上海德平物流有限公司 “9.26”物体打击死亡事故调查报告
2016年9月26日7时左右，在浦东新区曹路镇东川公路1856号上海德平物流有限公司（以下简称“德平公司”）区域内发生一起物体打击事故，造成1人死亡。
事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府发[2009]12号）的要求，以及浦东新区人民政府的授权，由浦东新区安全生产监督管理局（以下简称“浦东安全监管局”）牵头，会同浦东新区总工会、浦东新区监察局、上海市公安局浦东分局、曹路镇人民政府，并邀请浦东新区人民检察院组成调查组。由于事故相关单位为外地企业，难以联系且不配合调查，造成事故调查周期较长。调查组通过现场勘察、查阅资料、询问证人等多方取证，查明了事故原因，形成了事故调查报告。现将情况报告如下：
一、基本情况
（一）单位基本情况
1．德平公司，成立于2013年4月19日；法定代表人：彭德祥；注册地址：上海市浦东新区东川公路2125号2幢104室；公司类型：有限责任公司；经营范围：货物运输代理，仓储（除危险品），装卸服务，第三方物流服务（除运输），五金交电、汽摩配件、建筑装潢材料、日用百货的销售。【企业经营涉及行政许可的，凭许可证件经营】。
2．咸宁南玻节能玻璃有限公司（以下简称“南玻公司”），成立于2014年3月18日；法定代表人：胡勇；注册地址：湖北省咸宁经济开发区长江产业园；公司类型：有限责任公司(台港澳与境内合资)；经营范围：生产和销售无机非金属材料及制品（特种玻璃、节能环保玻璃、低辐射镀膜玻璃、热反射镀膜玻璃、导电膜玻璃及其深加工产品）、平板玻璃深加工设备、LOW-E镀膜节能环保材料、优质节能环保材料基板、优质本体着色节能环保材料基板、屏蔽电磁波及微电子用材料基板，光伏电力生产供应及销售、光伏项目开发维护、门窗和幕墙玻璃附框的生产与销售；并提供相关技术咨询与服务。
3．广州华储物流有限公司（以下简称“华储公司”），成立于2010年09月09日；法定代表人：刘焱；注册地址：广州市白云区太和镇谢家庄村第八经济合作社自编1号首层共17栋广州锦邦货运市场D1区1215号；公司类型：有限责任公司(自然人投资或控股)；经营范围：道路货物运输;装卸搬运;道路货物运输代理;国际货运代理;物流代理服务;仓储代理服务;其他仓储业（不含原油、成品油仓储、燃气仓储、危险品仓储）。
4．上海华强国际物流有限公司（以下简称“华强公司”），成立于2005年04月21日；法定代表人：史德强；注册地址：上海市东大名路1191号16028室；公司类型：有限责任公司(国内合资)；经营范围：海上、陆路国际货运代理业务，民用航空运输销售代理，代理出入境检验、检疫、报检，集装箱的销售、维修、租赁，货物仓储，道路货运代理，商务咨询。从事货物进出口及技术进出口业务。销售服装，五金交电，汽摩配件，建筑装潢材料，日用百货。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】。
（二）合同签订情况
1．南玻公司与华储公司签订了《咸宁南玻节能玻璃有限公司二零一六年度成品物流运输合同》，合同有效期自2016年5月1日至2017年4月30日，合同约定南玻公司负责将玻璃吊装到华储公司的运输车辆上，货物的固定由华储公司负责。
2．2015年10月1日，南玻公司与华强公司签订了《2015年度咸宁节能南玻海运服务合同》，合同有效期至2016年10月1日，合同约定华强公司代理南玻公司的出口业务。
3．2014年8月1日，德平公司与华强公司签订了《集卡运输协议》，合同有效期至2016年7月31日，且约定合同到期后如无异议自动延期1年。合同约定华强公司委托德平公司承办其装箱运输等业务。
（三）安全管理情况
1．南玻公司制定了安全生产责任制等管理制度，制定了《物控部吊装装车作业规范》； 2．南玻公司与华储公司签订的《咸宁南玻节能玻璃有限公司二零一六年度成品物流运输合同》中，约定了双方的安全生产责任；
3．德平公司关于叉车使用、维护和叉车驾驶员管理制定了相关制度，但是未明确叉车的具体使用流程和操作规程。
（四）其他情况
调查组通过多种方式多次联系华储公司相关责任人文波（电话：13113993399）未果，华储公司始终未配合调查组进行事故调查，未能提供事故相关的运输合同、车辆管理情况、安全管理情况等材料。
二、事故发生经过和救援情况
