锡林浩特车务段铁路交通事故案例
学习资料
第一部分
人身安全案例
一.路内职工责任轻伤事故案例
X年X月X日X站上水防护员李X上水作业时，因雨天道滑，忙于抢点，摔倒在水井盖上，造成人身轻伤。具体情况如下：
(一)事故概况
X月X日10时05分，X站清扫员兼上水防护员李X担当1道客车X次上水作业防护任务。上水作业时，李X帮助上水员拉水管，因雨天道滑，摔倒在
1、Ⅱ道间第3位上水栓上，被上水栓阀门手柄杆碰伤，造成右股骨粗隆部开放性粉碎型骨折，构成人身责任轻伤事故。
(二)事故原因
1.李X上水作业时，在雨天道滑的情况下，既未按规定穿防护雨具，又忙于协助上水工抢点作业，不慎摔倒在水井盖上，造成摔伤。
2.李X担任清扫员兼上水防护员职务，在上水作业中精力不集中，安全意识淡薄，自我保护意识差，上水过程中未认真确认周围状况而导致摔倒碰伤。
3.X站在恶劣天气下未对上水作业进行重点卡控，致使在上水作业时间紧的情况下安全卡控措施落实不到位，导致人身伤害事故的发生。
(三)防范措施
1.严格劳动安全管理。各部门、单位要高度重视人身安全工作，把人身安全与行车安全放在同等重要位臵。并加强现场作业人员劳动安全检查教育，严格落实职工现场作业安全控制措施，加大人身安全检查力度，消除劳动安全隐患，确保职工人身安全。
2.严格施工检修作业等防护工作。各单位要认真查找施工防护安全措施存在的不足，及时进行修改完善。作业防护人员在施工、检修、清扫设备作业中，要严格防护措施的执行，杜绝防护不到位问题的发生。
3.认真开展劳动安全对规对标检查，加大现场作业过程卡控，确保作业人员人身安全。
二、X站“7.11”调车人身伤害事故
（一）事故概况：
X年X月X日，X站解体3108次，10点20分调车长XX传达完计划后，站在机车媒水车一端运行方向右侧开始作业，机车运行中在绕过钩头向左侧移动时，右脚踏空，坠落在线路内，造成双腿被轧断致残。
（二）原因分析：
X年X月X日当天X站有降雨，站区泥泞，调车长XX在作业中违反《作业人员劳动安全控制措施》的规定穿雨鞋作业，在机车运行中移动位臵时没有站稳抓牢，是造成这起事故的主要原因。
（三）、防范措施
（1）各站长要按规定在调车作业时到现场盯控，卡控作业的关键点，消除安全隐患。
（2）在调车作业中作业人员要按照《人标》、《作业人员劳动安全控制措施》中的规定，按规定着装，在作业中一定要抓稳站牢。特别是在作业中不要分心，不要偷懒，必须按照规定执行。
三、X站“1.22”人身伤害事故
（一）事故概况：
1、X年X月X日X时X分，X站扳道员郑xx休班，计划乘坐站内Ⅱ道停留的44127次货车回家。上行1道22838次6时24分站内通过，6时25分44127次列车开车后，运转车长发现有一人躺在
1、Ⅱ道间，立即用列车无线通信设备通知司机停车。经确认伤者是扳道员 xx，处于昏迷状态，且头部、胳膊等多处受伤，造成职工人身重伤事故。
2、X年X月x日x时x分，x站实习大学生卢x在3道抄完车号后，由3道平板车上跳下回车站时，被Ⅱ道通过的12109次列车撞伤头部，经抢救无效死亡。
（二）原因分析：
1、扳道员郑XX在乘坐守车途中，严重违反《人标》横越线路时应“一站、二看、三通过”的规定，是造成此次事故的全部责任者。
2、卢x违反《人标》“横越线路时应一站二看三通过，并注意左右机车车辆动态及脚下有无障碍物”的规定，造成被撞死亡，是这起人身伤亡事故的主要原因。
（三）防范措施：
（1）要求职工作业中严格执行部颁人身安全标准和《作业人员劳动安全控制措施》的规定。
