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事故案例分析

发布时间:2020-03-03 03:12:56 来源:范文大全 收藏本文 下载本文 手机版

1.青岛港务局搬运工氰酸气中毒

1954年6月29日16时39分,青岛港务局第二码头第七堆栈熏蒸粮食发生搬运工51人集体氰酸气中毒事故。

1.1 事故经过

中国粮油进出口公司青岛分公司,接到总公司指示,夏季正值虫类繁殖时期,为了保证出口货物的质量,以及国际信誉起见,决定凡在夏季出口容易发虫的货物一律进行熏蒸。由于出口花生米的任务较大,且船期迫近,为了节省往返搬运费用,争取不误装船及减少滞留费的损失,经青岛商品检验局提议,借用青岛港务局第二码头第七堆栈进行大批熏蒸汽。因技术条件所限,粮油出口公司请青岛商品检验局作技术指导,协助完成这一任务。

经过三天两夜的时间将生米运输入库,同时将仓库透气的空隙完全用纸糊补。于6月22日24时施放氰化钠1037kg,硫酸1560kg与水混合为氰酸气药品,一并进行约5000t生米的熏蒸。此次熏蒸经过72h的密闭,于25日24时打开仓库门,敲碎仓库天窗的部分玻璃进行通风放毒。经过56h的通风,感到仓库两端避风处消有毒素反映,当时根据理论推测,在仓库中心区进行工作不致伤人。因此,28日8时粮油进出口公司根据青岛商品检验局的试验情况,向港务局申请调拨工人进行作业。但是,港务局恐怕中毒,要粮油出口公司出具无毒保证书方同意调拨工人作业。

1.2 事故原因分析

粮油出口公司只是考虑单纯的任务,就出具保证书要港务局调拨工人,港务局根据保证书于10时派搬运工人60名在库内进行“公证过磅”,工作中每隔1h轮班休息,并带有纱布口罩。下午继续工作至16时,有2名工人感到头晕,因当天气候阴沉,恐怕发生意外。即停止了工作。粮油进出口公司为了赶装船只,29日边过磅,边装船,港务局派出60名工人在库内拆架,近100名工人往返搬运装船,继续工作至14时30分。到16时左右仓库内工作的60名搬运工人中有15名感到头晕,胸部闷涨,口苦发麻,白眼球发赤等症状,当即送入医院急救。30日上午,原在二码头第七堆栈库内作业的60名搬运工人中又有36名先后也头晕胸涨,前后共计有51名搬运工人氰酸气中毒,均歇工治疗。因为抢救及时,才幸免于难。

这次数十人集体中毒的原因。是青岛粮油进出口公司单纯追求数量的任务观点,忽视仓库通风条件,以及熏蒸后的库内通风。只为了赶装船只,未研究投放杀虫药后的安全措施,造成仓库内余毒不能很快全部消散,在没有了解确切的毒性条件下,盲目的派调工人投入搬运工作。结果造成众多搬运工人中毒。同时,中国粮油进出口公司青岛分公司,错误地认为搬运不会中毒,并且出具无毒保证书,这是极其不负责任的严重失职行为,对事故的发生应负有重大责任。

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