附件5：
申请编号：
浙江省中小学心理健康教育教师
上岗资格证书·申请表
申请人：金斌斌
工作单位：南浔区旧馆镇中心小学
申请日期：2010年5月
申请类别：B级资格证书
浙江省中小学心理健康教育指导中心编制
浙江省中小学心理健康教育教师 上岗资格证书申请表填写说明
一、岗位职责
持有B级资格证书的教师可以应聘我省中小学心理健康教育教师岗位，可以单独从事心理辅
导课的教学和个别辅导、团体辅导，可以指导心理辅导课，但不能指导个别辅导、团体辅导。
二、申请条件
1、持有C级资格证书；
2、个别辅导累计超过20小时且心理辅导课累计超过30课时。
三、申请程序
1、申请人从省教科院网站下载B级资格证书申请表，填写完毕，交区、县中小学心理健康教育指导中心初审；
2、由区、县指导中心填写审查意见，汇总交市指导中心复审，复审通过后由市指导中心统一向省指导中心提出资格认证申请；
3、省指导中心根据市指导中心的申请，委托“浙江省学校心理健康教育专业指导委员会”负责对各市申请教师进行资格认证；
4、省指导中心根据“浙江省学校心理健康教育专业指导委员会”的认证意见，核发B级资格证书。
三、免试条件
获得心理学或教育学本科文凭、个别辅导累计超过20小时且心理辅导课累计超过30课时、有市二等奖以上心理健康教育成果获奖者，经两名A级资格证书教师推荐，可免试申请B级资格证书。
四、填表须知
1、请用黑/蓝墨水钢笔据实填写，字迹端正清楚。
2、本表应填写一式三份，县、市、省指导中心各留一份，可按同样规格复印。
3、请提供本人近期脱帽半身正面二寸标准照四张，三张照片分别粘贴在三份表格上，一张用于证书制作，背面请写上姓名和单位。
4、请将所提供的复印件按表格中“复印件清单”的顺序依次编号排好，固定在本申请表的最后面。
5、应递交的复印件参见附录。
以下由省心理健康指导中心填写
附录： 申请人需递交有关资格证书的复印件清单
1、个人身份证
2、教师资格证
3、学历证书
4、C级资格证书
5、个别辅导记录
6、学校开课证明及公开课证明
7、3例辅导方案及3例活动课设计方案
8、各种相关荣誉证书以及相关论文、论著等
