查对制度
1、医嘱查对制度：
（1） 处理医嘱时，应查对医嘱是否符合书写规范，并在确认无误后方可执行。
（2） 医嘱应班班查对。输入电脑或处理医嘱者、查对者均需签全名，每日必须总查对医嘱一次，并有记录（尚未取消医嘱本的，每班查对新医嘱，每周总查对二次）。
（3） 对有疑问的医嘱，应查清楚后执行。
2、服药、注射、输液查对制度：
（1） 服药、注射、处置必须严格执行“三查七对”。 三查：操作前、操作中、操作后查；
七对：对床号、姓名、药名、浓度、剂量、时间、用法。
（2） 备药前要检查药品质量，注意有无变质，安瓿、注射液瓶有无裂痕，有效期和批号，如不符合要求或标签不清者，不得使用。
（3） 摆药后必须经第二人核对方可执行。
（4） 易过敏药物，给药前应询问有无过敏史。使用毒、麻、限、剧药时，要经过反复核对，用后要保留安瓿，以便必要时查对。给多种药物时，要注意有无配伍禁忌。
（5） 发药、注射时，病人如提出疑问，应及时查清，无误后方可执行。
3、输血查对制度：
（1） 查采血日期，血液有效期，血液有无凝块和溶血，血袋有无漏气，裂痕。
（2） 查输血单与血袋标签上供血者姓名、血型、血袋号是否相符，交叉配血试验有无凝集反应。
（3） 查病人床号、姓名、住院号、血型及申请输血量。
（4） 输血前需经两人核对无误方可执行，并由两人在交叉配血报告单上签全名及执行时间。
（5） 输血完毕，应保留血袋24小时，以备必要时检查。
4、手术病人查对制度
（1） 术前准备及接病人时，应查对病人床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、部位（左、右）。
（2） 查术前用药，配血报告、药物过敏试验结果等。
（3） 查无菌包内灭菌指示剂是否达到要求，手术器械是否齐全。
（4） 凡体腔或深部组织手术，要在缝合前核对纱垫、纱布、缝针、器械的数目是否与术前相符。
（5） 手术取下的标本，应由洗手护士与手术核对后，再将标本与病理检验单同时送检。
5、供应室查对制度
(1) 准备器械包时，要查对物品名称、数量、质量及清洁度。 (2) 发器械包时，要检查物品名称、数量及灭菌日期。
(3) 收回器械包时，查对物品名称、数量、质量、有无破损及清洁处理的情况。
(4) 灭菌时查温度、压力、时间，灭菌后查灭菌指示带有无变黑及灭菌包有无湿包情况。达到灭菌要求后方可发出使用。
6、饮食查对制度
（1） 床头饮食卡应与医嘱相符。
（2） 病人就餐时，查对床头饮食卡与病人饮食种类是否相符，自备饮食与医嘱饮食种类是否相符。
（3） 对特殊治疗饮食、检查饮食，护士应查对落实。
分级护理制度
1、患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理，并根据患者的情况变化进行动态调整。分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理四个级别。
2、特级护理; (1) 病情依据：具备以下情况之一的患者。 ① 病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者； ② 重症监护患者； ③ 各种复杂或者大手术后的患者； ④ 严重创伤或大面积烧伤的患者； ⑤ 使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者； ⑥ 实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者； ⑦ 其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。 （2）护理要求