（2）加强现场安全检查，及时发现存在的安全惯性问题，采取措施迅速解决，消除不安全因素。
（3）加强三新人员的业务培训，特别是人身安全知识方面，结合事故案例教育，使职工树立“安全第一”的思想。
四、X站货检员“2.22”人身伤害事故
（一）事故概况：
X年X月x日，X站当班货检员XX作业中横越线路时被调车列将右脚四指轧伤，造成人身重伤事故。
（二）原因分析：
货检员XX班前没有充分休息，班中注意力不集中，在横越线路时， 未执行“一站、二看、三通过,注意左右机车、车辆的动态及脚下有无障碍物”的规定，是造成此次事故的主要责任。
（三）预防措施：
1、货检员工作中必须按照双人双面或双人单面进行货检作业。
2、作业中横越线路时，严格执行“一站、二看、三通过，注意左右机车、车辆的动态及脚下有无障碍物”的规定。
3、双人作业横越线路时，对机车、车辆动态相互提醒，做好人身安全互控，做到同去同归。
4、遇节日期间、雨、雪大风等气候，车站对人身安全重点布臵和检查。
五、X站货运员4.20人身伤亡事故
（一）事故概况：
X年X月X日X点X分X站机械区货运员陈XX当班脱岗，钻车造成人身伤亡事故。
（二）原因分析：
班中脱岗，擅离工作岗位，抢越正在调车中的车列，并钻车，是造成此次事故的主要原因。
（三）预防措施：
1、单岗货运员严禁脱岗，如确需离开工作岗位范围，须向值班员请假。
2、车站要对单岗位作业人员加强夜间巡视，也可通过电话进行检查。并制定单岗作业人员人身安全卡控措施。
3、严格执行《作业人员劳动安全控制措施》中“严格遵守劳动纪律和作业标准。工作中要坚守工作岗位，严禁脱 岗、串岗、私自替班或换班，不得做与工作无关的事情。”和“横越停有机车、车辆的线路时，必须先确认机车、车辆暂不移动，然后在距该机车、车辆5米以外绕行通过。严禁抢越线路”。“严禁钻车”。
接发列车事故案例
一.电话闭塞准备进路未确认，道岔不对列车进入专用线，造成未准备好进路发出列车铁路交通事故
（一）事故概况
XX年XX月XX日X站因临时停电停止基本闭塞法改用电话闭塞法路票发车。16时47分，车站办理4617次货物列车6道发车时，未将进路上26号道岔开通就盲目发车，造成将4617次开进专用线，进入专用线线路350m,构成未准备好进路接发列车铁路交通事故。
（二）原因分析
负责手摇道岔的值班员和进路检查员违反接发列车作业标准的
第二部分 有关规定，简化作业过程，在非正常情况下准备发车进路时，未开通进路上的全部道岔，就臆测在正常使用时与24号联动的26号岔也已开通，而实际当时26号岔正处于开通专用线的位臵，进路检查员对发车进路上的道岔未作全部检查、确认就盲目汇报进路确认好了。
（三）采取措施
1.要求有关单位认真吸取教训，举一反三，彻底扭转安全生产的不利因素。
2.杜绝隐瞒事故的不良风气，发生事故后按相关程序报告，以便迅速采取补救措施，减少事故损失。
3.要认真贯彻落实各项安全措施，特别是对施工期间相邻站的安全控制和组织措施的落实。
二.车站值班员未及时开放信号，造成旅客列车机外停车，构成耽误列车铁路交通事故
（一）事故概况
x年x月x日，动车组NYJ4010B机车担当客车X次（编组6辆，总重366吨，计长18.2）牵引任务。客车接近x站时进站信号机显示红灯，7时22分25秒司机使用常用制动停车，客车停于x站外K35+485m处，7时22分38秒进站信号开放，7时24分开车，站外停车2分。
（二）原因分析
