负责人。同时决定由配网110班更换308
7、3147隔离开关（刀闸）（因刀闸合不到位），班长王×为工作负责人。
21日，配网110班王×持事故应急抢修单，负责308
7、3147两组隔离开关（刀闸）更换工作；变检班龙×持电力电缆第一种工作票，负责电缆中间头制作。12时30分，完成现场安全措施经调度许可同时开工。
16时30分，配网110班完成308
7、3147两组隔离开关（刀闸）更换、拆除现场安全措施后，由工作负责人王×向调度汇报竣工，并带领工作班成员离开现场。
17时30分，电缆中间头处理工作将要结束，线路专责朱×电话通知王×来现场恢复电缆引线工作。
18时20分，电缆中间头工作结束后，工作负责人龙×说要带人去变电站内恢复314间隔柜内电缆接线，当时刘×说电缆没接好，要求其不要离开现场并建议另外派人去。但龙×说只要几分钟，马上就回来，并带领工作人员进入变电站内。
18时22分，龙×在变电站控制室内向调度员段×汇报说：\"老段，我工作搞完了，向你（二人开始开玩笑，调度：向老人家汇报啊；龙×：向老人家汇报）汇报\"。
18时25分，龙×与维操队工作许可人办理工作票终结并返回到河桥Ⅱ线P1杆工作现场，也没有向在现场的其他作业人员说明已办理工作票终结和向调度汇报的事。此时，王×已到现场并准备进行河桥Ⅱ线3147隔离开关（刀闸）与电缆头的搭接工作，龙×等4位变电工作人员协助工作，生技股线路专责朱×、变检专责刘×均在现场。
18时29分，县调调度员段×下令维操队将河东变电站河桥Ⅰ线30
8、河桥Ⅱ线314由检修转冷备用再由冷备用转运行。18时42分，维操队在恢复河桥Ⅱ线314送电时，导致正在杆上作业的王×触电死亡。
（二）请进行事故原因要点分析（1）变检工作负责人龙×在配合电缆中间头制作而解开的电缆头未恢复、未告知现场人员、未履行验收手续，即擅自办理工作票终结手续，并像调度汇报工作结束，且汇报内容不全面、不具体，是发生事故的主要原因。违反《国家电网公司电力安全工作规程（变电部分）》第3.5.5条。（2）王×在完成隔离开关（刀闸）更换后，明知还要再次上杆恢复电缆头接线，仍然拆除了事故抢修单和电力电缆第一种工作票上都有要求的3147靠电缆头侧接地线并办理工作终结手续；且明知接地线已拆除还擅自上杆进行作业是发生事故的直接原因。违反《国家电网公司电力安全工作规程》保证安全的技术措施中设备停电接地后方可进行工作的规定。（3）县调调度员段×工作随意，不使用规范的调度术语，在汇报内容不全，没有确认是否已拆除安全措施、是否具备送电条件的情况下，即盲目向维操队下达送电指令。违反《国家电网公司电力安全工作规程（变电部分）》第5.2条。 【3】设备由检修转运行操作中带地线送电事故。（安全情况通报 2009年第2期）
（一）事故经过
2009年2月27日，一座220kV变电站，35kV配电设备为室内双层布置，上下层之间有楼板，电气上经套管连接。当日进行2号主变压器及三侧断路器（开关）预试，35kV Ⅱ母预试，35kV母联断路器（开关）的301-2隔离开关（刀闸）检修等工作。工作结束后在进行\"35kVⅡ母线由检修转运行\"操作过程中，21时07分，两名值班员拆除301-2隔离开关（刀闸）母线侧地线（编号20号），但并未拿走而是放在网门外西侧。21时20分，另两名值班员执行\"35kV母联301开关由检修转热备用\"操作，在执行35kV母联断路器（开关）301-2隔离开关（刀闸）侧地线（编号15号）拆除时，想当然认为该地线挂在2楼的穿墙套管至301-2隔离开关（刀闸）之间［实际挂在1楼的301断路器（开关）与穿墙套管之间］，即来到位于2楼的301间隔前，看到已有一组地线放在网门外西侧（由于楼板阻隔视线，看不到实际位于1楼的地线），误认为应该由他们负责拆除的15号地线已拆除，也没有核对地线编号，即输入解锁密码，以完成五防闭锁程序，并记录该项工作结束，造成301-2隔离开关（刀闸）侧地线漏拆。
21时53分，在进行35kV Ⅱ母线送电操作，合上2号主变压器35kV侧312断路器（开关）时，35kVⅡ母母差保护动作跳开312断路器（开关），造成带地线送电的恶性误操作事故。
（二）请进行事故原因要点分析:（1）现场操作人员在操作中未核对地线编号，误将已拆除的301—2母线侧接地线认为是301—2断路器（开关）侧地线，随意使用解锁程序，致使挂在301—2隔离开关（刀闸）侧的15号接地线漏拆。（2）设备送电前，在拆除所有安全措施后清点接地线组数，也没有到现场核对该回路进行全面检查，把关不严。（3）该站未将跳步密码视同解锁进行管理，致使值班员能干随意使用解锁程序，使五防装置形同虚设。（4）操作票上没注明地线挂接的确切位置，未能引导另外一组工作人员到达地线挂接的准确位置；由于楼板隔阻视线，看不到实际位于1楼的地线，加之拆除的301—2隔离开关（刀闸）母线侧地线没有拿走，而且就放在网们前，造成了后续工作人员判断失误。