①严密观察患者病情变化，随时严密监测生命体征（T、P、R、BP）； ②根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； ③根据医嘱，准确测量出入量；
④根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；
⑤保持患者的舒适和功能体位； ⑥实施床旁交接班；
3、一级护理；
（1） 病情依据：具备以下情况之一的患者。 ① 病情趋向稳定的重症患者； ② 手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者； ③ 生活完全不能自理且病情不稳定的患者； ④ 生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。 （2） 护理要求 ① 每小时巡视患者，观察患者病情变化； ② 根据患者病情，定期测量生命体征（T、P、R、BP）； ③ 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施，根据医嘱准确测量出入量； ④ 根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施； ⑤ 提供护理相关的健康指导；
4、二级护理：
(1) 病情依据：具备以下情况之一的患者。 ① 病情稳定，仍需卧床的患者； ② 生活部分自理的患者。
（2） 护理要求 ① 每2小时巡视患者，观察患者病情变化； ② 根据患者病情，按常规给患者测量体温、脉搏、呼吸； ③ 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； ④ 根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施； ⑤ 提供护理相关的健康指导；
5、三级护理：
（1） 病情依据：具备以下情况之一的患者。 ① 生活完全自理且病情稳定的患者； ② 生活完全自理且处于康复期的患者。 （2） 护理要求 ① 每3小时巡视患者，观察患者病情变化； ② 根据患者的病情，按常规为患者测量体温、脉搏、呼吸； ③ 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； ④ 提供护理相关的健康指导。
6、质量标准： ① 床铺平整、清洁、舒适、无碎屑、无尿渍、无血迹。 ② 卧位舒适，符合病情和治疗要求。 ③ 口腔清洁，妥善处理口腔黏膜溃疡、出血等。 ④ 满足饮水、排泄的需求。 ⑤ 满足进食的需要。 ⑥ 皮肤清洁、完整无破损，会阴、肛门清洁无异味，指、趾甲、须发等洁净；穿刺点、伤口清洁。 ⑦ 各管道整洁、通畅、定期更换，摆放合理、需注明管道名称、置管时间及深度。 ⑧ 根据肢体功能，协助和指导适当的功能锻炼。
护士交接班制度
1、交接班要求
（1） 交班者在交班前应完成本班的各项工作，按护理文书书写规范要求做好护理记录。 （2） 交班者整理及补充常规使用的物品，为下一班做好必需用品的准备。
（3） 交接班必须按时。接班者提前到科室，完成各种物品清点、交接并签名，阅读重点病人（如危重、手术、新病人）的病情记录。
（4） 交接班必须做到书面写清、口头讲清、床前交清。接班者如发现病情、治疗、器械、物品交代不清，应立即询问。接班时如发现问题应由交班者负责。接班后发生问题应由接班者负责。
（5） 交接双方共同巡视病房，注意查看病人的病情是否与交班相符，重病人的基础护理、专科护理是否符合要求以及病室是否达到管理要求等。
（6） 对特殊情况者，如情绪、行为异常和未请假外出的病人，应及时与主管医生或值班医生联系，并采取相应的措施，必要时向院部汇报。除向接班护士口头交班外，还应做好记录。
2、交班方式：（1）书面交班。
（2）口头交班。
