严格监督管理，确保安全运行
麻豪口镇卫生院
我县新型农村合作医疗工作于2003年7月正式启动至今已有近6年时间，通过不断探索和实践，已经走出了一条具有公安特色的运行管理模式。但随着新型农村合作医疗制度的逐步深入开展，采取何种有效的监管体制来保证制度的顺利实施，必将成为一个新的课题值得探讨和研究。麻豪口镇作为门诊统筹试验区，这些年来，通过不断规范制度建设，强化监管措施，确保了基金运行安全，提高了参合农民受益程度，使合作医疗真正成为了一项党和政府满意、群众得到实惠、医疗行为得到规范的民心工程。
一、增强监管意识，明确监管意义
合作医疗基金是国家专项资金，是农民的救命钱，一分一厘都必须实实在在用给参合农民。如果监管不当，必定会带来两个方面的后果：一是新农合基金的大量流失，致使基金有效使用率低，基金出现风险；二是参合农民得不到质优价廉的服务，从而影响参合的积极性，这是左右新农合成败的关键。作为乡镇卫生院，除严格自律外，主要接受的是县合管办的监管。而作为门诊补偿的主要载体，村级卫生室至关重要。村卫生室不属于公办医疗机构，村医身份属社会人，卫生主管部门对该群体只能实施行业管理，无钢性约束力。实施门诊统筹前，我院调查发现，村卫生室处方乱象环生：抗生素多种联用、混用，激素使用普遍，药品价格五花八门，处方金额居高不下，且模糊虚高划价突出，一心追求不正当利益。而农民患者由于医疗信息不对等， - 1 -
加之求医心切，一般不予计较。监督机制严重缺失，农民权益受损。因此，必须建立与门诊统筹相适应的监管制度，把对村级医疗机构服务行为的监督始终放在突出的位置。
二、制定监管措施，规范补偿行为
（一）制定监管措施是新农合制度顺利实施的前提。为了使合作医疗监管稽查工作有章可循，除了执行县办的各项政策外，我们结合多年来集累的监管经验，重新修订和完善了门诊统筹奖罚细则内容，把分解处方、空头表册、虚让假补等套取嫌疑列入重点打击对象，制定了《门诊统筹患者监督须知》，《卫生室门诊统筹操作规范》和《住院补偿操作规范》等制度，使操作机制进一步完善，为合作医疗制度的健康、规范运行奠定了一定的基础。
（二）构建监管体系是新农合制度顺利实施的保证。为加强对镇卫生院、村卫生室的监管，我们充分发挥“县、乡、村三级监管体系”的重要作用。一是接受县级监管，即县合管办委派合作医疗专管员驻院监管，镇财政、卫生院专管员协助监管。主要是对卫生院医疗服务质量、住院病人身份认证、门诊及住院补偿资料进行监管。专管员通过每日查房，坚持做到 “四查四看”，及时准确掌握参合病人住院基本情况和定点医疗机构医疗服务中存在的不合理行为，实行直接审扣。二是镇级监管，我们成立了合作医疗稽查专班，坚持常年下乡、常年稽查，实施现场稽核和办公直审相结合，遵循《麻豪口镇合作医疗门诊补偿审核要点》，严格要求做到“四个先后”、“四个相符”、“四个统一”。“四个先后”即：先验证、后诊查；先处方、后治疗；先划价、后收费；先签名、后补偿。“四个相符”即门诊补偿登记表应与
门诊日志相符、与家庭补偿台账相符、与合作医疗处方相符、与合作医疗证内记录相符。“四个统一”即统一用药目录（全县统一制定）、统一收费标准（包括医疗项目和药品收费）、统一补偿台帐（包括基金收支台帐和家庭补偿台帐）、统一公示内容（包括政策和补偿内容）。基本程序为：申报资料审核→确定疑似对象→提取处方和相关补偿资料→找农户核对→制作现场调查笔录→院办合议→下达整改意见书→督办落实。对监管人员的工作效率纳入全院季度考核，设立专项基金予以奖惩。三是加强村级行政监管作用，镇政府下文，明确各村妇女主任分管合作医疗，卫生院在各村聘请了协管监督员，每个卫生室都对用药目录、药品价格、报销比例、补偿资料进行公示，向群众交底，以增加群众对合作医疗的了解，提高合作医疗制度在农民心中的诚信度，同时公开监督举报电话，随时听取群众反映，接受群众投诉，使合作医疗始终处于群众的监督之下。
