护理不良事件汇总通报
2015年第四季度
谷城县人民医院护理部
2016年1月6日
护理不良事件1：医嘱执行错误
2015年10月14日上午10时30分，星期二，患者，女，37岁，因“混合痔”入院，治疗班护理人员在配置青霉素皮试液时误将10%氯化钠溶液当成0.9%氯化钠溶液，导致病人皮试结果为阳性。经查对发现错误后重新配制皮试液并更换皮试位置重新做皮试，结果为阴性。
定性：无后果事件 原因分析：
1、七对不到位。
2、责任心欠缺。
3、未按三查七对的操作流程来做。
4、此事件属于轻度护理责任差错，操作护士责任心不强造成。工作中皮试、输液操作很常见，发生差错是不允许的，应该属于操作者责任心不强，未能严格三查七对造成的。
5、听似、看似、同一药品不同规格药品管理不到位。无明显标识，未分开存放。 科室处理意见及整改措施：
1、全科集中分析讨论。
2、护理人员加强核对及相关操作规程的学习。
3、当事人向患者本人道歉，取得谅解。
4、科室将听似、看似、同一药品不同规格标识醒目，分开存放。
护理不良事件2：医嘱执行错误
2015年10月22日，16时30分，办公班护理人员处理医嘱时为 了节省时间，医生所开医嘱先登记，再一起保存，导致将病人姓名登记错误，发现错误后及时和医生沟通，最后医护人员一起给病人做好解释，最终取得病人谅解。 定性：无后果事件 原因分析：
当班护理人员违反了医嘱操作流程，转抄时核对不认真。 科室处理意见及整改措施：
1、组织全科人员学习，与医生沟通，规范开具医嘱顺序和类型。优化处理医嘱流程。
2、坚决杜绝习惯性执行医嘱，平时要养成认真核对医嘱的好习惯。
护理不良事件3：医嘱执行错误
2015年10月26日10时，患儿男，1岁，因“腹泻”入院，医 生开的医嘱“思密达”口服，办公班护士执行医嘱时未登记到“口服药”本，致该口服药未发给患儿，医生查房时发现病人未服用该药，当即找出该药发给了患儿。未对患儿的病情造成影响。 定性：无后果事件 原因分析：
当班护理人员违反了医嘱操作流程，转抄时核对不认真。 科室处理意见及整改措施：
1、组织全科人员学习，优化处理医嘱流程。
2、坚决杜绝习惯性执行医嘱，平时要养成认真核对医嘱的好习惯。
护理不良事件4：精神分裂症患者自杀事件
患者张成平，男，29岁，于2015年10月1日因“精神分裂症” 收住入院，于2015年10月10日凌晨2：55分护士巡视病房时发现 患者用衬衣结成绳套自缢于病房窗户栏杆上，立即将其救下，行心肺 复苏术，于凌晨4：48分宣布死亡。 定性：警告事件 原因分析：
1、风险意识不够，有交班记录未及时查看，口头也未重点强调。
2、家属陪护未强调其陪护职责，对陪护的要求不严，未做到24小时形影不离。
3、对消极患者的敏感度不够，风险意识淡薄，这类患者要远离有隐患的地方，未及时作床位调整。
科室处理意见及整改措施：
1、科室讨论分析事件发生的原因，提出整改措施。
2、科室医护人员的风险意识均要加强，共同协作、防范意外事件的发生。
3、对消极患者的言语、行为要引起重视，加强防范，心理治疗要加强。重病人安置床位时不能放在窗户边。
4、切实落实夜间巡视病房制度，楼上楼下两人同时巡视，凌晨0-5点每1小时一次，晚上9点之前病人要集中在活运室活动。 护理不良事件5：静脉输血外渗
患者男，74岁，因“肾衰竭，肝硬化”入院，于2015年10月