（3）床边交班。
3、交班内容
（1）病人动态：包括病人总人数，出入院、转科、转院、分娩、手术等人数，重危病人、抢救病人、一级护理病人、大手术前后或有特殊变化的病人及死亡等情况。 （2）病人病情：包括病人的意识、生命体征、症状和体征、与疾病相关的检查结果，治疗、护理措施及效果（如各种引流管是否通畅，引流液的色、性状、量；输液的内容及滴数；注射部位有无红肿、渗漏）；病人的心理变化，病人对疾病的态度，家庭、单位的态度和支持情况等。
（3）物品：包括常备毒、剧、麻药品、抢救物品、器械、仪器等数量及完好状态。
抢救及特殊事件报告处理制度
1、对于各科室进行的重大抢救活动及特殊病例的抢救治疗应及时向医院有关部门及院领导报告，以便使医院能掌握情况，协调各方面的工作，更好地组织力量进行有效的抢救和治疗。
2、需报告的重大抢救及特殊病例包括：
（1） 涉及灾害事故、突发事件所致死亡3人及以上或同时伤亡6人及以上的抢救。（2）知名人士、保健对象、外籍及境外人士的抢救。（3）本院职工的住院及抢救。（4）涉及有医疗纠纷或严重并发症患者的医疗抢救。（5）特殊及危重病例的医疗及抢救。（6）大型活动和其他特殊情况中出现的患者。
3、应报告的内容
（1） 灾害事故、突发事件的发生时间、地点、伤亡人数及分类，伤病亡人员的姓名、年龄、性别、致伤及病亡的原因、伤病员的病情、预后、采取的抢救措施等。
（2） 大型或是和特殊情况中出现的患者姓名、年龄、性别、诊断、病情、预后及采取的医疗措施。
（3） 特殊病例患者姓名、性别、年龄、诊断、治疗抢救措施、目前情况、预后等。
4、报告程序及时限
（1） 参加抢救的医务人员应立即向客商领导及院有关部门报告；参加院前、急诊及住院者抢救的医务人员向医务科、护理部报告：参加门诊抢救的医务人员向门诊部报告；节假日、夜间向院总值班报告。在口头或电话报告的同时，科室、病房应填报书面报告单在24小时内报医务处。
（2） 医务科、护理部、门诊部、院前总值班接到报告后应在10分钟内向院领导报告。
护理风险防范措施
1、对全体护理人员进行质量意识、护理缺陷安全教育，树立爱岗敬业精神，对工作具有强烈的事业心和责任感。
2、树立“以人为本，满意服务”的服务理念，用真心、真情为患者服务。
3、认真执行各项规章制度和操作规程，不断更新专用知识，熟练掌握高新仪器的使用，努力提高专业技术水平。
4、进行各项护理操作均需履行告知程序，对新技术、新业务、自费项目、创伤性操作等需履行签字手续。
5、工作时间严格遵守劳动纪律，坚守岗位，不随意脱岗。
6、维护全局，搞好医护配合，加强护患沟通。
7、按护理级别要求巡视患者，认真观察患者病情变化，按要求规范书写护理记录及一般患者护理记录。抢救病人结束后6小时内据实补记。
8、进行各项技术操作时，要严格按照操作规程，必须严格执行“三查七对”制度。
9、进行无菌技术操作时，严格执行无菌技术操作规程。
10、注意配伍禁忌，密切观察药物不良反应。
11、病房各类药品放置有序，加强安全管理，确保患者用药安全。
12、护理差错或护理投诉按规定及时上报科室领导及护理部，不得隐瞒，并保存好病历。
13、护理用具、抢救仪器要定期检查，保证处于备用状态，护理人员要熟悉放置位置，熟练掌握各种仪器的使用方法。
14、按规定认真交接班，危重患者、新患者、年老体弱、手术、特殊检查及突然发生病情变化等患者要床头交接班。
15、按有关规定使用一次性医疗物品，并定期检查，防止过期、包装破损、潮湿、污染等现象发生。
16、按规定处理医用垃圾，防止再次污染及交叉感染，给患者带来伤害。
17、住院期间要保证安全，防止各种意外发生。
18、对专科开展的新项目及新技术应及时制定护理常规，以护理人员能够人员遵照执行。
护理不良事件主动报告制度
