目前我省新型农村合作医疗存在多种补偿方式，为建立更加科学、合理的合作医疗补偿机制，从完善新农合制度的角度，请您协助对问卷中的问题就您的体会和了解的内容认真填写，您所填写资料我们会绝对保密。谢谢您的合作。（请在选项号码前打“∨”，非注明多选项目，均只有一个选择答案。）
编号：
所在县：
乡：
村：
一、个人及家庭的基本情况
1、性别：（1）男
（2）女
2、民族：
（1）汉族（2）满族（3）回族（4）达族（5）蒙古族（6）朝鲜族（7）其他，具体为
3、出生日期：
年
月
日
4、婚姻状况：
（1）未婚 （2）已婚 （3）离异 （4）丧偶 （5）再婚
5、文化程度：
（1）小学及以下 （2）初中 （3）高中、技校、中专（4）大专 （5）本科（6）本科以上
6、您家有____口人
7、您的家庭的年收入是：
（1）0万元~
（2）0.5万元~
（3）1万元~
（4）2万元~
（5）3万元~
（6）5万元~
（7）7万元~
（8）9万元~
（9）10万元以上
8、您认为个人的健康状况是：
（1）健康
（2）不健康
（3）说不清楚
9、同住人口中是否有失能或残障人员
（1）是
（2）否
10、最近一年您家在药品、医疗服务上花费多少元
（1）没发生费用
（2）500元以下
（3）500元~ （4）1000元~ （5）5000元~
□
□
□
□
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□
（6）10000元~
（7）20000元~
（8）30000元以上
11、家中是否有存款
□
（1）有
（2）没有
（3）不回答（若选择（2）、（3），则跳到13题）
12、存款的目的是（排出前三位）
○
（1）为将来没有收入时备用 （2）为生病时备用
（3）为子女上学
（4）为生活更好
（5）盖房（6）结婚（7）养老（8）留给子女或父母（9）投资（10）捐赠（11）其他
13、家中是否有借款或贷款
（1）有
（2）没有
（3）不回答（若选择（2）、（3），则跳到15题）
14、借款或贷款的原因（排出前三位）
（1）上学（2）结婚（3）生病（4）盖房（5）投资（6）其他
15、您是否被列为当地的贫困户
（1）是
（2）否（跳到 17 题）
16、贫困的主要原因
（1）劳动力少（2）家中有病人（3）环境或灾害（4）个人自身原因（5）其他
17、上一年您家是否享受到国家或政府的任何形式的补助
（1）是
（2）否
二、新农合知晓、满意情况
1、距离您家最近的医疗机构是
（1）村卫生所（2）乡镇卫生院（3）县医院（4）其他，具体为
2、距离您家最近的卫生机构在10~20分钟步行能否到达
（1）能
（2）不能
□
○
□ ○ □ □ □
3、您是否参加了新型农村合作医疗
□
（1）是
（2）否（答否转3.1）
3.1没有参加新型农村合作医疗的原因（排出前三位）
○
（1）身体很健康（2）没有得到应有的卫生服务（3）对基金的使用不放心（4）没有解决疾病的经济负担（5）报销手续很繁琐（6）没钱缴纳保险费用（6）就医机构受限（7）其他
4、新型农村合作医疗基金的来源是
□
（1）个人、集体、政府（2）个人、政府（3）政府 （4）不清楚
5、您是否了解新型农村合作医疗的基本药物目录
（1）了解
（2）不了解
6、今年您是否了解新型农村合作医疗基金国家、政府每人每年筹资数额
（1）是
（2）否
7、今年您是否了解新型农村合作医疗基金今年个人每人每年筹资数额是多少
（1）是
（2）否
8、今年您参加新型农村合作医疗后就诊的次数是否增加
（1）增加
（2）没增加
（3）不清楚
9、今年您对新型农村合作医疗缴纳保费的标准是否了解
（1）了解
（2）不了解
10、今年您对新型农村合作医疗的门诊医药费的补偿是否了解
（1）了解
（2）不了解
11、今年您对新型农村合作医疗设立的起付线是否了解
（1）了解
（2）不了解
12、今年您对新型农村合作医疗设立的封顶线是否了解
□ □ □ □ □ □ □ □
（1）了解
（2）不了解
13、今年您对新型农村合作医疗的住院补偿比例是否了解
□
（1）了解
（2）不了解
14、今年您对新型农村合作医疗的特殊慢病门诊补偿是否了解
□
（1）了解
（2）不了解
15、今年您对新型农村合作医疗的就医机构是否了解
（1）了解
（2）不了解
16、今年您对新型农村合作医疗的单病种限额项目补助最高限额是否了解
（1）了解
（2）不了解
17、今年您对新型农村合作医疗的补助最高限额是否了解
（1）了解
（2）不了解
18、是否有人向您借用过合作医疗证件
（1）借过
（2）没有
19、今年您对新型农村合作医疗制度个人缴纳费用是否满意
（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意（6）不清楚
20、今年您对新型农村合作医疗制度门诊起付线设置是否满意
（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意（6）不清楚
21、今年您对新型农村合作医疗制度中门诊最高限额是否满意
（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意（6）不清楚
22、今年您对新型农村合作医疗的制度住院起付线设置是否满意
（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意（6）不清楚
23、今年您对新型农村合作医疗的制度住院封顶线设置是否满意
（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意（6）不清楚
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24、今年您对新型农村合作医疗规定的就医机构设置是否满意