x车站值班员7时13分接到Kx次x站开车通知后，精力不集中，作业程序漏项，未按规定及时办理接发列车进路开放进站信号，7时22分列车压上x站接近轨后才布臵进路开放信号，造成列车机外停车。
（三）防范措施
1.认真吸取事故教训，制定针对性措施，认真进行对标检查落实。充分发挥节日期间干部包保作用，认真开展一次接发列车对标专项检查指导，强化干部责任包保和职工标准化作业的落实，对安全薄弱环节、关键时段重点作业环节进行过程控制，切实发挥中心站管理和干部包保现场作业控制检查指导作用。
2.要加强节日期间职工的思想教育，使职工充分认识到运输安全的重要性，上岗后精力集中，严格落实各项作业标准，确保节日期间运输生产安全。
3.中间站站长、站长助理要加强关键时段、关键岗位、关键作业环节的检查，严格落实“三到现场”制度，接发旅客列车必须进行过程控制，确保旅客列车全程受控。
4.车务系统要加强对车站值班员接发车时，监视控显器进路信号情况的检查，严格落实接发车作业标准。
三.X站解保车辆抱闸耽误列车一般D类事故的案例
（一）事故概况
X年x月X日x时X分，X站始发的44130次货运列车运行到X站通过时，助理值班员发现列车前部车辆冒烟，通知司机停车检查。9时列车停于x站—X站间189km+711m处，经司机检查发现机后第8位车辆人力制动机未松开，处理后于9时07分开车，区间停车7分钟，耽误列车，构成铁路交通一般D类事故。
（二)原因分析
1.X月X日X时X分X站对44130次（37辆重车）进行保留作业时，站长助理未对拧紧人力制动机的车辆进行标记，对采取的防溜措施心中无数，责任心差，在解保作业中未松开第8位车辆人力制动机，导致车辆带闸运行，是造成此次事故的直接原因。
2.站长助理在保留作业时对上行方向车辆拧紧了8辆车的人力制动机，但误记为拧紧了7辆车的人力制动机，并通知车站值班员在占线板上标记上行方向7辆车人力制动机拧紧。
3.x时X分车站对44130次进行解保作业，站长助理和助理值班员共同撤除防溜措施时，依然认为是上行方向拧紧了7辆车的人力制动机，没有对整列车体进行检查确认，致使机后第8位的人力制动机未撤除，造成44130次带闸开车。
4.车站值班员对解保作业前的安全预想不到位，在作业中没有起到联控互控作用，没有提醒作业人员对所有车辆进行检查。
（三）采取措施
1.在车站有列车保留、解保及调车等关键作业时，站长必须第一时间到现场参加或监督指导作业，保证作业安全。
2.车站要进一步做好安全信息反馈、传递工作，各站产生安全信息后要按规定程序做好汇报和反馈，对不按规定反馈、传递信息，瞒报、谎报信息的责任人车务段将进行严肃处理。
3.车站做好本站安全大检查工作铺排，按照检查重点内容，逐条逐项做好排查工作，对检查发现的问题，认真进行整改，确保问题整改到位，保证安全大检查活动取得实效。
四、X站值班员错排进路耽误列车一般铁路交通D类事故的案例
（一）事故概况
X年X月X日X时X分，X站值班员与X站办理88178次列车闭塞排列进路时，将通过进路始终端排反，致使上行进站信号机至下行Ⅱ道出站信号机间出现白光带，进站信号机不能开放，X时X分88178次列车凭引导手信号进站，造成本列运行时分超过图定运行时间，构成耽误列车一般铁路交通D类事故。
（二）原因分析
车站值班员排列列车通过进路时，错误点击进路始、终端按钮，造成接车进路出现白光带，上行进站信号机不能开放。车站值班员在解锁错误进路时，不清楚进路始端按钮，对错误进路不能及时解锁，影响进站信号正常开放，造成人工引导接车耽误列车。
（三）采取措施
