1二连分厂“4.28”触电事故
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2006年4月28日，二连分厂供变电车间在检修10kV哈南225线路及配电变压器过程中，送电线路工董某误爬上带电运行的哈南214线路H10—
16、17井配电变压器台上，造成触电死亡事故。 【事故经过】
4月28日，二连分厂供变电车间按照二连油田电力系统的检修计划，要对哈南变电站10kV—五段母线及10kV出线进行检修。7时30分，车间主任吴某组织检修人员到达哈南变电站，分别召开了检修工作会和现场安全会。7时59分，225线路检修工作票负责人李某接到分厂电调值班调度员孙某下达的“225线路已停电，可以开始工作”的命令。李某将自己负责的工作班分成两个小组，其中，由董某负责检修1—37号电杆及Ｔ接变压器。李带领一人按照工作票的要求，分别到225线路哈南变电站出口1号杆、54号杆（与214线有联络刀闸）、哈三站变压器低压侧封挂了接地线，做好安全措施。李某在哈三站给在哈南变电站等候的车间主任吴某打电话，要求其告诉董某，接地线已封好，可以开工。8时10分，董某带领曹某、杨某乘坐车间主任吴某的生产指挥车，从哈南变电站出发，前往检修地段。8时25分，到达225线12号电杆附近，董某让曹某下车，检修12—19号电杆及T接变压器。8时32分到达H11—34井，董某让杨某下车，检修该井变压器和变压器到225线T接点之间的线路。此时，董某本应到H11—1
15、220井检修变压器及线路，但是，董某指着前方远处的变压器（214线路T24支线第11基杆的H10—
16、17井变压器）让司机把他送到那里。抵达后，董某下了车，对车上的车间主任吴某和司机代某说：“你们回去等我吧”。随后，吴某带车沿原路返回，准备去其它检修地段进行检查。当车行驶到T24支线2号杆跟前，吴某突然看到电杆上的线路编号是“214”，猛然意识到该线路不是检修线路，随即迅速返回到H10—
16、17井变压器处，发现董某已趴在地上。吴某迅即对董某进行现场急救，随后送往二连公司阿尔善医院，董某经抢救无效死亡。
管理局事故调查组经现场勘查和分析认定：8时40分，董某下车后，在作业前没有核对线路名称、编号，没有拉开变压器的低压刀闸和高压熔断器，也没有验电，就盲目往变压器上爬。当其左脚蹬着变压器钢架、右脚踩在低压配电箱上、右手抓住变压器C相高压引线接线头时，发生触电，掉落在地面上。 【原因分析】
1．直接原因
作业人员严重违章操作：
送电线路工董某执行检修任务，在作业前，没有对检修变压器所属线路的名称和编号进行核对、没有拉开变压器低压刀闸和高压熔断器，也没有验电，就盲目爬上运行的214线路H10—
16、17井配电变压器。违反了《电业安全工作规程（电力线路部分）》（DL409—91）、《华北石油管理局水电厂企业标准（电力线路检修标准）》、《水电厂电气工作危险点及其控制措施（线路部分）》中的以下规定：
a 《电业安全工作规程（电力线路部分）》第121条“在配电变压器台（架、室）上进行工作，不论线路已否停电 ,必须先拉开低压刀闸，后拉开高压隔离开关或跌落熔断器,在停电的高压引线上接地”。 第132条“登杆塔前经核对标记无误，验明线路确已停电并挂好地线后，方可攀登”。
b《华北石油管理局水电厂企业标准（电力线路检修标准）》附录B第一条g款“登杆前必须首先核对线路名称、杆号，防止登错杆”。
c《水电厂电气工作危险点及其控制措施（线路部分）》杆上作业危险点及其控制措施中第二条“作业前必须重点检查邻近带电设备及所作业线路名称，起止杆塔号”。
2．间接原因
a.现场监护不力。b.现场管理人员管理失职。c.事故隐患整改不及时。 3．管理原因
a.现场情况交底不清楚。b .检修作业安全监护措施不落实。c .生产组织不严密。d.HSE“两书一表”落实不到位。e .安全隐患的监督整改不得力。f.安全教育工作不扎实。 【事故教训】
1．狠反违章是核心; 2．监督、监护是保证；3．教育培训是基础；4．排查隐患是重点；5．严抓落实是关键。 【防范措施】
1．广泛深入地在全厂开展“4.28”事故的反思活动。
2．严格执行《电业安全工作规程》的各项规定，实施《登杆作业安全措施确认卡》。 3．严格执行电气作业前现场核对和图版模拟交底会制度。 4．严格执行安全监督检查和监护制度。
5．严格执行HSE管理体系，有效实施HSE“两书一表”。 6．严格执行电力系统 “两票三制”管理规定。 7．强化隐患排查、整改力度。 8．加强全员安全培训教育。 9．加强生产作业组织协调。 10．加强反违章工作力度。
2 线路工区“7.1” 触电事故
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【简述】
1990年7月1日，线路工区外线电工彭某，在巡视大王庄1609线路，掐断老乡窃电搭火点时，造成触电身亡事故。 【事故经过】
7月1日上午9时24分，王一联变电站值班员与线路工区驻采油三厂外线电工彭某，分别向电调汇报1609线速断再次跳闸，重合闸失败故障，电调值班员王某通知该站执行1609线由备用转检修操作任务，并通知彭某，等风雨过后去巡线。10时43分，线路工区外线电工彭某和刘某乘采油三厂东风卡车到达王一联变电站，做好各项安全措施后，开始巡线至第三计量站处时，发现了老乡偷电架设的线路，一处从变压器跌落开关上口向西南方向延伸，一处从1609线36号杆处搭火向东延伸。10时55分左右，彭、刘开始掐线，彭登上变压器台，脚踩固定拉线，左手抓横担，右手用克丝钳剪线。此时，刘爬上老乡偷电所架设的距离变压器3米的电杆，当刘爬至合适位臵时，停下来向彭要钳子，发现彭没有回答，其双目发直，站在掐线位臵上，意识到彭已触电，刘立即下杆至地面上时，彭已触电坠于地面，后经多方抢救无效死亡。 【原因分析】
