干部作风教育实践活动、医疗服务质量满意度调查表
尊敬的患者或家属,您好:
为努力开展好干部作风教育实践活动,全面评价和提高医护工作质量,
让您在我院就诊期间能享受到更好的服务,请在您认可的一栏打“√”,并提出您宝贵的建议和意见。谢谢合作!
一、您对医院公共卫生服务是否满意:
1、满意( )
2、不满意( )
3、意见或建议:
二、您对我院科室主任、共产党员的服务态度是否满意,
1、满意()
2、不满意()
他们是否起到了模范带头作用:
1、是()
2、否()意见或建议:
三、在您就诊过程中,您所接触的医务人员是否做到了廉洁行医:
1、是()
2、否()
3、意见或建议:
四、您认为我院环境综合整治情况如何:
1、好()
2、不好()
3、意见或建议:
五、您对所接触的医护人员服务是否满意:
1、满意( )
2、不满意( ) 不满意科室或原因:______________
六、您对药房、检验科、放射科、B超室等医技科室的服务是否满意:
1、满意( )
2、不满意( )不满意的原因:___________________
七、您对挂号、收费、社保报销等窗口科室的服务是否满意:
1、满意( )
2、基本满意( )
3、不满意( )不满意的原因:
八、您对环境卫生、秩序维护、便民设施、保障供应等后勤服务是否满意:
1、满意( ) 不满意( )不满意的原因:
九、您对医疗收费公开及规范情况的评价:
1、满意( )
2、不满意( )不满意的原因:_____________________
十、您所接触的医务人员中有无收受“红包”、礼物的行为:
1、有( )
2、无( ) 如有,请列举事实:
十一、您对医院服务的综合评价:
1、满意( )
2、基本满意( )
3、不满意( )不满意的原因:
十二、您对我院的发展、干部作风教育实践活动的开展有无建议或意见:
再次谢谢您,祝您身体健康!
青城山镇卫生院