护理不良事件是指为了积极倡导、鼓励医护人员主动报告不良事件，通过学习“错误”，提高对才“错误”的识别能力和“免疫”能力，通过对不良事件的质量管理和持续改进，提升保障患者安全的能力，特制度主动报告制度。
1、护理部将护理不良事件当做护理缺陷管理，列入护理专项管理。
2、护理不良事件包括：给药差错、意外跌倒、压疮、管道滑脱、意外事件等。
3、科室发生不良事件当班护士应主动及时汇报病区护士长，病区护士长24小时内上报护理部（严重事件应立即汇报）。
4、科室对发生的不良事件组织分析讨论，提出整改措施上报护理部。
5、护理部每月在护士长例会及时通报全院当月发生的不良事件，组织分析讨论，提出整改措施，各科室引以为戒。
6、对发生不良事件未及时上报或隐瞒不报的科室和当事人，一经发现给予严肃的处罚。
护理差错、事故报告登记制度
1、各科室建立差错、事故登记本。
2、发生差错、事故后，要本着患者安全第一的原则，迅速采取补救措施，避免或减轻对患者身体健康的损坏或将损害降到最低的程度。
3、当事人要立即向护士长汇报，护士长要逐级上报发生差错、事故的经过、原因、后果。24～48小时内上报护理部。
4、发生严重差错或事故的各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，以备监定。
5、差错、事故发生后，科室和病房要组织护理人员进行讨论，分析出现差错的原因，提高认识、吸取教训、改进工作，根据差错的情节及对患者的影响，确定差错、事故性质，提出处理意见。
6、发生差错、事故的单位或个人，有意隐瞒，不按规定报告，事后经领导或他人发现，须按情节轻重给予严肃处理。
7、护理部应定期组织有关人员分析差错、事故发生的原因，并提出防范措施，不断改进护理管理制度。
护理堵漏差错报告登记制度
1、护理部设立护理堵漏差错登记表，科室发生堵漏差错时应及时上报。
2、发现者应立即查询核对及时堵漏并报告病区护士长，护士长48小时内口头或电话报告护理部》
3、发现者应在24小时内填写护理堵漏差错登记表，护理长应在1周内组织科室护士讨论，分析发生的原因及可能造成的后果，并提出防范措施。
4、护理部接到科室报告后应及时组织讨论分析发生的原因，并提出改进措施及完善相关制度，作为安全隐患，在各护理单元引以为戒，杜绝差错的发生。
5、鼓励护士主动报告堵漏差错事件，对发现者及主动报告者提出表扬。
患者跌倒的管理制度
1、当患者突然跌倒时护士应立即到患者的身边，检查患者摔伤情况，通知医生判断患者的神志，受伤部位，伤情程度，全身状况等，并初步判断跌倒原因或病因。
2、对疑有骨折或肌肉，韧带损伤的患者，根据摔伤的部位和伤情采取相应的搬运患者发法，将患者抬到病床，请医生对患者进行检查，必要时遵医嘱行X光检查及其它治疗。
3、对于摔伤头部，出现意识障碍等危及生命的情况时，应立即将患者轻抬到病床，严密观察病情变化，注意瞳孔、神志、呼吸、血压等生命体征的变化情况，通知医生，迅速采取相应的急救措施。
4、受伤程度较轻者，可搀扶或用轮椅将患者送回病床，嘱其卧床休息，安慰患者，并测量血压、脉搏，根据病情做进一步的检查和治疗。
5、对于皮肤出现淤斑者进行局部冷敷；皮肤擦伤渗血者用碘伏清洗伤口后，以无菌敷料包扎；出血较多或有伤口者先用无菌敷料压迫止血，再由医生酌情进行伤口清创缝合，创面较大，伤口较深者遵医嘱注射破伤风针。
6、加强巡视，及时观察采取措施后的效果，直到病情稳定。
7、准确、及时书写护理记录，认真交班。
8、向患者了解当时跌倒的情景，帮助患者分析跌倒的原因，向患者做宣教指导，提高患者的自我防范意识，尽可能避免再次跌倒。
9、检查病房设施，不断改进完善，杜绝安全隐患。
10、发生跌倒即刻报告所在科室护士长，24小时内报告护理部，并填写患者跌倒登记表。
皮肤压疮报告登记制度
1、发现皮肤压疮，无论是院内还是院外带来的，均要及时上报登记。