1.肃宁县老乡偷电，将1613线路（正在运行）的6kV高压电接在1609线上，且在1609线36号杆处将该线三相全部剪断，改变了运行方式，破坏了线路结构，致使王一联变电站采取的停电、验电、装设接地线等一切安全技术措施失效，是造成此事故的主要原因。
2.彭身为班长（也是工作负责人），在线路作业前未按《规程》要求进行验电并装设接地线，丧失了自我保护意识，违章作业，是此事故的一个重要原因。
3.线路工区领导在4月25日春检时，就已知道因老乡偷电将1613线与1609线并网的严重问题，虽在全工区职工大会上进行了教育，提出了防止事故的措施，但由于彭等四人驻采油三厂，未能接受教育，并不知道此重大隐患，留下了死角，是此事故的领导管理方面的原因。
3二连水电大队“6.17”、“7.14”触电事故 ..........................................................................................【简述】
1989年6月17日、7月14日，二连水电大队在相隔28天时间内，连续发生两起触电伤亡事故，死亡3人，重伤1人。 【事故经过】
1989年6月17日上午，油建二公司四大队魏某与二连水电大队电调值班员张某联系111线路（10kV）停电搭火作业事宜，张代其办理了工作票。下午3时50分，张口头命令阿北发电站值班配电工张某、朱某拉闸停电，并做了安全接地措施。油建二公司四大队搭火作业人员，在线路上验明无电后，开始搭火作业，但未在作业点来电侧封挂接地线。与此同时，二连水电大队供变电车间主任刘某、开关工杨某、张某等三人，按电调值班员张某的要求，并由张带领到高压配电室现场交代给111油开关换油。下午4时15分换油完毕，主任刘某向调度员张某口头终结了工作，并通知本车间职工撤离现场。配电工朱某把走到门口的开关工张某叫到高压配电室，张在朱的请求委托下拆除了配电室内的安全接地线。值班电工张某与朱某合上隔离刀闸，开关工张某又以试验油开关为由，误将111油开关合上，造成111线路带电，触电事故发生，同时继电保护动作，发出警铃和接地信号，值班电工张某把信号恢复，在控制盘上又将111油开关合上，造成线路再次送电，致使油建二公司四大队搭火作业人员马某、冯某当场触电身亡，王某电击致伤、截肢残疾。
7月14日上午，二连水电大队供变电车间外线一班班长郭某与外线电工张某等三人，给二连公司新医院架设6 kV供电线路。上午9时左右，郭到锡林基地变电站办理了停电作业手续，在6 kV线路停电后，按规程要求做好接地线和登杆前的准备工作，令张登杆作业，郭在地面为其监护。张按郭的要求登到头顶接近6 kV线路适当位臵系好安全带。郭便提醒张注意上层10 kV线路有电！（所停6 kV线路与上层10 kV线路系同杆架设，层间距离80公分）在张用传递绳向上提横担时，郭又一次提醒张：“注意上层有电！”此后，郭便蹲在地上做过道拉线。约过了1分钟，张在电杆上调整横担方向时，由于忽视了与上层10 kV带电线路的安全距离，造成10 kV带电线路通过横担上端和张的身体对地放电，触电事故发生，横担脱手落地，随之张某带着安全带顺电杆滑落地面，经抢救无效死亡。 【原因分析】
1.操作者缺乏应有的责任心，忽视安全，严重违章和蛮干是造成事故的主要直接原因。“6.17”事故的发生，一是由于供变电车间开关工张某，给油开关换油工作终结后，私自擅留高压配电室乱窜岗，且又接受值班配电工的委托，违章拆除接地线等安全措施，违章试验并合上油开关，使111线路带电；二是值班配电工张某、朱某二人，在值班长到发电车间开会不在现场和未接到电调值班员送电命令的情况下，朱某擅自把开关工张某留下，并把违章拆除安全措施和操作任务交给非本岗位人员张执行，尔后值班配电工张某、朱某合上刀闸，准备送电；三是油建二公司线路作业人员在作业点来电侧未做接地线。全部违反了《电业安全工作规程》的相关规定。
“7.14”事故的发生，主要是由于郭某身为外线班班长也是这次作业工作的责任人和监护人，没有吸取“6.17”事故的沉痛教训，在组织施工时没有办理工作票，没有周密的落实安全措施；在监护过程中，虽曾两次提醒张某注意上层有电，但在装横担的关键时刻去做过道拉线，放弃监护；外线工张某安全意识淡薄、麻痹大意，忽视监护人的警告，在作业时忽视了与上层10 kV带电线路应保持的安全距离，也都违反了《电业安全工作规程》。此外，安装施工方案也不尽合理而造成放电。
2.工作人员技术素质差，缺乏实际工作经验，自我保护能力差，是造成事故的重要原因。
3.二连水电大队及有关车间领导，安全意识淡薄，忽视安全生产，使安全管理混乱，规章制度和操作规程不落实，是造成连续发生同类重大事故的重要领导原因。 【事故教训】 1.职工素质差。必须加强思想、纪律教育和技术培训。 2.职工的安全意识淡薄，必须加强安全生产意义的教育。
3.干部管理水平和业务素质低，必须整顿充实和调整，搞好传、帮、带。 4.制度不落实。必须加强教育和检查，强化安全生产管理。
4 荷花110kV变电站“11.6”电弧灼伤事故 ..........................................................................................【简述】
1998年11月6日，荷花110kV变电站值班员杨某、刘某、王某在执行6kV开关倒闸操作任务时，由于走错间隔，带负荷拉刀闸，造成弧光短路，电弧将三人灼伤，其中两人重伤。 【事故经过】