1.车务系统要认真吸取事故教训，举一反三，重点盯住无联锁接发车作业和施工作业安全的同时，加强集中联锁半自动闭塞接发列车标准化作业的督导检查，强化现场实践教学和专业指导，提高行车作业人员执行标准化作业和应急处臵的能力。
2.车务段要认真分析“错排进路耽误列车”这一惯性事故不能根治的原因，重点从干部履职、管控能力上下功夫，使各级管理人员能够切实发现和解决安全生产的关键问题，采取可行的安全措施，提高职工现场作业的控制能力。
3.车务系统要针对今年以来连续发生调车脱轨、丢失手摇把等严重安全问题，结合近期开展的推进现场作业标准化活动，强化值班员标准化作业落实的检查，加强车站值班员接发车时监视控显器进路信号等标准的落实，确保接发车作业标准的执行。
五.电话闭塞值班员只顾填写路票忘记准备进路，列车通过助理值班员递交路票但不确认进路，造成未准备好进路发出列车铁路交通事故
（一）事故概况
XX年XX月XX日0时47分，X站值班员在接入70018次货物列车时，发现二分区红光带（工务施工影响）无法办理通过，即通知电务人员检修，并请示调度改用电话闭塞法行车。同时使用列车调度无线通信设备呼叫司机降低速度，注意通过时接路票。但是忘记准备进路，也未派人检查和确认进路情况，盲目将填好的路票交助理值班员出务接车递交路票。助理值班员未按无联锁条件接发列车作业标准监督、检查和确认进路是否良好，盲目递交路票，70018次通过X站时，室内挤岔铃响，才知3号道岔被挤坏，构成未准备好进路接、发列车的行车事故。
（二）原因分析
在改变闭塞方法时接发车时，值班员、助理值班员均未能按标准作业程序进行进路状况检查确认，值班员与助理值班员之间的互控作用失效，是这次铁路交通事故的直接原因。
（三）采取措施
1.停止基本闭塞法接发列车时，车站领导必须按要求到场监督作业，消除事故隐患。
2.无联锁接发列车作业时，各作业人员必须严格执行作业标准，特别是发车时，必须在进路准备完了并得到检查确认的报告后方可填写路票。
3.担当助理值班员职务的临时加岗人员，在作业中严格执行作业标准，在递交路票前必须与发车端扳道员对道确认进路正确后方可递交。
六.两人手摇道岔准备进路无一人确认就盲目汇报，造成未准备好进路接入列车事故
（一）事故概况
XX年XX月XX日X站因控制台发生故障停止基本闭塞法，改用电话闭塞法行车。23时56分，车站办理接发83905次货物列车，当列车进站时将3号道岔挤坏，构成铁路交通事故。
（二）原因分析
负责手摇道岔的进路检查员违反《技规》和TB1506/2003的有关规定，简化作业过程，在非正常情况下准备接车进路时，只开通了1号和5号道岔，就臆测在正常使用时与1号联动的3号岔也已开通，而当时3号岔正处于开通安全线的位臵，负责进路检查的加岗人员对接车进路上的道岔未作全部检查、确认就盲目汇报进路确认好了，是这起事故发生的重要原因。
（三) 采取措施
1.认真落实非正常情况下接发列车的各项规章制度，严格执行两纪一化。
2.加强干部职工的技术业务培训&特别是新上电气集中的车站，要尽快熟悉和掌握新设备，制定非正常情况下的行车安全措施。
七.两邻站值班员同忘区间封锁施工，同意闭塞发出列车后才发现错办，造成向占用区间发出列车铁路交通事故 (一)事故概况
XX年XX月XX日，X站至X站间上行线155Km+350m—156Km+500m处，自9时00分至10时00分隧道施工封锁，9时30分X站车站值班员抄收阶段计划时忘记了区间封锁，与X站值班员办理了7708次闭塞，当7708次在民族站Ⅱ道通过车站值班员报点时发现错办闭塞，紧急呼叫司机停车，同时司机也发现了施工封锁的防护信号，紧急停车于距施工地点60m处，构成铁路交通事故。 (二)原因分析
