护理不良事件讨论
病区：一病区
问题：患儿臀部烫伤
主讲：徐桂春
记录：傅国红
参加 人员
事件：3月22日新生儿X10床，诊断：新生儿肺炎。入院时臀部潮红，有破损。
医嘱予百多邦外涂，并神灯照射治疗。配奶班护士执行时，当时距离不详，
并要求实习生在旁看护。配奶班护士配奶结束后发现患儿皮肤紫红，无肿
胀及水泡，即给予移除神灯，并予冰袋外敷后，炉甘石、百多邦交替外敷
后好转，现臀部原尿布疹好转。
讨论：吕英霞：当时照射神灯时，没有固定好神灯与臀部的距离，把任务交给实
习生之前没有很好的指导以及说明注意事项。
金素娟：实习生在看护患儿照射神灯时，因玩手机，没有认真观察与护理。
护士长：带教老师没有做到放眼不放手的原则，也没有做好责任班上的护
理及巡视。
金素娟：新生儿病人多，但相对护理人员不足
整改措施：
1、带教护士要做到放手不放眼。
2、实习生玩手机，学习态度不端正，及时教育并做自我检讨。
3、神灯照射要注意距离，还要注意随温度的升高相应的调整神灯与患儿的距离
特别是新生儿。一般距离是40—60cm。
《护理不良事件讨论.doc》
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