1998年11月6日，原变电工区变电运行三队荷花110kV变电站变电运行工杨某、刘某、王某三人执行当天8～16时的值班任务，杨某为值班长，刘某、王某为值班员。8时04分，值班长杨某接电力调度值班员崔某关于“井下线5614线路由运行转检修”的电话命令。于是值班员刘某拟写了操作票， 8时08分左右三人开始操作，杨某做监护人，刘某首先在主控制盘上断开5614开关的KK把手，远方断开5614开关，随后刘某在前，杨和王紧随其后，三人到6kV高压室准备拉开5614—2刀闸。8时10分左右，由于走错间隔，走到了5613开关柜后面，在监护人即将就位，还没有发出操作命令的时候，操作人刘某就将正在运行中的南干线5613—2刀闸拉开，造成带负荷拉刀闸，引起弧光短路，强大的电弧将三人严重烧伤，并造成刀闸及开关柜部分烧坏，引起局部停电。 【原因分析】
1.造成此事故的直接原因，主要是作业人员麻痹大意，缺乏责任心，安全意识淡薄，没有自觉严格地执行《电业安全工作规程》和有关运行规程的规定，严重违章作业造成的。
2.杨某身为值班长、监护人，缺乏应有的责任心，从接受命令到进行实际操作的整个过程中，没有认真落实监护人的安全职责。一是在接到倒闸操作的电话命令后，未认真地作好记录；二是对操作人刘某拟写的操作票，没有履行审核和签名手续；三是开始实际操作前，没有监督落实模拟预演；四是进入高压室进行操作时，没有把操作票拿到现场，没有检查落实个人安全防护措施（戴安全帽、戴绝缘手套），没有监督落实现场“三核对”，没有及时发现操作人及自己走错间隔。上述情况严重违反了《电业安全工作规程》，最终导致事故的发生。
3.刘某身为变电值班员、操作人，缺乏应有的责任心，在执行倒闸操作过程中，没有严格履行操作人的安全职责。一是在接到倒闸操作任务后，操作票填写不认真，票面字迹潦草，开始操作时间、拟票人等项目没有填写；二是在开始实际操作前，没有进行模拟预演；三是进入高压室后，没有落实个人安全防护措施；四是没有认真核对将要操作设备的名称、编号和所站立的位臵，以及开关分合指示，走错间隔，在监护人没有下达许可操作命令的情况下，自行将南干线5613—2刀闸拉开，造成事故。上述情况严重违反了《电业安全工作规程》，最终导致事故的发生。
4.事故的发生也暴露出变电工区、变电运行三队在安全管理上存在的薄弱环节，特别是在倒闸操作安全管理上存在管理不严、各项规章制度执行不严，在监督检查及对存在问题的整改不够、对职工的责任心和遵章守纪的教育不够、纠违章力度不够，从而导致简单的操作集体违章作业，造成事故。
5 供电队“1.16”溺水亡人事故 .......................................................................................... 【事故经过与原因】
1986年1月16日上午，供电队外线电工姚某，由东向西执行巡视唐任220kV线路69—81号杆一段的任务。9时30分左右开始工作，当巡完75号杆，再向西巡视76号杆时，需跨越一条渠道，该渠道水面宽12米，深2米左右。姚于10时05分左右，为了抄近路而横跨过渠，当行至渠中心处时，因冰层融化，踏碎薄冰，掉入冰窟，加之四处无人，未能及时得到救助，至下午4点左右才打捞上来，已溺水身亡。该事故的原因主要是单人巡线，盲目踏冰过河。
6 变电车间“2.12”电弧灼伤事故 ..........................................................................................【事故经过】
1981年2月12日，原变电车间开关班在任二变电站执行检修任务，分配沈某、程某两同志检修2623油开关，沈为工作负责人（监护人），在调试开关机械闭锁过程中，不认真履行其监护人职责，与程一起将已在合闸状态的小车开关推入至合闸位臵，造成带负荷合刀闸，由于相间隔板还没装上，在推入瞬间引起三相弧光短路，冒出火球，将沈面部严重烧伤，程面部和左手不同程度烧伤，同时烧坏小车开关一台。 【原因分析】
事故的直接责任者沈某、程某麻痹大意，忽视安全，在开关合闸的情况下就将小车推到合闸位臵。沈身为工作负责人（监护人）在作业过程中不但没有对程的安全进行监护，纠正其不安全动作，反而亲自动手将小车开关推入，严重违反了《电业安全工作规程》的规定，对事故负有主要责任；程对监护人的违章行为不但没有制止，而且积极配合，也违反了《电业安全工作规程》的规定，对事故应负次要责任。
7任二变电站“3.7”触电事故
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1986年3月7日上午，任五—任二变电站5311线路停电检修，按规定任二变电站要在连接该线路的2302—1刀闸上侧打地线一组，在执行此项任务中，站长靳某安排值班长邵某为监护人，值班员西某进行操作。西某沿操作机构爬上，坐在2302—1和2302—2刀闸中间的金属机构上进行安装地线作业，当做完A、C两相后，在做B相地线时，由于拧紧接地棒时左手超越了与运行的Ⅱ段母线的安全距离致使35kV母线对西左手放电，左手被电弧烧伤，住院治疗将左手截肢造成残废。 【原因分析】
1.监护人（值班长）邵某上班精力不集中，玩忽职守，不了解运行方式，对Ⅱ段母线是否带电心中无数，监护失职，违反了《电业安全工作规程》的规定，是造成事故的主要原因；操作人西某是事故的受害者，但由于平时忽视技术业务和规程的学习，违章爬上金属构架，违反了《电业安全工作规程》的规定，也是造成这次事故的直接原因。 2.任二变电站站长靳某，责任心不强，工作不负责，没有认真的组织进行交接班，对上一班遗留的工作不清楚；忽视人身安全、盲目指挥，是造成事故直接的重要原因。