X、X两站车站值班员在接发列车作业中违反办理闭塞时应确认区间空闲的规定，是造成此次事故的主要原因。两站助理值班员在作业中未起到联控、互控作用，是造成这起事故的次要原因。 (三)采取措施
1.各工种在作业中一定要将强联控、互控作用的发挥，确保班组作业的安全。
2.车站作业人员在作业中要严格按照作业标准和规章、制度的规定执行。
3.加强职工责任心教育和事故案例教育，从主观上消灭恶性违章。
八.全站信、联、闭设备停用，电话闭塞法行车人工办理进路，在道岔遮断器未打开，钩锁器未钩紧的情况下中途转换道岔，造成旅客列车脱轨铁路交通事故案例
(一)事故概况
XX年X月X日，根据X十月份运输方案安排，X站X时X分至X时X分进行电源年检，全站信、联、闭设备停用，改为电话闭塞法行车，手摇道岔准备金路，X电务段X信号工区准时开始施工,但13号等多组道岔没有按施工要求打开遮断器。X时X分XX次特别旅客快车在X站开车，经过13号道岔时该道岔转辙机转动，车站在准备进路时13号道岔钩锁器未钩紧而且未按规定加锁，13号道岔转向开通安全线，造成客车进入安全线脱轨，客车大破3辆，中破4辆，小破3辆，旅客死亡1人，重伤1人，轻伤12人，直接经济损失109万元，影响本列1小时32分，构成行车事故。 (二)原因分析
1.x站在信、联、闭设备停用时，直接违反《技规》第285条“在无联锁的线路上接发列车时，车站值班员除严格按接发列车手续办理外，并应将进路上有关对向道岔及邻线上的防护道岔加锁”的规定，未将13号对向道岔的钩锁器钩紧和加锁，使该钩锁器失去了锁闭道岔的作用，以致在通电后控制台出现了红、白光带解锁时，造成13号道岔动作，致使列车脱轨。
2.当日13号道岔一直开通兰新正线，道岔处于反位，直接违反了《技规》第187条“引向安全线、避难线的道岔，为安全线、避难线开通的位臵”的规定。
（三）采取措施
1.深入进行“安全第一，预防为主”教育，以此事故为鉴，举一反三。
2.发动群众开展“四查”，强化安全意识，严格管理，整顿两纪，整顿作风。
3.切实抓好基本规章制度的落实，从干部抓起，落实安全逐级负责制。
4.把好安全重点环节，狠抓安全关键，防止类似事故的再次发生。 5.进一步强化技术业务培训，努力提高干部、工人素质，适应安全生产需要。
九、关于83809次货运列车车辆折角塞门半关闭开车的处理案例 (一)事故概况
X年X月X日X时X分，83809次货运列车X站开车，运行至X站加挂补机后，机车乘务员检查发现机后第26位车辆C701644755运行方向后部折角塞门处于半关闭状态，处理后于14时开车，造成83809次货运列车X站至X站间折角塞门半关闭运行，险未造成严重后果。
(二)原因分析
1.X站列车始发制动试验时，司机已发现列车充风慢，错误认为机车中继阀故障漏风，用锤敲击中继阀方法处理无效。在车站值班员催问下，才告诉车站列车充不起风，请求车站人员对列车进行检查，车站派调车人员去尾部检查过程中，司机担心列车晚点，在未查明原因、隐患未消除的情况下，仅与车站核对了尾部风压一致后，就盲目联控车站要求开车，没有认识到列车管充风慢潜在的严重安全隐患，是造成此次严重安全问题的主要原因。
2.X站值班员在得到机车乘务员充风慢的报告后，没有主动安排调车人员全面检查列车，调车人员也没有按照《行规》第46条5项规定，对列车车辆的折角塞门开闭状态进行检查，盲目放行列车，安全责任意识差，是造成此次严重安全问题的又一主要原因。