23日13时30分，患者足部肿胀，建立静脉输血通道未发现明显肿 胀，输血一小时后发现足部肿胀明显，局部皮肤呈现紫红色斑块状面 积约10×10cm。即将留置针拔除，更换输液部位，外渗肿胀部位未 作特殊处理送至血透室行血液透析。五小时后回病房行硫酸镁湿敷＋ 喜疗妥药膏外涂，第二天肿胀消失，但仍有明显的淤斑，病人诉外渗 部位无不适反应。 定性：无后果事件 原因分析：
当班护理人员没有切实落实操作规程，输液、输血病人及时 巡视病房。
科室处理意见及整改措施：
1、该事件在晨会或周会向全科人员通报，要求护理人员经引以为戒。
2、对特殊病人（高度水肿致输液困难、过度活动、输注特殊药物）要加强巡视。
护理不良事件6：尿管脱落
患者，男，60岁，因“肠梗阻”入院，于2015年11月20日8 30分，患者自行将尿管拔出，当班护士发现后立即报告医生，查看 患者尿道有无损伤，更换尿管重新行留置导尿术，留置尿管。 定性：无后果事件 原因分析：
1、责任护士健康宣教不到位，没有向患者解释留置尿管的目的和注意事项，未引起患者及家属的重视。
2、护理人员巡视病房不到位。
科室处理意见及整改措施：
1、全科集中分析讨论各种导管脱落的原因，制订完善的护理措施。
2.、对当事人进行批评教育，加强学习。
3、重视宣教加强护患沟通，可制成图文并茂的的宣传小册子，使患 者及家属易于理解接受。
护理不良事件7：口服药剂量错误
患者男，因“高血压、冠心病“收入院。于12月15日下午开具
医嘱厄贝沙坦分散片75mg（半片）QD,当班护理人员在发药时将服 法写在药盒上，错写为每早2片，第二天早晨查房时医生及时发现， 未酿成不良后果。 定性：无后果事件 原因分析：
1、当班护理人员不了解患者的病情，对患者为什么吃该药的原因不清楚，只是机械地执行医嘱发药。
2、护士发药是没有认真进行三查七对，仅凭自已的主观印象发药，而导致发药错误。
科室处理意见及整改措施：
1、理人员责任心的培养。
2、发放口药服须严格执行“三查七对”制度，打破定势思维，杜绝药品的发放错误。
护理不良事件8：输液错误
患者男，因“高血压、冠心病“收入院。于12月15日下午开具
医嘱厄贝沙坦分散片75mg（半片）QD,当班护理人员在发药时将服 法写在药盒上，错写为每早2片，第二天早晨查房时医生及时发现， 未酿成不良后果。 定性：无后果事件 原因分析：
1、当班护理人员不了解患者的病情，对患者为什么吃该药的原因不清楚，只是机械地执行医嘱发药。
2、护士发药是没有认真进行三查七对，仅凭自已的主观印象发药，而导致发药错误。
科室处理意见及整改措施：
1、加强护理人员责任心的培养。
2、发放口药服须严格执行“三查七对”制度，打破定势思维，杜绝药品的发放错误。
护理不良事件9：家中跌倒
患者，女，72岁，因“带状疱疹”在皮肤科住院。在家中上厕
所时不慎跌倒。，扶起后意识清楚，无不适，头颅CT显示无异常。 定性：无后果事件 原因分析：
1、护士缺乏患者外出跌倒的危险防范意识。
2、患者入厕所，家属没有全程陪同，尤其是患者长时间蹲厕及起身时要扶好患者。
3、厕所没有蹲厕时及起身时要扶好患者。 科室处理意见及整改措施：
1、进行相关案例分析学习，强化护士跌倒的危险防范意识，及时采取有效的预防措施，避免再次发生此类事件。
2、入院后立即对患者及其家属进行宣教，即使入厕也需陪伴。
3、认真做好危险评估，如患者存在任何一项跌倒危险，不管评估分值高低，都应引起医护人员的高度重视。