3.原变电一工区领导对变电运行人员的交接班、监护制度等重要环节上的安全教育和监督检查抓得不力；在一部分主要生产骨干的头脑中还没有牢固树立“安全第
一、预防为主”的思想，对安全生产不重视、麻痹大意、是该工区的不安全因素，是发生事故的重要领导原因。
8 修试车间“7.29”触电事故
..........................................................................................【事故经过】
1986年7月29日下午，原修试车间仪表班在任东220kV变电站安装液压机构备用电源时，因未按规定采取可靠的安全措施，违章作业，车间助理工程师岳某在控制室交流盘后装电缆固定螺丝时头部触及交流盘380V保险座，造成相间短路，将额部5×1.5cm2一块皮肉组织烧死致使重伤。 【原因及责任分析】
1．岳某身为车间工程技术人员，对在带电的低压配电装臵上未按规定采取防止相间短路和单相接地隔离措施的违章作业，不但不加制止，而且自己还不戴绝缘手套和安全帽直接违章作业，违反了《电业安全工作规程》的规定，是造成事故的主要原因。
2.工作负责人（监护人）仪表班班长王某没有认真履行工作负责人和监护人的职责，监护失职，违反了《电业安全工作规程》的规定，对事故负有次要责任。
3.工作票签发人范某在签发工作票过程中没有周密考虑此项工作是否安全，所填安全措施是否正确完备，违反了《电业安全工作规程》的规定，对事故负有一定责任。
4.任东220kV变电站当值值班人员没有认真履行工作许可人的安全职责，违反了《电业安全工作规程》的规定，对事故负有一定责任。
5.原修试车间领导和电调站领导对安全生产重视不够，对在低压设备上工作安全措施不落实，是造成事故的重要原因，负有领导责任。
9线路工区“3.12”触电事故
..........................................................................................【事故经过】
1988年3月12日上午9时15分，线路工区在停电检修任八至任六变电站35kV线路时，分工由孟某和王某两名同志负责检修26—19号杆一段，孟为负责人。由于该两名同志忽视安全，麻痹大意，在没有核对线路名称和杆号的情况下，就分别登上了与其检修线路平行的任二至任六35kV运行线路38#、39#两杆。当孟、王登至适当位臵，挂好安全带后均用左手抓住横担，右手去触摸防震锤时（还没触摸到），导致运行线路高压通过双手、双臂放电，造成孟右手虎口处、掌部和大拇指根部的皮和肌肉烧伤，左手烧伤表皮；王右手烧伤表皮。 【原因分析】
1.责任者本人忽视安全、麻痹大意，到达作业现场后，没有认真检查现场情况，没有认真的核对线路名称和杆号，违反了《电业安全工作规程》的规定，是造成事故的主要原因。
2.线路工区对这次作业没有很好的组织，虽在出工前讲了安全事项，但没有落实邻近有带电线路作业时的安全措施，在作业点一段6kV、35kV三条线路平行但不同时停电，在停电线路杆塔下面既没做好标志，又没设专人监护，违反了《电业安全工作规程》的规定，是造成事故的又一原因。
3.厂有关部门没有及时的给线路作业人员配备防触电的安全用具（如：带电报警安全帽等）。
4.触电者在发生事故的前天晚上没有充分休息，精神状态不好，是发生事故的另一原因。
10 用电管理所“3.23”触电事故 ..........................................................................................【简述】
1998年3月23日，用电管理所用电监察二班人员在执行任八8607线路电量计量查表等监察任务时冒险登杆，造成触电坠落事故。 【事故经过】 1998年3月23日，用电管理所用电监察二班班长张某带领杨某等四人执行任八8607线路电量计量查表等监察任务。9时45分,张等人到了任八变电站，了解该线路的运行情况，确认该线路每天0～17时为停电时间。然后从变电站出发到线路各计量点巡查。10时30分左右,他们发现任丘市尹村南侧的高压计量箱被老乡用电焊把线短接，进行偷电。10时40分左右,杨某登上电杆准备把短接线取掉（在此同时，电管所主任汤某到达任八变电站与电调值班员联系，临时更改了停送电时间，并让变电站值班员合闸送电），当他登到大约6米多高站稳时，感觉到计量箱和线路有异常声音，说：“有电！”，这时地面人员叫其下杆，杨下了两步，误认为是感应电，还是想把短接线取掉，于是他左手抱电杆，右手就去拽电线，造成了触电事故，从杆上坠落地面，经现场急救，才脱离了危险。此事故造成杨某右手无名指、小指和左手掌局部电击伤。 【原因及责任分析】
1.班长张某作为当天工作的负责人，明知当天的工作任务是查表，不能进行各种电气作业，还是默许同意了杨某上杆作业；在杨上杆时也没有督促其落实安全措施，是造成事故的主要原因，班长张对事故负主要责任。
2.作业人员安全意识淡薄，严重违章冒险作业。杨某在没有办理工作票、现场没有验电、挂接地线和采取个人防护的情况下进行作业，且在认为线路已经有电的情况下，仍冒险作业，违反了保证电气作业安全的组织措施和技术措施，也是造成事故的主要原因，杨对事故负有主要责任。
3.用电管理所安全管理存在薄弱环节，对职工的安全教育不够，特别是针对反盗电特殊作业，落实《电业安全工作规程》中的组织措施、技术措施不力，是造成事故管理上的原因。用电管理所安全第一责任者对事故应负主要领导责任。