□
（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意（6）不清楚
25、今年您认为新型农村合作医疗制度中的报销手续是否繁锁
□
（1）非常繁锁（2）繁锁（3）一般（4）不繁锁（5）非常简单
（6）不清楚
26、今年您认为新型农村合作医疗制度中报销比例是否合理
□
（1）非常合理（2）合理（3）一般（4）不合理（5）非常不合理（6）不清楚
27、今年您认为新型农村合作医疗制度中转诊制度是否合理
（1）非常合理（2）合理（3）一般（4）不合理（5）非常不合理（6）不清楚
28、今年您认为新型农村合作医疗满足您的卫生服务需求程度如何
（1）非常大（2）很大（3）一般（4）基本没满足（5）根本没满足（6）不清楚
29、您认为新型农村合作医疗个人缴费的标准应为
（1）10元~（2）20元~（3）30元~（4）40元~（5）60元以上
30、您认为新型农村合作医疗国家、政府补助标准应为
（1）150~180元（2）180~200元（3）200~250元（4）250~300元（5）300元以上
31、您认为新型农村合作医疗门诊补偿比例应为
（1）10%~30%（2）30%~50%（3）50%~70%（4）70%~90%（5）90%以上
32、您认为新型农村合作医疗住院补偿比例应为
（1）10%~30%（2）30%~50%（3）50%~70%（4）70%~90%（5）90%以上
33、在资金有限的条件下，您认为新型农村合作医疗应当首先报销哪几项（选前三位）
（1）药品费用（2）门诊小病（3）门诊大病（4）住院费用（5）重大疾病费用（6）其他
34、在资金有限的条件下，您认为新型农村合作医疗应当首先保障病人（选前三位）
□ □ □ □ □ □ ○ ○
（1）儿童（2）老人（3）妇女（4）主要劳动力（5）重大疾病（6）残疾人（7）其他
35、您认为新型农村合作医疗中起付线是否应当设立
□
（1）应当（2）不应当（3）不清楚
36、您认为新型农村合作医疗应由哪个机构管理
□
（1）社会医疗保障局（2）商业医疗保险机构（3）县政府（4）乡政府（5）村委会（6）其他机构
三、卫生服务需求、利用情况
1、您前两周内是否有身体不适情况
（1）是
（2）否（若选择（2），则跳到6）
2、您前两周内是否及时就诊
（1）是（若选择（1），则跳到4）
（2）否（若选择（2），则答3）
3、您前两周内患病不就诊的原因（排前三位，答3题后，则跳到6）
（1）没钱
（2）小病扛着
（3）没时间
（4）服务质量差
（5）老毛病，无效果
（6）自行买药
（7）其他
4、就诊疾病是需要门诊治疗还是住院治疗
（1）门诊
（2）住院
（3）其他
5、就诊发生的费用为
6、近一年您是否患有需要门诊治疗的疾病
（1）是
（2）否（若选择（2），则跳到12）
7、该病在哪一级医疗机构诊断
（1）村卫生所（2）私人诊所（3）乡镇卫生院（4）县医院（5）市级及以上医院（6）其他
8、该病是否经过治疗
（1）是
（2）否（若选择（2），则跳到12）
□ □
□ ○
□ □ □
○
8.1该病在哪一级医疗机构治疗
□
（1）村卫生所（2）私人诊所（3）乡镇卫生院（4）县医院（5）市级及以上医院（6）其他
9、该级医疗机构是否新型农村合作医疗定点机构
□
（1）是
（2）否（若选择（2），只填就诊费用）
10、就诊费用为
报销费用
11、新型农村合作医疗门诊报销的比例是
（1）20%及以下（2）30%（3）40%（4）50%（5）60%（6）70%及以上（7）不清楚
12、近一年您是否因受伤住院
（1）是
（2）否（若选择（2），则跳到16）
13、您在哪一级医疗机构治疗
（1）村卫生所（2）私人诊所（3）乡镇卫生院（4）县医院（5）市级及以上医院（6）其他
14、就诊机构是否新型农村合作医疗定点机构
（1）是
（2）否（答否跳到22 ）
15、新型农村合作医疗住院报销的比例是
（1）20%及以下（2）30%（3）40%（4）50%（5）60%（6）70%及以上（7）不清楚
16、您近一年是否医生诊断需要住院治疗的疾病而没有住院
（1）没住院（选择（1），则回答16.1）
（2）住院（选择（2），则回答17）
16.1近一年没有住院的原因是（排前三位）
（1）没钱 （2）不必要 （3）没时间 （4）服务质量差 （5）没有床位（6）其他
17、在哪一级医疗机构住院
（1）村卫生所（2）私人诊所（3）乡镇卫生院（4）县医院（5）市级及以上医院（6）其他
18、就诊机构是否新型农村合作医疗定点机构
○ □ □ □ □ □
□ ○ □ □
（1）是（回答18.1）
（2）否
19、新型农村合作医疗住院报销的比例是
□
（1）20%及以下 （2）30% （3）40% （4）50% （5）60% （6）70%及以上 （7）不清楚
20、住院发生的医疗费用为
□
（1）5000以下
（2）5000~10000元
（3）1 ~2万元
（4）2~3万元
（5）3万元以上
医疗费用
21、您觉得住院医疗费用是否昂贵
（1）贵
（2）不贵
报销费用
22、感觉医疗费用昂贵的主要原因是（排前三位）
（1）药品价格过高（2）不必要的检查（3）不必要的药品（4）服务价格过高
（5）新农合政策（6）科学技术进步（7）其他
23、近一年在住院过程中有没有送礼和红包现象
（1）没有（2）单送过礼物（3）单送过红包（4）两者都送
24、近一年在住院时您认为治疗的效果如何
（1）治愈（2）好转（3）一般（4）没多大效果（5）根本没有效果
25、近一年在住院过程中最令您不满意的是（排前三位）
（1）无（2）医疗费用（3）过度医疗（4）技术水平低下（5）看病手续繁琐
（6）候诊时间较长（7）到医院不方便（8）医保报销手续麻烦（9）其他
□ ○ □ □ ○