护理不良事件10：用药错误
患者，男，40岁，因“混合痔”入院。主管医生开具临时医
嘱“0.9%NS250ml加维生素C2g”,静脉滴注，当事人执行电脑 医嘱后，未打印瓶贴，导致患者未输此组液体已拔针。向该患者 道歉，征得患者同意后，再次给患者输液。 定性：无后果事件 原因分析：
1、办公班护理人员上午临时医嘱太多，未切实落实三查七对（打印瓶贴后再次核对）。
2、责任护士对所负责患者治疗护理不清楚。 科室处理意见及整改措施：
1、办公班护士执行医嘱时要切实落实三查七对。
2、办公班护士下班前应对当日的医嘱全部核对。
3、责任护士要参与分管病人的医生查房，及时了解分管病人的病情及治疗。
护理不良事件11：漏做医嘱
患者，女，35岁，因“肠梗阻”入院。主管医生开具临时医
嘱“肥皂水灌肠一次”,当事人执行医嘱后，未做特殊标记，也未向该患者的专业护士转告，导致患者未进行肥皂水灌肠。向该患者道歉，征得患者同意后给患者进行肥皂水灌肠。 定性：无后果事件 原因分析：
1、办公班下班之前未认真核对今日的特殊医嘱完成情况。
2、医嘱执行人未向责任护士传达特殊治疗。
3、责任护士对所负责的患者特殊治疗不清楚。
4、护士长对科室特殊治疗未制定合理流程。 科室处理意见及整改措施：
1、办公班下班之前要认真核实今日特殊医嘱，以防医嘱做后未执行。
2、做好护士与护士之间的交流和沟通，医嘱执行人必须向责任护士传达所执行的特殊医嘱，以免遗漏。
3、责任护士加强责任心，对所管病人的特殊治疗做到心中有数。
4、护士长应完善特殊治疗医嘱处理流程，降低出错率。
护理不良事件12： 如厕时跌倒
患者，女，73岁。
患者在输液过程中因家属临时离开，自己尝试起身去卫生间，起身过程中拖鞋太滑站立不稳摔倒在地上，导致右踝部骨折。夜班护士床旁交接班及时发现，立即扶起患者，轮椅运送，行相关检查。进行右踝部石膏固定术，并安抚患者及家属。 定性：无后果事件 原因分析：
1、专业护士缺乏跌倒的危险防范意识，未做好防坠床、防跌倒警示工作，未悬挂警示标示。
2、对特殊治疗的患者，入院后做好宣教，患者及家属对及有可能发生的跌倒危险认识不足。
3、护士过分依赖陪护人员，未在生活上给与需要的协助，未交会病人使用呼叫器。 科室处理意见及整改措施：
1、组织科室人员进行相关案例分析学习，强化护士跌倒的危险防范意识，及时采取有效的预防措施，避免再次发生类似事件。
2、入院后立即对患者及家属进行宣教，告知陪护不能离开患者，尤其下床如厕，若家属离开时，应按呼叫器通知护士。
3、特殊患者班班交接，交接时再次告知患者及家属风险防范措施，交会患者使用呼叫器，并随时做好
护理不良事件13： 尿管脱落
患者，男，63岁。因“上消化道出血”入院，患者不能耐受留置尿管，将尿管自行拔除。事情发生后，当班护士立即通知医生查看有无尿道损伤，观察患者生命体征变化及有无血尿情况。未造成不良后果。
定性：无不良后果 原因分析：
1、护士巡视病房不及时。
2、健康宣教不到位。 科室处理意见及整改措施：
1、科室对当事人提出批评。
2、科室开会讨论学习，深入分析不良事件发生的原因，避免此类事情再次发生。
3、对留置尿管的病人及家属加强宣教，讲解留置尿管的必要性。
4、护士加强巡视病房，仔细凝听患者的感受，如有不适，及时告知医生。
护理不良事件14： 输液外渗