11水电工程处“7.28”物体打击事故 ..........................................................................................【简述】
1997年7月28日，水电工程处矿建队木工班民工杨某、钟某在使用电锯破木条时，严重违章作业，致使木条飞出，扎中杨某胸口，经抢救无效死亡。 【事故经过】
1997年7月28日，水电工程处矿建队执行修试车间库房维修任务。由于换房顶需要压油毡的顺水条（木质长条），在17时左右，木工班班长梁某安排木工杨某、钟某两人晚上加班加工顺水条。19时20分左右，杨、钟两人来到木工房，首先把待加工的木板搬进工房内，随后开动电锯，开始锯木条，杨站在电锯北端送木料，钟站在电锯南端接木料。约19时40分左右，当第三块木板第一根木条锯开时，钟由于没拿稳木条，长2.28米的木条一端碰到旋转的锯片上，致使木条在锯齿的带动下，沿锯片旋转的切线方向撞开护罩飞出，扎中杨某左胸部，后送往医院经抢救无效死亡。 【原因分析】
1.作业人员杨某在作业时，违反电锯安全操作规程，站在锯片正面操作，同时，违反安全管理规定，光着膀子、穿着内裤、拖鞋进行工作，这是造成事故的直接原因，也是主要原因。
2.作业人员钟某在作业时，违反电锯安全操作规程，当木条锯开后没有拿稳主料和辅料，使木条搭在锯片上飞出，这是造成事故的引发原因。
3.作业人员安全意识淡薄，思想麻痹。表现在没有按照规定穿戴劳保护具，没有把电锯护罩的锁紧螺丝拧紧。同时，对违章行为的危险性认识不足，盲目蛮干。
4.矿建队及木工班在安全管理上还存在死角。对民工的岗位安全教育不够深入，致使作业人员对设备的操作技能和个人劳动防护能力较差；对零星作业的监督检查不够，违章行为得不到及时制止和纠正。
12供电队“10.4”爆炸亡人事故
..........................................................................................【简述】
1977年10月4日10时30分左右，供电队职工杨某、邱某违章将汽油棉纱、手套放进烘箱内烘烤，造成烘箱爆炸起火，酿成一死二伤的重大事故。 【事故经过】
1977年10月4日上午，供电队电修班邱某、杨某、唐某、陈某等16人当班，上班后由班长邱某分配了各人的工作。8点钟徐某将一台电机放进烘干箱内，当时烘箱内无其它物品，随即合上闸刀开始工作。9点钟左右邱某、朱某把一台下好线的JQ2—52—2电机定子放进该烘箱予烘，并把恒温器调到90。10时左右邱某、朱某打开烘箱抬出予烘电机定子准备涂绝缘漆。在此前陈某从库房拿出来约一公斤左右的旧棉纱，邱某叫刚喂奶回来的杨某往盆里倒汽油，尔后邱同杨、路等三人一起洗棉纱，洗完后拧干搭在工房门外桶上晾了约二十多分钟。当邱、朱二人抬出予烘完的电机定子时，杨两手拿着油棉纱问邱怎么办？邱说：“就放在干燥箱里吧”。杨就把棉纱放到干燥箱内的铁丝网上，这时烘箱门开着，电门也处于关闭位臵。约十点半左右邱、朱把涂好了漆的电机定子抬到烘箱门口，这时陈看到并开玩笑地说：“你们没劲，我一个人来吧！”就双手一端把电机定子放在烘箱里面了。然后随手从上面扯下一点棉纱擦手，这时邱将一付用汽油洗过的线手套也放到烘箱里关闭箱门。当时邱见时间不早了就与阎某商量是否收拾下班，阎同意。随后邱就去合烘箱干燥器上的开关，刚把低温开关合上只听一声巨响，烘箱爆炸了，整个箱体爆开，两扇门被甩出来并燃烧着火。强烈的冲击波将当时在现场工作的唐某推倒撞在油桶上，头部被撞有一个约十公分的伤口，大量出血并流出脑浆，当场死亡；邱被撞落牙齿四颗，腿部擦伤；陈上臂软组织严重擦伤、腿部受伤。这次事故造成唐某死亡、邱某、陈某轻伤的严重后果，设备损坏。 【原因分析】
1.违章将用汽油洗过的油棉纱、手套放在烘干箱内，因箱内温度高引起棉纱、手套中的汽油急剧蒸发，产生大量的可燃气体，致使烘箱爆炸着火，是造成这次事故发生的直接原因。
2.有章不循、违章蛮干，安全意识淡薄，防爆知识缺乏。当杨某问邱某是否将油棉纱放入烘箱时，邱同意后又放入了油手套，当场的其他同志竟没有一人制止，是造成这次事故的又一原因。
13 生活科“5.7”爆炸事故
..........................................................................................【简述】
1980年5月7日，液化气站违章用高压空气对液化气瓶试压，引起钢瓶爆炸，职工王某、谢某、蹇某均被炸成重伤，经医院抢救每人截掉了一条腿，导致终生残废。 【事故经过】
1980年5月7日，生活科按上级指示对各户使用的液化气瓶全部进行试压检查，由科长胡某负责组织此项工作，并亲自带领抽调的六名职工、两名家属参加试压工作。并与技安科王某研究，规定了试压的有关程序、方法，做了气瓶试压的准备工作。5月7日12时30分左右，胡又给试压人员讲了试压中的安全问题，规定风压不超过20公斤，于13时04分正式开始了试压工作。试压工作进行两个小时后，于15时47分试到第161只气瓶时在很短的时间，突然发生巨响，气瓶爆炸，这时在气瓶周围操作的王、谢、蹇三人应声倒下。王、谢两人被炸掉了右腿，蹇的右脚被炸掉。在试压现场的胡某、安全科长王某两人耳膜被震伤，经医院抢救三名重伤者均做了截肢手术，导致终生残疾。
【原因分析】
1.缺乏科学知识，经验不足，且思想麻痹。在试压过程中，本应对气瓶进行水压试验而违章使用高压空气对气瓶进行试验，违反科学规律，又没采取任何防爆安全措施，是造成这次事故的主要原因。