【4】变电站设备年检工作中人身触电死亡事故。（安全情况通报 2009年第9期）
（一）事故经过
2009年5月15日，×单位按计划进行10kVⅡ段部分设备年检，办理了\"开关班0905004\"第一种工作票，主要工作任务为：10kV桃建线
314、桃南线
312、桃杰线30
8、桃北线30
6、桃天线302开关柜小修、例行试验和保护全检，桃南线
312、桃杰线30
8、桃北线30
6、桃天线302开关柜温控器更换，3×24TV（电压互感器）本体小修和例行试验等工作。
8时30分，变电站运行人员操作完毕，
312、30
8、30
6、3×24TV小车开关拉至试验位置，
314、302小车开关拉至检修位置，合上了3143-
1、3123-
1、3083-
1、3063-
1、3023-1接地刀闸（装置），布置好安全措施，工作许可人罗×在现场与工作负责人谭×进行安全措施确认后，许可\"开关班0905004\"第一种工作票开工。
8时40分左右，工作负责人谭×对易×、刚×（死者）、张×、蔡×等9名工作人员进行工作交底，随后开始10kVⅡ段母线设备年检作业。按照作业指导书分工，易×、刚×、张×、蔡×4人进行开关检修工作，其余人员进行高压试验和保护检验工作。
工作开始后，工作负责人谭×安排易×进行312间隔检修，安排刚×进行314小车清扫。随后带蔡×、张×2人到屏后，由蔡×用开关柜专用内六角扳手打开30
2、30
6、30
8、
312、314等5个间隔的后柜门，由张×进行柜内清扫，谭×回到屏前与高试人员交代相关事项。蔡×逐一打开5个柜门后，把专用扳手随手放在312间隔的后柜门边的地上，随后到屏前协助易×进行312间隔检修。刚×完成314小车清扫工作后，自行走到屏后，移开拦住3×24TV后柜门的安全遮栏，用放在地上的专用扳手卸下3×24TV后柜门2颗螺丝，并打开后柜门准备进行清扫，9时06分，发生开关柜内带电母排B相对刚×人体放电，刚×被击倒在开关柜旁。在场的检修人员立即对刚×进行了触电急救，并拨打120急救电话。9时38分，刚×经医院抢救无效死亡。
（二）请进行事故原因要点分析：（1）刚×（死者）在未经工作负责人安排或许可的情况下，自行走到屏后，擅自移开3×24TV开关屏后所设安全遮拦，无视3×24TV屏后门上悬挂的“止步，高压危险”警示，错误的打开3×24TV后柜门，造成触电。违反了《国家电网公司电力安全工作规程（变电部分）》3.210.5条和4.5.8条规定。（2）工作人员谭×班前交代有漏洞，对工作票上的“3×24TV后门内设备带10KV电压”漏交待；对现场工作人员监护不到位。违反了《国家电网公司电力安全工作规程（变电部分）》3.2.10.2条和3.4.1条规定。（3）工作票签发人谭×没有针对屏前屏后均有工作的情况增设相应的监护人。违反了《国家电网公司电力安全工作规程（变电部分）》3.4.3条规定。（4）3×24TV开关柜后门不具备“五防”闭锁功能，没有采取相应的控制措施，不能起到防止误入带点间隔的作用。
【5】客户新安装设备验收工作中人身触电死亡事故。（安全情况通报 2010年第7期）
（一）事故经过
2010年9月26日，应业扩报装客户要求，客服中心安排客户专责吕×组织对新安装的800kVA箱式变电站进行验收。吕×带领验收人员计量中心吴×、李×（死者）、生技部熊×和施工单位李×等4人前往现场。到达现场后，吕×电话联系客户负责人，到现场协助验收事宜。稍后，现场人员听见\"哎呀\"一声，便看到计量中心李×跪倒在箱式变电站高压计量柜前的地上，身上着火。经现场施救后送往医院抢救无效死亡。
经调查，9月17日，施工人员施工完毕并试验合格，因客户要求送电，施工人员在请示施工单位经理同意后，未经供电公司营销部门许可，擅自对箱式变电站进行搭火。9月26日验收过程中，计量中心李×独自一人到箱式变电站高压计量柜处（工作地点），没有查验箱式变电站是否带电，强行打开具有带电闭锁功能的高压计量柜门，进行高压计量装置检查，触及带电的计量装置10kV C相桩头，触电死亡。
（二）请进行事故原因要点分析：（1）施工单位在设备未经验收、营销管理部门批准的情况下，仅应用户要求擅自将箱式变电站高压电缆搭火，造成设备在验收前即已带电；且派出配合验收的人员对现场设备状况不清，未交待设备已经带电。（2）供电公司客户服务中心验收工作组织混乱，零时动议安排验收工作，现场未认真交待验收有关注意事项，安全措施不到位。（3）供电公司计量中心工作人员到现场验收时，未了解客户设备接线情况，未采取必要的安全防护措施，在未经许可、未认真检查设备是否带电（有带电显示装置）的情况下，强行打开高压计量柜门，触碰计量装置10KVC相桩头。（4）生产厂家装配的电磁锁产品质量较差，不能在设备带电时有效闭锁。