患者，男，61岁。因“下颌骨骨折”入院，手术后入住ICU,从ICU接回后输液通畅，留置针连接完好，更换17AA氨基酸250ml+10%KCL7.5ml时，未控制滴速。拔针后发现输液部位发红，微肿，立即给予硫酸镁湿敷，未造成不良后果。 定性：无不良后果 原因分析：
1、危重病人管理不到位。
2、与ICU交接不仔细。
3、巡视病情观察病房不到位。 科室处理意见及整改措施：
1、加强危重病人管理，严格控制高浓度液体滴速。
2、巡视病房仔细，认真，不能只看滴速，还应观察输液部位是否红肿。
3、与ICU交接时应应仔细询问病人用药情况。
护理不良事件15： 用药错误
患者，男，58岁。因“左内外踝骨折”入院，护士在评估时得知患者当天饮酒，医生开青霉素皮试未做，告知医生取消此医嘱，医生未立即执行。于12月29日医生开医嘱0.9%氯化钠250ml+头孢噻钨钠3g静滴（于12月30日术中用）。未取消。医生又开医嘱用0.9%氯化钠250ml+磷霉素4g静滴。执行医嘱护士没有认真查对。12月30日把药配好后交给麻醉师。5分钟后发现未做皮试立即通知麻醉师。药物未开始使用，未造成不良后果。 定性：无不良后果 原因分析：
1、接诊医生对病人病史询问不详细。
2、护士查对医嘱不仔细。
3、医生开医嘱不正确，护士发现后没有追踪。 科室处理意见及整改措施：
1、平时工作中，做好医、护沟通。
2、组织科室人员讨论学习，优化处理医嘱流程。
3、坚决杜绝习惯性执行医嘱，平时要养成认真核对医嘱的好习惯。
护理不良事件16： 液体外漏
患者，女，56
岁，因“左面部囊肿”入院，患者输液过程中，向后靠，带动输液管，导致接头部位脱落，液体外漏，及时发现更换床单和输液管道，未造成不良后果。 定性：无不良后果 原因分析：
1、护士巡视病房不及时，未立即发现问题。
2、操作前未仔细检查输液管连接是否紧密。 科室处理意见及整改措施：
1、组织全科讨论，找出问题，通报批评。
2、各班护士及时巡视病房，及时发现问题。
3、严格落实操作规程，加强输液管理。
护理不良事件17：漏执行医嘱
患者，男，25天。因“新生儿肺炎”入院。白班护士分工合作为患儿进行新入院各种治疗，漏执行箱式吸氧。大夜班，小夜班护士交接班时也为发现，导致患儿入院后13小时未吸氧，次日晨间交班发现，立即给予吸氧，在此期间患儿未发生不良反应。 定性：无不良后果 原因分析：
1、护理人员未严格执行交接班制度，查对制度。
2、护理人员责任心不强，慎独意识差。
3、新病人接待流程不合理，未落实首诊负责制。
4、护士长管理不到位。 科室处理意见及整改措施：
1、组织全科室学习并考核查对制度，交接班制度。
2、组织科室讨论，提高警惕，避免类似错误发生。
3、优化新病人接待流程，落实首诊负责制。
4、护士长加强管理，细化每日检查内容。
护理部综合分析意见：
本季度护理不良事件发生17例，分析发生特点分析
一、类型：
A、管道脱落2例：其中尿管2例。
B、核对、治疗、用药、医嘱执行错误9例：医嘱执行错误3例、口服药剂量错误1例、输液错误1例、用药错误 2例、漏做医嘱1例、漏执行医嘱1例
C、输液、输血外渗3例：静脉输血外渗1例、输液外渗1例、液体外漏1例
D、跌倒2例：家中跌倒1例、如厕时跌倒1例 E、自杀1例：精神分裂症患者自杀事件1例、警告事件1例，无后果事件16例，
二、发生不良事件的人员结构和时间：