2.由于平时对液化气瓶使用、管理不严，用户交回的空瓶本应逐个倒净残液，试压前本应逐个清洗检查，但都没有做到这一点。从爆炸的气瓶碎片上发现存有积碳，这是烷烯类可燃气体燃烧后的积存物，说明第161个气瓶内存有液化气残液，经压入高压空气后，导致液态烃急剧膨胀，达到极限而造成爆炸；或因高压气流流经闸门处，产生静电火花引燃可燃混合气体导致爆炸。这是造成本次事故的直接原因。
3.气瓶质量低劣，每只气瓶都是三道焊缝，不符合质量规定。从已爆炸的气瓶碎片检查，制造钢瓶的钢板薄厚不均，也是造成这次事故的一个因素。
14供电队“7.14”高处坠落事故 ..........................................................................................【事故经过】
1977年7月14日，外线电工章某（入厂半年）在厂生活区浴池前（现俱乐部门前）登上10米低压电杆组装横担，8时30分左右章系好保险带开始工作，章某上杆前对保险带未做认真检查，因铁环生锈合不上，章两手松开电杆，身体后仰，铁环发展脱扣，章从8米高处坠落，造成其右手粉碎性骨折、腰椎骨错位、右腿踝骨脱臼。 【原因分析】
此事故原因是违反《电业安全工作规程》有关杆塔上工作上杆前应认真检查登杆工具的规定。
15生活科“4.7”高处坠落事故 ..........................................................................................【简述】
1992年4月7日下午2时35分左右，生活科职工肖某在生活科院内菜窖过道顶棚上作业，不幸高处坠落死亡。 【事故经过】
1992年4月3日，蔬菜组班长肖某接受了管理生活科冷饮部的任务，按科里安排对冷饮部进行整修，并新搭一凉棚。在施工过程中，因材料不够，差几根扁铁，4月7日下午2时上班后，肖向本班职工张某、杨某安排工作任务时交待，要上菜窖过道顶棚上把闲臵的几根扁铁取下，还要把漏雨的地方堵好。2时30分左右，肖带张、杨到达现场。肖先登上木板房南侧的一台废电冰柜顶部，再跨上木板房顶，然后越至木板房东面的菜窖过道顶棚上（相距70公分）开始工作。此时，张、杨在下面配合，约2时35分左右，肖踩碎顶部的玻璃钢瓦，坠入过道地面（高度4.94米），急送厂卫生所后转华油总医院，抢救无效死亡。 【原因分析】
1.菜窖顶棚上的玻璃钢瓦老化发脆，强度降低。
2.肖某高处作业未采取可靠的安全措施，自我保护意识差。 3.原生活科领导对职工教育不够深入。
4.厂对后勤单位的安全生产重视不够，安全教育和检查不及时，还存在死角。
第二章 典型事件
1 线路工区“5.3”带电封挂接地线 ..........................................................................................1996年5月3日，线路工区运行三班、六班在执行留路11万留王乙（留308—肃1302）35kV线路检修任务时，由于在检修过程中组织不严密，麻痹大意，没有认真落实有关安全规程，作业人员误登留王甲（留305—肃1301）35kV运行线路杆塔，并带电封挂接地线，引起相间短路，305开关动作跳闸，重合闸成功，险些酿成重大人身伤亡事故。分析其原因，线路工区在接到检修任务时，工作票签发人闫某没有按照厂核发的线路图中标明的线路名称和编号签发工作票。工作负责人刘某以及工区领导在接到工作票后，没有认真审查工作票是否符合要求，没有认真分析检修线路的情况，进行全面的安全交底，误以为带电运行的留王甲（305）35kV线路为检修线路，这是造成事故发生的主要原因。此外，电力调度所对不合格的工作票把关不严，予以了会签。现场作业人员没有认真落实安全技术措施，对线路没有进行验电（试电笔未带到现场），而是直接用接地线放电并封地线，这是造成事故的另一个重要原因。线路工区在供电线路名称和编号的叫法上没有严格执行电调的统一标准。线路工区称305线路为Ⅰ回路，308线为Ⅱ回路，而电调的标准305线为留王甲线，308线为留王乙线。这从客观上造成线路名称编号不统一，也是造成事故的一个方面。
2 修试工区“3.16”高处坠落
..........................................................................................2007年3月16日，修试工区要执行任东220kV变电站110kV—4甲电压互感器间隔母线更换（该母线由于“2.20”污闪事故时有烧损现象）、101—4刀闸发热故障处理、110kV—4甲、110kV—5母线避雷器的防雷预防性试验任务。 9时08分，工作票负责人杨某在变电站办理完工作票和许可开工手续后，工作开始。11时30分左右，高压开关班的工作基本完毕，高压试验班副班长雷某带领作业人员蔡某、王某准备开始110kV—5段母线避雷器预防性试验工作，按试验内容，蔡、王分别爬到安装在2米高支架上的被试避雷器A相、B相上，由于110千伏避雷器属于瓷质、空心、直立的单柱型设备（高1520mm、外经214mm、内径130mm），没有其它牢固的部件可以系挂安全带，他们就将安全带围挂在避雷器上，蔡在拆卸引线接头时，因为连接螺丝锈蚀卸不开，就想用锯弓将螺丝锯断，以卸开接头。在锯的过程中，避雷器底座瓷瓶突然断裂，蔡连同避雷器一起坠落地面，造成事故。
