公安县中医医院新农合基金规范管理自查报告
一直以来，为了认真落实国家新农合政策，保障参合农民权益，尽力维护新农合基金平稳运行，我院按照上级政策和要求，在合医保管理上，从严把关，规范管理，积极宣传，想办法缩短患者平均住院日，降低均次费用、提高诊疗效果，减轻患者负担，缓减新农合基金不够的压力，取得了一定成效。近期，我院按照省卫计委关于《2014年全省新农合基金规范管理年活动实施方案》通知要求，开展了新农合基金规范管理年活动，目前已完成了宣传动员和自查自纠两阶段工作。现将我院新农合基金规范管理自查情况汇报如下。
一、工作成效
（一 ）科学管理，按章落实。
1、严格遵守《荆州市新型农村合作医疗2014年统筹补偿实施方案的通知》，认真履行定点医疗机构服务协议。
2、有明确的新农合基金运行管理制度，成立了合作医疗支付方式改革领导小组，明确了各成员职责。
3、有专门的医保（城镇医疗保险、农村合作医疗保险）质量管理体系，成立了医保质量管理小组，每月5日召开质管员会议，会上由医保科宣传医保政策，点评各科医保服务中存在的问题，分析医保管控数据，提出整改意见。
4、按新农合规定时间和要求报送各类表格、材料、结算资料以及医院新增项目及自制药品的申请，及时将病人信息网报合作医疗信息管理系统。
5、医院有医保知识培训制度。医院通过岗前培训、全院职工集中授课培训、考试，利用院周会、质管员会、科室朝会讲解宣传，以及利用网络、宣传栏、宣传单等形式，及时宣传
各类新农合信息，让医务人员掌握最新的新农合政策和要求，及时按规落实。如今年省卫计委组织的基金管理年的活动，根据省市县的活动方案制定了医院的活动实施方案，按照方案上的安排，组织学习动员，自查自纠，督导检查，整改落实。
6、医院秉着“诚信待人，以病人为中心”的宗旨，提倡优质服务，设立服务投诉举报电话：0716-5225381。
（二）加强力量，优化门诊管理。
1、加强门诊医生力量。门诊的外科、骨科、内科均成立专家诊室，由副主任职称以上的医生轮流坐诊，三楼的名医堂由名老中医常年坐诊。
2、增强服务意识，优化就诊流程。成立支助中心，1楼门诊大厅导诊引导患者挂号、就诊、检查、买药，3 楼国医堂导诊分流各诊室患者，维持秩序。2014年1——8月我院门诊人次246752 例，比去年同期增长 21.7% 。
（三）严格把关，规范住院管理。
1、严格掌握入院标准，对于可住可不住的坚决不收住院，对于可能需要住院的在门诊完成必须的检查再分科收治。医院设制了非病种住院告知书，对于达不到住院指征而又要求住院的患者，给予提前告知，谈话签字，新农合基金不予报销。
2、医院有医保患者身份认定双审核制度。有专人查房，设置了查房通知书，对于1次查房不在的进行告知，对于1天内任意时间3次查房不在病房的做挂床处理，杜绝了挂床住院及冒名顶替现象。2014年1——8月共查处冒名顶替10例。
3、有意外伤害调查审核制度。能够及时、准确的对意外伤害患者进行结算，杜绝弄虚作假，2014年1——8月共查处不符合合作医疗报销范围的意外伤害210起。
4、诊疗过程中，严格遵守卫生行政部门有关疾病的管理
规范、临床路径，本着合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费的原则开展诊疗活动。医院严格控制目录外药品、材料的使用，设制了目录外药品签字同意书，对于因为病情需要必须使用目录外药品的进行谈话告知，签字。
5、规范出入院管理，控制住院天数，严禁小病大养，实行双向转诊。
2014年1——8月我院向上级医院转诊87例，向乡镇卫生院转诊70例。
（四）加强监管，合理使用合作医疗基金。
1、医保科对大额费用进行监控，对于大额费用由医保科每周一对所在科室进行通知，每月组织相关人员进行评议。
2、每周五下午业务院长组织医保科、医务科、护理部、药剂科进行业务查房，查房中医保科科长面对面的对医护人员进行政策宣传、解读，当面指出在院病人中不合理的收费、检查、用药等情况。
3、每周二院周会上院领导对相关政策进行宣传，对于违规情况进行通报。
4、每月质管员会上医保科对于大额费用评议结果进行分析，对于业务查房中各科存在的问题进行点评。
5、每个季度对于合作医疗违规情况发通报，按制度进行扣款。
6、医院对各项住院指标实行月报表制，对于每个科室的例均费用、住院天数、药品比例、材料比例、新农合目录药品使用率、统筹基金支付率等管控数据公开，对于异常情况在质管会上进行分析。
（五）积极配合，推行支付方式改革。
按照省卫计委《关于推进新农合支付方式改革的实施意
见》要求，我院积极配合，成立了院合作医疗支付方式改革领导小组，逐步推进按病种付费。对于试行病种制定临床路径，规范医疗服务行为。
二、存在问题
1、存有打包收费、多收费现象。督查发现存在阴超检查打包收费，护理费、诊察费多收现象，均及时退费。
2、有过度检查现象。如有与疾病无关的检查。
3、出院带药。检查中发现一例出院带药现象。
4、目录外药品超标，可报销费用下降。儿科、外一科、骨一科、骨三科、推拿科、重症医学科。
5、例均费用超标。今年第一季度全院合作医疗例均费用超标。
6、按病种付费落实不够好。虽然医院做了很多前期准备工作，在思想上也高度重视支付方式改革的主要精神，即按病种付费，但是由于总额控费的限制，大部分病种的定额费用太低，如果严格按照诊疗规范来实施诊疗，绝大部分病种都会超限额，如果不按诊疗规范来制定临床路径，又存在医疗隐患。
7、工作有制度、有措施、有检查，但督导落实的还不够，处罚力度不够。
三、整改举措。针对以上问题与不足，拟定如下整改举措。
1、及时向全院医务人员宣传、培训医保政策，严格执行新农合的相关制度，进一步规范诊疗行为，重在落实。今年医院加强了医保管理的力量，人员由以前的1人增加到5人，在人员上基本能够满足医保管理的要求。
2、加强病历书写规范，做到医嘱与实际诊疗行为一致。
3、进一步加强宣传，为病人所做检查或治疗应有充分的理由和依据，避免、杜绝做与当次住院疾病无关的检查和治疗。
4、加强合理用药管理。用药要与临床体征、实验室和辅助检查结果，以及相应的临床诊断相符。
5、在今后的医保工作中，加大处罚力度，发现问题后立即责令改正，违规者按章处罚，全院通报批评，并与个人和科室绩效挂钩。
6、不断优化临床路径，进一步拓展单病种，逐步实施按病种付费。
总之，在新农合基金规范管理年的活动中，我院加强制度建设，健全内控机制，进一步规范医疗服务行为，有效控制医疗费用的不合理增长，取得了显著效果。
今后，我院将针对以上问题和不足，深入领会新农合政策，进一步规范管理，持续改进，力争合理诊疗，缩短住院日，降低均次费用，提高诊疗效果，有效盘活新农合基金，为领导分忧，为百姓造福，争做老百姓最喜爱的中医院。
2014年7月10日