人员结构：主管护师3人，护师 3 人，护士11 人。
发生时间：白班15件，夜班2件。
护理不良事件原因剖析
管理因素、认知因素、行为因素、患者因素、其他因素
一、管理因素：管理者对薄弱环节督导不到位，培训力度不够。容易出现问题的环节未引起重视。发生问题没有组织讨论，同样的问题重复出现，护理人员未从根本上接受不良事件上报的意义，文化氛围和核心理念没有形成，出现漏报、瞒报。需要管理者深入思考。
二、认知因素：护士长管理不到位，存在死角；护士责任心不强，对简单问题不重视；评估不到位；风险意识差；医患沟通不足。
三、行为因素：观察不到位；未严格执行查对制度；未严格执行医嘱；未及时巡视病房；操作流程不严格。
四、患者因素：遵医行为差；安全意识差；无家属陪护。
护理不良事件防范的重要性：护理不良事件的防范是护理质量管理重点，是保证护理质量，确保患者生命安全的需要。护理安全是不可忽视的永恒话题，是衡量医院护理管理水平高低的准绳。实现护理安全“零缺陷”是护理质量管理持续改进永恒的主题。
护理不良事件防范及持续改进措施
1、加强安全教育，提高护理风险防范意识：提高护士风险和综合素质是降低不良事件发生的根本途径。树立职业安全意识，强化“病人第一，安全第一”的职业理念。护理部每季度进行一次护理安全教育培训，各科室平时也要将这一工作贯穿到日常管理工作中。
2、提高护理人员的业务素质和技术水平：①主动学习与工作有关的法律法规，加强工作责任心。②严格执行护理人员执业规章制度及技术操作规程。③重视继续教育培训，提高护理队伍整体素质④强调新技术、新设备的全员操作培训、考核⑤定期组织理论、操作考试，以老带新。⑥难度大、风险高的操作由资深护士完成。
3、提高对高危患者的观察能力：①重点观察：患者年龄、既往史、活动能力、意识状况、视力听力、情绪、心理，对高危人群，增强巡视频率。②高度关注：危重、手术、新入院、老年、心理障碍（重度烦躁，不明原因入睡困难）潜在医疗纠纷的患者。以科室为单位加强业务培训。
4、根据工作量合理配置护理人力资源。特殊时段加大人员配置。管理者不能害怕影响科室绩效一味要低年资工作人员或缩减科室人员配置。
5、实施人性化的护理管理：①护理工作受多种因素的影响根据科室工作量及疾病的季节性合理调配护理人力资源，同时应兼顾各类职称，各能级层次护理人员比例，做到老、中、青搭配。②依据患者的实际需要、护理工作量安排各个时段的护理力量，进行弹性排班，确保护理安全。
6、建立不良事件主动上报激励机制。 同时护理管理者要加强重点环节的管理
加强高危护理人群的管理：指实习护士、轮转护士及新入科护士等。管理的目的：强化法律意识，提高抗风险意识的能力。管理方法：实行导师制，一对一带教。学生带教：实习入科前教育，限定工作范围，放手不放眼、随时总结提示。
加强高危时段的管理：夜班、中班、周末、节假日等。管理方法：弹性排班、相关制度的制定、护士长值班。
加强高危环节的管理：交接班、治疗抢救、医护合作管理方法：细化流程、实行病区间的无缝隙交接地。加强高危患者的管理：指急危重症患者、大手术患者、疑难病患者、预后不良患者、新入院患者、采用新技术治疗的患者。管理方法：诚信沟通、执行“五查”制度。
忠告： 善于主动学习和借鉴他人经验
别人流血，自已得到教训，这是代价最小的教训。 自已流血，自己得到教训，这是代价最大的教训。
自己流血，别人得到了教训，自己还没有得到教训，这是最可悲的教训。