高压试验工蔡某违反了《电业安全工作规程》高处作业安全带使用的规定。高处作业时将安全带围挂在直径小、瓷质、空心的避雷器上，且脚踩蹬在其下部、身体的重量及锯螺丝时身体较大幅度摆动所产生的外力，通过安全带全部作用在避雷器上，锯弓的往复推拉，形成共振，使避雷器根部产生很大横向剪切力，导致瓷瓶断裂，是造成事故的直接原因，此外，作业时现场监护不力、作业方式不当。缺乏必备的电气高处作业安全用具。对避雷器这种瓷质元件，检修作业时本应小心谨慎，防止外力碰砸撞其绝缘表面，而且瓷质产品的柔韧性极差，若有较大的外力作用就可能损坏、断裂，是造成事故的间接原因。对电气高处作业，调查研究不够，采取安全措施不及时，安全教育不够，保证作业安全的技术措施落实不够，是造成事故的管理原因。
3石化东110kV变电站“9.26”带电封挂接地线 ..........................................................................................2006年9月26日7时29分，变电工区运行三队石化东110kV变电站当班值长吕某、值班员付某执行“石化共用线112开关由运行转检修”的操作，值班长吕某是操作监护人、值班员付某是操作人。二人按照操作票的顺序执行到“在112开关与进线刀闸之间封挂一组接地线”的操作项时，由于执行前一项封挂112开关与112—5刀闸之间的接地线过程中，封挂点离地面较高，一截绝缘杆不够长，封挂时比较困难。为了顺利的封挂好第二组接地线，操作人付某回高压室再取一截绝缘杆，在付某还没有回到操作现场的情况下，吕某打开112—7地刀的五防锁，准备合上112—7地刀，在合入过程中，由于线路侧有电，A、B两相首先放电，引起电源侧任东220kV变电站115开关跳闸，重合闸失败，导致石化西110kV变电站部分停电，任丘地区系统电压波动。分析事故原因主要有三点：一是值班长、监护人吕某思想麻痹，没有严格执行“两票”制度，在操作人离开现场时独自一人进行操作，不但没有履行监护人的职责，而且本人在没有监护的情况下操作；二是操作前未按规定进行验电；三是石化东110kV变电站、变电运行三队在近期站内的施工改造过程中，对值班员的安全教育不够，对一般的倒闸操作重视不够，现场标准化管理和操作标准化管理较差。
4 河一变电站“3.26”带负荷拉刀闸
..........................................................................................1987年3月26日，河一变电所1301—1刀闸停电检修，上午7时40分，电调站值班调度员按规定命令任三变电站断开3306油开关、拉开3306—2刀闸，对南部环网进行解环操作，值班员杜某执行操作任务，杨某为其监护。他们首先在模拟盘上进行模拟操作，然后在控制盘操作把手上断开3306油开关，在没有检查开关是否真正断开的情况下，就到户外盲目拉开3306—2刀闸，因油开关未断开而造成带负荷拉刀闸，引起三相弧光短路，烧毁35kV隔离开关一组。继电保护越级动作跳闸，使任三变电站全所失电。带负荷拉闸事故的原因主要有：一是杨、杜工作马虎，没有按标准操作的程序进行；二是进入操作现场没有进行三核对，在控制盘操作后不但没有检查仪表指示、灯光指示，到户外也没有检查开关分合指示，手动再次将开关跳闸，违反了《电业安全工作规程》的相关规定，导致事故发生。
5 岔三变电站“6.2” 带地线合刀闸 ..........................................................................................2005年6月2日17时56分，岔三变电站发生严重违章操作，带地线合刀闸，造成岔十一万变电站313开关跳闸，岔三变电站全所失电27分钟。6月1日上午，变电工区变电运行一队队长贺某电话通知在家休假的岔三变电站站长李某，交代近期安全检查的有关要求，其重点内容包括
一、二次设备卫生、两票三制等。6月2日上午，李某给岔三变电所值班长孙某打电话传达此事。下午，孙便使用一队副队长王某事先签发好的第一种工作票进行停电和设备保养工作，停电操作人是值班员贾某，监护人是值班长孙某，副班值班员赵某参加了现场清扫工作。17时56左右，当2#所用变清扫完毕，孙、赵去把验电器等工具搬到1#所用变周围准备待用，贾把2#所用变围拦上锁后，未经任何人许可，就擅自去取下3302—0刀闸操作把手上的警告牌，问：“可以合吗？”，见没人答应，就把刀闸合上，由于接地线还没有拆除，造成带接地线合闸，引起全所失电。
6万庄变电站“11.5”带地线合刀闸
..........................................................................................1998年11月5日，变电运行一队万庄变电站值班长徐某、值班员李某、苟某在该站检修期间，带地线误合刀闸，造成了设备烧损和越级跳闸事故，致使万庄和泉二两座变电站全所短时失电。当天，三人对检修完毕的645开关进行验收，由于不明确6kV结线形式和运行方式，误合了645—5刀闸，发生了带地线合闸，引起645—5刀闸烧损和越级跳闸。事件发生后，徐某等三人没有认真查找发生事故的原因，吸取教训并主动向工区和中队汇报情况，而是企图隐瞒事故，后被变电工区查出。
7留路110kV变电站“3.24” 带地线合刀闸 ..........................................................................................
