查对制度（护理核心制度） (1)医嘱执行与查对制度 ①要按时执行医嘱，根据医嘱内容正确转抄到各治疗单上，执行后必须及时签名并注明时间。
②所有医嘱经核对无误后方可执行，护士对可疑医嘱必须查清后方可执行。一般情况下护士不执行口头医嘱，抢救患者医师下达口头医嘱时，执行者须复述一遍，无误后方可执行。用过的抢救药物空安瓿、空瓶须保留，经两人核对，补开医嘱后方可丢弃。
③护士每班要查对医嘱，白班医嘱每日核对。早班医嘱由早班、主班核对，小夜班医嘱由小夜班、大夜班核对，大夜班医嘱由大夜班、主班核对，并签全名。每周由护士长组织总查对二次，核对时应至少由二人共同完成，一人对电脑，一人对各种执行单。护士长每周至少参加三次白班医嘱核对。 ④手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转录于各种治疗单上。
⑤凡需下一班执行的临时医嘱，要交待清楚，并在护士交班报告上、护办室记事板上注明。
⑥实习医师无单独下达医嘱权，开出医嘱后需有上级医师签名，核实后方有效。 ⑦护士长每日下班前必须检查当日医嘱的各项治疗、护理完成情况，有情况及时处理。
(2)给药、注射、输液查对制度 ①执行医嘱及各项治疗护理时要做到“三查七对”。 三查：操作前查，操作中查，操作后查；七对：对床号、姓名、药名、时间、剂量、浓度、方法。
②清点和使用药品前，要检查药品是否在有效期内、标签是否清晰；水剂、片剂有无变质；安瓿、注射液瓶有无裂痕；密封瓶盖有无松动；输液瓶（袋）有无漏水；药液有无浑浊和絮状物等。任意一项不符合要求不得使用。 ③备药后必须经第二人核对，方可执行。
④给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对，麻醉药使用后须保留空安瓿备查，同时在毒、麻药品管理记录本上登记并签名。 ⑤给多种药物时，要注意配伍禁忌。 ⑥执行任何治疗时，如患者提出疑问，应及时查对医嘱和向开具医嘱的医生问清后方可执行。 (3)输血查对制度
①采取血标本时，必须核对患者姓名、床号、住院号，要求准确无误；凡两位以上患者同时配血时，血标本要分别采取。 ②输血时要严格执行“三查十对”， 三查：查血液有效期、查血液质量、查输血装置是否完好；
十对：对床号、姓名、性别、住院号、血袋号、血量、血品种、血型、交叉配血试验结果、献血者条形码。
③输血前需经两人核对签名，准确无误后方可输入，输血时须注意观察、保证安全。
(4)无菌物品查对制度
①使用灭菌物品和一次性物品前，应检查包装和容器是否严密、干燥、清洁，检查灭菌日期、有效期、灭菌效果指示标识是否符合要求。若发现物品过期、包装破损、不洁、潮湿、未达灭菌效果等，一律禁止使用。 ②使用已启用的灭菌物品，应检查开启时间、物品质量、包装是否严密、有无污染。
③消毒供应中心发放一次性无菌物品的记录应具有可追溯性。记录内容包括物品出库日期、名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、灭菌日期、失效日期等。 ④科室指定专人负责无菌物品的保管。定期清点、分类保管，及时检查。确保产品外包装严密、清洁，无菌物品无潮湿、霉变、过期。 (5)手术室查对制度
①手术室护士接患者时，应查对患者床号、姓名、性别、年龄、住院号、术前诊断、手术名称及部位（左、右）；查患者有无佩带首饰、假牙、备皮情况；查血型、术前用药、药物过敏试验结果、X光片等。
②查无菌手术器械、敷料包名称、有效期及3M指示色带有无变化，包布有无破损，潮湿。
③查无菌包包内的指示卡有无变色，以及手术器械物品是否齐全，功能到位。 ④凡体腔或深部组织手术，器械护士与巡回护士要在术前、关闭体腔或深部组织前、后二人核对纱垫、纱布、缝针、器械等的数目，并有记录及核对者签名。 ⑤手术器械清点单，应有统一规格，必须术前、术中、术后，共同清点签名后夹入病历以备后查。
⑥术中输血时二人严格按“三查八对”的原则核对后执行。
⑦病理标本管理制度应遵循专人负责清点、登记、签收制度，认真执行四查四对制度。
四查：查标本固定液、查标本、查申请单、查标签。 四对：对姓名、对床号、对住院号、对标本名称。 (6)供应室查对制度
①准备器械包时，要查对品名、数量、质量、清洁度及功能。
②发放器械包时，要查对名称、消毒日期、3M无指示色带及数量。 ③收回物品时，要查对名称、数量、有无破损及清洁处理情况。
④灭菌时查温度、压力、时间、灭菌效果指示剂、干湿度，符合要求方可发放。 护理文书书写制度
(1)遵循“安徽省护理文书书写规范”进行客观、真实、准确、及时、完整的记录。
(2)按照分级护理制度的要求，护理人员对住院患者按护理级别执行各项护理措施，并做好记录。病情变化时随时记录。
(3)因抢救急、危重病人未能即时书写护理文书，须在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。
(4)护理文书书写除特殊说明外，应当使用蓝黑或碳素墨水书写，各项记录书写结束时应在右下角签全名。实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文书，应当经过本医疗机构指定的合法执业护士即时审阅，其修改意见、修改日期及签名用红色墨水笔书写，签于书写者的左侧。
(5)进修护士应取得合法执业资格并在当地医疗主管部门注册，由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的能力认定后方可书写护理文书。
(6)护理文书书写使用中文和通用的外文缩写，应用医学术语。患者述及的既往疾病名称和手术名称应加引号。
(7)护理文书应当文字工整，图表、字迹清晰，不出格、跨行；书写内容重点突出，层次分明，避免重复，语句表述准确、简练、通顺，符号、标点应用正确。书写过程中出现错字时，应当用双线画在错字上（记录者用用蓝黑笔画双横线，修改者用红笔画双横线），然后更正，保留原记录清楚、可辩，并注明修改日期、时间、修改人签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
(8)各类护理文书楣栏共同项目包括：患者姓名、科别、病区、床号、住院号或病案号。各种表格栏内必须认真填写，无内容者画“/”。 (9)护理文书各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”顺序填写（如2012.5.28），急诊、抢救等记录应精确到分。使用阿拉伯数字书写日期（公历）和时间（北京时间），采用24小时制记录。计量单位采用中华人民共和国法定计量单位。 (10)护理文书书写应规范使用汉字，简化字、异体字按《新华字典》为准，不得自行杜撰。杜绝错别字。
(11)护理查房、教学查房、疑难病例讨论、个案分析等护理记录，是护理人员通过对患者病情变化的分析讨论而提出的意见、评价和建议等，属主观性护理文书，暂不纳入病历管理，也不提供给患者（或其它法定代理人）复印、复制。
(12)对归档前的护理文书，应指定专人按我院制定的《护理文书质量评价标准》进行考核评价后方可归档。