2、24小时内上报护理部，由质控员到科室核查。
3、填写皮肤压疮观察表
（1） 在“压疮来源”一栏中，科外发生的要填清科室。 （2） 根据皮肤压疮情况分级分期，按要求填写。
4、积极采取措施密切观察皮肤变化，并及时准确记录，每周效果评价一次。
5、当患者转科时，请将观察表交由所转科室继续填写。
6、当患者出院或死亡后，将此表及时上交护理部。
7、如隐瞒不报，一经发现与科室月质控成绩挂钩。
各类导管脱落的管理制度
1、出现各类导管脱落时，护理应立即到达患者身边，酌情处理，同时又另一人通知医师，根据患者情况进行处理。
2、严密观察患者的生命体征，根据医嘱进行重新置管或协助医师重新置管。
3、分析导致脱管的原因，提出改进措施。
4、对于清醒的患者，应向患者做好宣教指导，提高患者的自我防范意识。对于躁动者，可适当加约束带保护，防止误拔出导管。
5、在为患者实施各种治疗（如翻身、拍背）时应为患者固定好各种导管，以防导管因牵拉等而导致的导管脱落。
6、填写患者管路滑脱登记表。
意外事件处理报告制度
1、患者发生意外后，立即协助患者卧床，测量血压、脉搏、呼吸并及时采取护理措施（必要时就地测量评估）。
2、立即报告主管以上、护士长。
3、观察患者有无损伤、骨折以及遭受意外后患者的精神状态等。
4、及时正确执行医嘱。
5、安慰患者并按上床护栏。
6、在护理报告中记录事件经过。
7、向患者家属报告事情的经过。
8、当班者填写一份患者意外事件报告单（一式二份）。报告中要详细说明事件发生的经过，认真填写表格上各项内容。填写妥后，交护士长核实并签名批注。正本交护理部，副本存在病房。
输血、输液反应的管理制度
1、发生输血输液反应时，应立即报告医生并停止输血、输液、更换输液（血）器，换输生理盐水，维持静脉通路，遵医嘱给予抗过敏药物。
2、立即报告本病区护士长，及时汇报护理部。
3、保留未输完的液体（或血液）及输液（血）器，送检验科或输血科做热原反应、细菌培养检查。
4、病情紧急的患者准备好抢救药品及物品，配合医生进行紧急救治工作。
5、若一般过敏反应，应密切观察患者病情变化并做好记录，安慰患者，减少患者的紧张焦虑。
6、加强巡视及病情观察，做好抢救记录。
7、及时填写输血输液反应情况登记表，一式四份，分别送医院感染管理科、消毒供应中心、护理部，一份科室存底。
8、待培养结果出来后，科室要进行原因分析，并提出整改措施，上报护理部，护理部将整改措施再反馈到科室。
附：护理不良事件报告流程及时限
护理不良事件报告流程
护理不良事件发生
↓
当班护士立即采取有效措施，密切观察病人
↓
立即报告当班医生或主管医生及病区护士长、科主任
↙↘
根据医嘱采取补救措施，给予应急处置
报告护理部
↓
护理部根据护理不良事件类别及可能造成的后果，启动相应的应急预案，协助指导处理
↙↘
科室组织分析、讨论
报告分管护理副院长
↓
↓
上报科室防范整改措施给护理部 院领导
护理不良事件报告时限
1、护理差错、事故
（1） 责任者立即报告病区护士长，护士长在24小时内口头或电话报告护理部、科主任。
（2） 责任者在3天内提交书面差错经过及检查材料。
2、皮肤压疮
(1) 院外压疮：入院后24小时内报告护理部，由护理部质控员到科室核查。 (2) 院内压疮：立即上报。
(3) 院外压疮入院3天内未报护理部者，当院内压疮处理。
3、病人意外跌倒或坠床：发生跌倒或坠床事件，当班护士立即报告科室护士长，护士长24小时内报告护理部。
4、管道意外脱落：发生管道意外脱落，当班护士立即报告科室护士长，护士长24小时内报告护理部。
5、病人意外事件：发生意外事件，当班护士立即报告科室护士长，护士长24小时内报告护理部。
6、输血、输液反应：发生输血、输液反应，当班护士立即报告科室护士长，护士长24小时内报告护理部。