2011年3月24日，根据检修计划安排，对留路110kV变电站110kV4段、35kV4段母线及所属设备进行检修。根据电调令操作人刘某、监护人孙某从7时01分～9时30分期间，对该站110kV4段、35kV4段母线及所属设备进行了由运行转检修的倒闸操作。10时25分在111—2刀闸操作把手未悬挂警示牌的情况下，孙就办理了工作许可手续（工作票注明，在111—2刀闸操作把手悬挂“禁止合闸，有人工作”标示牌），检修人员开始工作。14时35分修试工区工作负责人通知值班长孙某，110kV设备检修完毕，可以开始验收。由丁某、马某、孙某和修试工区工作票负责人组成的验收人员，共同对110kV开关和刀闸进行验收，验收过程中孙为操作人，马为监护人。14时37分孙进行了就地解锁验收操作，合入了111—4刀闸，检查无误后断开此刀闸。14时38分孙误将不属于验收范围的111—2刀闸合入（由于该站户外开关设备是GIS全封闭设备，111—2刀闸线路侧带电，111—27地刀在合位），造成了带地刀合刀闸。14时40分电调现场协调负责人张某通知变电站值班人员，上一级变电站发生零序保护二段动作跳闸，速查明原因，孙、马、丁三人立即到110kV设备区进行检查，结果发现，在合入111—2刀闸时，111—27地刀在合位，造成带地刀合刀闸，致使备用111章路线停电。
站长与当值值班人员严重违章是事故发生的直接原因。现场安全措施不到位，现场管理人员责任不落实，是事故发生的间接原因。变电工区、变电运行二队、留路110kV变电站，对新设备、新工艺、新技术应用和运行操作中的安全风险识别、评估、风险削减措施的制订和落实不够，现场有针对性的安全工作没有真正落实，监护人没有认真履行监护职责，是造成事故发生的管理责任。
此次违章操作，发生在留路110kV变电站GIS全封闭设备的操作上，给我们敲响了警钟，教训是多方面的。我们应认真吸取教训，引以为戒，做到“四个强化”，即：强化规章制度的执行，强化操作技能培训，强化安全风险识别，强化管理人员责任落实。
8 修试工区“12.6”PT返送电 ..........................................................................................2006年12月6日下午，修试工区修试二队保护班在采油三厂河首站检修过程中，现场负责人和工作票负责人未认真落实检修的安全措施，安全把关不严，对前来配合此项检修工作的设备厂家人员的违章行为没有及时发现并制止，造成在试验过程中，试验电源经过PT返送电。后根据《水电厂安全生产违章处罚实施办法》对相关人员做出了相应处理。
9 任东220kV变电站“4.26”误操作 ..........................................................................................2007年4月26日，任东220kV变电站220kV—4母线和220kV—5母线解环操作时，在执行“章任2211开关由检修转热备用”时，没有按正常的热备用方式进行操作，自行改变热备用方式，当进行到“断开220kV母联2245开关”时，由于赵任2
212、章任2211两个电源同时运行在220kV—4母线，母联2245开关断开后，引起220kV—5母线及所带的2#主变、110kV—4乙母线、110kV—5母线、3#主变等负荷失电，造成较大面积的停电事件。
第三部分
典型交通事故
1 二连分厂“12.16”交通事故
........................................................................................2010年12月16日，二连分厂党总支书记苑某，行政办副主任刘某，乘坐车牌号为蒙HA7637越野车（该车是分厂租赁锡林地方车辆、驾驶员为司某），去锡林电气队执行检查工作，工作完毕后，从锡林返回阿尔善基地，17时左右当车行驶到锡阿公路97千米处，由于路面有冰雪，车辆超速行驶，在超越同方向行驶的一辆皮卡车时，与之相剐蹭，导致车辆失控，驶出右侧路基，发生360度翻车，造成乘车人苑某死亡，刘某轻伤。
2 水井大队“6.20”交通事故
........................................................................................2006年6月19日8时，水文地质勘察工程大队汽车驾驶员郭某，驾驶冀J04861水泥车去黄骅井队执行水井固井任务。19日12时到达井场后待命，20日12时开始固井作业，14时30分固井任务完成后返回，15时40分，当车由东向西行驶至保沧公路161公里处，与相向行驶的一辆农用车相撞，造成一死一伤的交通事故，郭某负事故主要责任，郭某受到行政记大过处分和经济处罚。
3 机电设备厂“2.6”交通事故
........................................................................................2006年2月6日，机电设备厂汽车驾驶员雷某驾驶冀J97118金杯面包车送病号去北京看病，6时20分左右，当车由南向北行驶到106国道73公里处，在避让前方占道停驶的事故车辆时，由于路面结冰、车速较快，致使车辆失控，撞断路肩上的两颗柏树后，又将路基护坡上一颗直径20厘米的杨树撞断，车辆180度调头同时侧翻，车顶又拍在另一颗大树上，造成车辆严重损坏，雷和2名乘车人受伤。此事故经固安县交警大队认定，属单方肇事，雷某负全部责任。雷某受到行政记过处分和组织处分。
4 运输大队“11.5”交通事故
........................................................................................2007年11月5日，运输大队一中队驾驶员于某驾驶全顺工程车（冀JV1706），执行冀中水厂供水维修队值班任务，10时30分左右，出车任务完成。11时左右，于某擅自驾车外出吃饭并饮酒。13时42分返回，途中车辆行驶至会战道蒋庄路段时，由于酒后驾车，且车速较快，与同向行驶的一辆机动三轮车发生追尾事故，虽未造成严重后果，但影响极坏，经调查，驾驶员于某未经派车单位、用车单位许可，擅自驾驶单位车辆外出进行私人活动，属于公车私驾行为，且酒后驾车，于某的行为严重违反了《道路交通安全法》、管理局安全生产禁令、局厂交通安全“八不开”中不开私车和不酒后开车的规定。此事故经公安交警部门现场勘察认定，属单方肇事，于某负全部责任，受行政处分和经济处罚。