（三）采取措施
1.要认真吸取此次严重安全问题教训，深刻查找自身安全管理存在的不足，超前预想安全生产中可能出现的问题，及时制定补强措施，解决X站开行专调结合部管理存在的漏洞。
2.车务、机务部门要进一步强化主要行车岗位作业人员业务能力和非正常情况下应急处臵知识的培训教育，特别是针对行车安全控制措施，强化应急培训，提升应急故障判断能力。
3.各机务段要加大添乘检查力度，重点对高坡地段机车操纵进行检查指导，特别要通过分析监控记录数据，及时发现乘务员操作方面存在的不足，有计划地进行补强学习，确保现场作业安全隐患得到有效控制。
十.值班员擅离岗位助理值班员违章操作道岔四开，值班员被叫回岗，不确认进路就开放引导信号，造成货物列车脱轨事故案例
（一）事故概况
XX年X月X日X时X分，XX次货物列车计划在X站通过，而车站值班员擅离岗位由助理值班员办理XX次通过进路,因4号道岔故障，下行进站信号不能开放，故改用引导信号接车。由于助理值班员违章操纵，致使进路中的6号道岔处于四开状态,车站值班员被助理值班员用广播叫回到行车室后，在未确认进路的情况下即开放引导信号，将XX次列车引导进站,当列车进站后在6号道岔处机车及机后1—12位车辆脱轨，造成机车小破1台，货车小破2辆，中断正线行车3小时13分,构成其他列车脱轨事故。
（二）原因分析
1.车站值班员严重违章违纪,当班时擅自离岗近1小时，直至道岔设备发生故障，助理值班员用广播叫他才回到行车室,回岗后又未认真查明情况，确认接车进路，在6号道岔四开的情况下盲目开放引导信号，直接导致了列车脱轨重大事故。
2.助理值班员违章作业,在车站值班员不在的情况下擅自操纵控制台，办理接车进路,当发现4号道岔故障时，由于业务不熟违章操纵6号道岔，又使6号道岔发生故障（其中6号道岔处于四开状态)，致使列车在6号道岔上脱轨。
3.清扫员业务素质差,在准备XX次接车进路时，不知道6号道岔是接车进路上的道岔，只将4号道岔摇到位臵，而没有检查确认进路上的6号道岔位臵,在6号道岔四开状态下盲目汇 报进路准备妥当，致使车站值班员盲目开放引导信号。 4.车站值班员在设备发生故障，采取非正常情况接发车作业时未通知值班领导到岗监督作业，为事故埋下严重隐患。
5.车站管理不善，当日车站站长、安全员均离站外出，发生设备故障后没有干部到场安全把关监督作业。 （三)采取措施
1.加强对行车一线作业人员遵章守纪教育，提高责任心杜绝违章违纪现象。
2.加强对职工业务素质教育，熟悉并严格执行非正常情况下行车作业标准。
3.严格执行非正常情况下行车作业双人把关制度。
4.严格执行车务段有关制度，禁止擅自离岗，特别是中心站专业管理人员和6人站站长、站长助理。
十一.关于对X站未操纵变通按钮导致出站信号不能开放的处理分析
（一）事情概况
X年X月X日，X站新Ⅱ道经反向曲线并入新6道开通后，设备要求：“排列下行Ⅱ道发车时必须点击D20变通按钮，方能排列Ⅱ道发车进路，开放XⅡ出站信号”。
X月X日，X站车站值班员关建恒接白班前未对新设备开通情况及相关新设备的操纵要求进行掌握，导致X月X日排列客车XX次Ⅱ道发车进路时，未点击D20变通按钮，选不出Ⅱ道发车进路，致使XⅡ出站信号不能开放，造成客车XX次使用绿色许可证发车。
（二）原因分析
1.车站值班员XX对新开通的设备操纵不熟悉；在控显器提示：“XⅡ进路选不出”的情况下没有及时通知站长及包站干部，盲目向列车调度员汇报，使用绿色许可证组织发车。