2016年9月25日20时30分左右，华储公司安排货车司机张海国运送南玻公司用于出口的箱装玻璃，货车到达华强公司指定的卸货地点（东川公路1856号德平物流的仓库内）后，张海国找到德平物流员工吴余欢，要求卸货，但是时间太晚没有安排卸货。9月26日7时许，张海国再次要求卸货，并自己将货车侧面中部护栏栏板自下而上打开，由于最上层栏板的插销够不着，就找来叉车司机宋合聚帮忙，让宋合聚驾驶叉车，张海国站在叉车的叉齿上去拔最上层栏板的插销，在拔插销时突然车箱内的玻璃就和护栏一起向外侧倒下并将张海国砸倒在地上，宋合聚就马上通知了公司负责人的儿子彭杰，彭杰拨打了“110”和“120，”“120”赶到后将张海国送到了上海市第七人民医院，后经抢救无效死亡。
三、事故造成的人员伤亡情况和直接经济损失
（一）伤亡人员情况
伤者：张海国，男，33岁，江苏省滨海县人；身份证号码：410327197010062411；华储公司安排的货车司机。
（二）事故直接经济损失
德平公司与张海国家属张国凤、张正余、张开秀分别于2016年9月30日和2016年10月1日签订了调解协议书，约定德平公司先垫付赔偿金人民币50万元。
四、现场勘查情况（或技术鉴定分析及专家意见）
（一）事故现场勘查情况
1．事故发生地点位于曹路镇东川公路1856号德平物流停车场内，运输玻璃的货车车头朝东，牵引车车牌号为晋H 36731（所有人为、半挂车车牌号为鲁H VL145挂，货车两侧各有5段栏板，栏板自下而上有三层。
2．货车南侧停放一辆叉车，车头朝向货车方向，叉齿抬升高度约1.5米事故。
3．货车南侧中间位置（第三段）栏板下面两层栏板已经拆下，最上层栏板和两箱玻璃倒压在叉车车头上，每箱玻璃重约492公斤。
4．叉车叉齿下方有滴洒血迹，叉车右前轮东北侧有一大片血迹。 5．货车车箱内存放有多箱箱装玻璃，玻璃被绳子简单的绑扎，未见有效固定。
（二）技术鉴定情况
司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心的鉴定意见为：张海国系遭钝性物体（箱装玻璃）砸压后摔跌致头、胸部损伤死亡。
（三）综合判断
张海国在自下而上拆除货车南侧中间段栏板时，由于最上层栏板较高，就请叉车司机宋合聚帮忙，宋合聚将叉车开到货车栏板拆除部位的南侧，张海国站在叉车叉齿上，宋合聚抬升叉齿到张海国可以够到插销的高度，张海国打开最上层栏板插销时，靠在栏板上的两箱箱装玻璃失稳倾倒，砸到张海国，并导致其坠落地面。
五、事故原因：
（一）事故发生的原因 1．直接原因
货车装载的玻璃未有效固定，部分箱装玻璃微斜靠在货车栏板上，导致栏板打开时玻璃倾倒砸到张海国致其死亡。
2．间接原因
（1）华储公司未对货车司机进行安全教育培训和安全交底； （2）德平公司未制定叉车操作规程，叉车使用管理不规范，未将进入企业范围内的外来人员纳入公司统一安全管理。
（二）事故性质 事故调查组认定，“9.26”事故的是一起一般等级的生产安全责任事故。
六、事故的责任认定：
（一）对事故责任者的责任认定和处理建议
1.张海国，华储公司安排的货车司机，缺乏基本的安全常识，未对装车后的箱装玻璃进行有效固定，对事故的发生负有责任，鉴于其已经在事故中死亡，不再追究其责任。
2.宋合聚，德平公司叉车司机，违章操作叉车载人，对事故的发生负有责任，建议德平公司依据企业规章制度予以处理。
（二）对事故责任单位的责任认定及处理建议
1．华储公司，未对货车司机进行安全教育培训和安全交底，导致货车司机未能落实箱装玻璃装车加固措施，对事故的发生负有责任，建议浦东安全监管局依法给予行政处罚。
2．德平公司，未制定叉车操作规程，叉车使用管理不规范，未将进入企业范围内的外来人员纳入公司统一安全管理，对事故的发生负有责任，建议浦东安全监管局依法给予行政处罚。
七、整改防范措施建议
（一）华储公司要认真吸取事故教训，并落实以下事故防范和整改措施：
1．对于涉及公司的生产安全事故要尽职尽责，依法配合事故调查部门的调查。
2．要进一步完善装车加固的操作规程并有效落实，加强对货车司机的安全生产教育培训和安全交底工作，向货车司机告知本岗位可能存在的各类危险因素、防范措施，增加人员安全生产自我保护意识，以防类似事故再次发生。
（二）德平公司要认真吸取事故教训，并落实以下事故防范和整改措施：
要制定叉车操作规程，对叉车司机进行有效地安全生产教育培训，规范叉车的使用管理，规范装卸货安全管理，将进入企业范围内的外来人员要纳入公司的安全统一管理，防止类似的事故再次发生。
“9.26”张海国死亡事故调查组
2016年12月9日