三、完善内涵建设，提供优质服务
为向参合农民提供质优、价廉、便捷的医疗服务，我们在严格遵循县合管办管理规定外，结合我镇特点，不断完善内涵建设，尽最大努力使医疗机构规范，让参合患者满意。
一是开展了“门诊补偿规范村卫生室”达标评选活动。在监管过程中，我们发现部分村卫生室补偿操作极不规范，全镇管理很不平衡。为此，去年下半年，我们在全镇范围内开展了“门诊补偿规范村卫生室”达标评选活动，制定评审标准，在麻口片和裕公片各选择一个卫生室先行指导达标，组织全镇卫生室长召开现场会，集中现场学习推广，年底检查达标卫生室20家，达标率80%。通过开展达标评审活
动，促进了卫生室补偿操作的规范化。
二是实行网络信息化监管。门诊统筹补偿资料2—1表、门诊处方的审核工作量大，每月平均补偿信息在上万条左右，由于工作量大，时间紧，人员少，只能采取抽查的形式予以审核，工作质量难以保证，不负责任的审核员只做了单纯地统计工作，没有尽到审核责任。从2008理系统》门诊管理程序中，实行补偿信息网络化管理，实施边过录，边审核，边查处。去年在初审中直接审扣违规补偿信息200余人次，扣减金额数千元，充分体现了网络信息监督管理的先进性、针对性和实效性。我镇门诊统筹信息的网络化管理，为全县调整门诊统筹补偿政策，全面推进门诊统筹成功经验提供了准确、真实的数据资料。 三是严格控制医药费用增长，为患者提供优质、便捷、实惠地医疗服务。根据县办要求，我们从合作医疗目录外用药比例、物价标准、内科、手术病人例均费用、门诊例均费用、高额医疗费用评议等方面着手，有效控制了医疗费用不合理增长。首先是对单病种病例实施限额收费，尽量压缩单病种病人的总费用，我们尽量做到合理检查、合理用药、合理治疗，将医药费用控制在定额补偿之下，使患者住院基本不用花钱，减轻了患者医药费负担；对无手术指征的病人实施延时手术、保守治疗等措施达到控制总体例均费用的目的。其次是对门诊医疗行为实施规范化管理，通过制定《门诊医药费人次处方限额标准》，努力规范医疗机构的服务行为和参合患者的服务需求，使门诊例均费用得到了有效地控制。再则是对药品价格实施第五次大幅度调整，经过充分地市场调查，我们把药品划归为目录内、目录外、常用
药、新特药等类别，按照不同的厂家，不同的行情，不同的价格，不同的用量进行分类定价，今年我们对全镇配购的所有药品（无论目录内还是目录外）全部实施统一定价或降价处理，为降低医药费用、提供优惠服务奠定了基础。同时我们不断改善就诊条件，简化就诊手续，优化服务流程，提高服务质量，为参合农民提供优质、便捷服务。
有力的监管措施、严格的管理制度、优质的医疗服务，保证了我镇新农合的顺利实施，也切实为参合农民带来了实实在在的好处：2008年我镇共完成门诊量100628人次，门诊医疗总费用280.45万元，实现门诊总补偿67.15万元，人平补偿6.68元，参合人员人平就诊
2.14人次，人均医药费27.87元，门诊基金使用率占全年基金的99.9%，基金收支基本持平。去年全镇共发生住院病人2168人，补偿总额263.66万元，人平补偿1216元。本院共收治参合住院病人738人，住院医疗总费用85.20万元，实现住院补偿50.63万元。补偿占总费用的59.43%，人均补偿686元，总体人均医药费1155元，其中手术例均费用1477元（含产科），非手术例均费用476元，均控制在县控指标之内。
几年来，我镇合作医疗参合率年年递增，补偿范围年年扩大，基金安全年年增强，其健康稳定发展的关键原因在于合作医疗切切实实给广大农民带来了实惠，得到了广大群众的支持，也离不开监管机制的作用。目前，在人均筹资额相对不高，资金基础还很薄弱的情况下，充分发挥基层监督机构的职能作用，及时发现和纠正存在的问题，进一步规范制度和行为，保障新农合健康、持续发展，监管工作显得尤为重要。
