海口市新型农村合作医疗 定点医疗机构申请书
申请单位申请时间
填 写 说 明
一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。
二、“医院新农合管理机构”一栏是指医疗机构内部设立的负责新型农村合作医疗定点服务管理的机构。
三、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点医疗机构资格的意向。
四、申请新型农村合作医疗市级定点医疗机构应提供以下材料
（一）《医疗机构执业许可证》(副本复印件)。
（二）新农合定点医疗机构申请书。
（三）主要业务科室和诊疗项目说明。
（四）大型医疗仪器设备清单(乡级20万元以上，县级100万元以上，市级200万元以上，省级200万元以上)。
（五）近三年的医院统计报表和财务报表，主要包括医疗业务收入情况和门诊、住院诊疗服务情况;医疗业务总收入、药品收入占医疗业务收入的比例;门诊人次、次均费用;住院人次、次均费用、平均住院日;实施单病种管理及费用控制情况等。
（六）医院信息管理系统基本情况，及与新农合管理信息系统联网、即时结报方案。
（七）履行定点医疗机构职责的责任承诺书。
（八）卫生行政部门规定的其他材料。
《海口市新型农村合作医疗.doc》
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