2.站长XX没能及时对值班员进行站场变化情况及操纵重点进行培训学习（下行Ⅱ道发车时必须点击D20变通按钮，方能排列Ⅱ道发车进路，开放Ⅱ道出站信号）。
3.包站干部xx没能发挥包站盯控、培训的作用，致使值班员没能及时掌握站场改造后设备的变化情况及操纵设备的相关要求。
（三）防范措施
1.车站要认真吸取教训，举一反三，切实抓好各项安全、职教等重点工作的落实，尤其对非正常情况下应急处理的能力要进行强化培训，提高现场作业的控制能力。
2.包站干部及站长以行车安全、设备安全和现场作业安全为重点，强化现场作业盯控及业务技能的培训，确保双线自闭区段过渡行车组织有序、安全可控。
3.业务干部长驻白音库伦站，采取倒班制，对XX站站场设备改造及接发列车等重点作业进行24小时不间断的盯控。
4.其他站车站值班员利用大休的时间到XX站再进行一次业务技能及规章制度的强化学习，切实提高车站值班员现场作业技能及应急处臵能力。
5.针对XX和XX站线路阶段开通的情况，提前制定各条线路开通后排列接发列车和调车进路所需点击的始终端（变通）按钮，明确接发列车进路中的带动道岔和防护道岔，组织车站站长（站助）、包站干部、车站值班员、信号员、助理值班员进行设备开通前培训并考试，考试达不到百分的不准上岗。
调车作业案例
一.关于X站冲撞车挡一般D类事故的处理案例
(一)事故概况
X年X月X日X时X分，X站利用到达83810次列车本务DF4D4258机车进行调车作业，在第2钩“专2-52”推进作业时，由于机车乘务员调速不及时，车列接近车挡“三车”距离时超速运行，造成车列首位车辆与车挡发生冲撞，构成铁路交通一般D类事故。
(二)原因分析 1.连结员存在的问题：
(1).连结员未能严格执行进入尽头线10m安全距离内要严格控制速度的规定，发“三车”信号指令，在规定走行距离内未降到限速以下时未及时显示减速信号；同时违反《铁路调车作业标准》“作业人员发现危及行车和人身安全时，应使用紧急停车按钮，及时向司机发出停车指令”的规定，只是使用平调设备呼喊停车，没有及时按压紧急停车键，是造成事故的重要原因。
(2).连结员存有严重的侥幸心理，在现场检查冲撞车档车辆后，发现车辆没有脱轨，车辆没有损坏，拉出车档后，就没有报告调车长、值班员、站长，在正蓝旗站列检发现后才说明真相。
2.调车长存在的问题：
(1).调车长作业标准不执行，应急处臵能力不强，现场作业中未能发挥互控联控作用，且在作业中没有在适当位臵领车，而是在机车
第三部分 上指挥调车，对车列推进位臵、运行速度关键环节卡控不到位。
(2).调车长作业中基本功不扎实，对专2线有效长和容车数不掌握，对一批调车作业心中无数，不能全面掌握作业计划和推进的车列辆数，在司机超速推进的情况下，不能提前采取有效的防控措施。
3.车站值班员存在的问题：
车站值班员传达作业计划不认真，特别是针对大组车作业没能进行全面安全预想，专2线最大容车数为53辆，而作业推进52辆，车站值班员没有针对此问题，要求调车人员加强瞭望，存在一定的安全隐患。
4.车站站长存在的问题：
(1).值班站长在行车室监督作业，对重点工作盯控不到位，对大钩取送调车安全预想和班中作业卡控不到位，没有现场进行盯控，不能及时发现作业中存在的问题，导致事故发生后不能及时掌握。
(2).站长工作责任心不强，日常履职不力，对车站调车作业中存在的安全问题和隐患不能及时发现，工作严重失职。
（三）采取措施
1.组织全体干部职工召开专题会议，举一反三，吸取教训。各级干部认真反思在安全管理履职上存在的问题，全体职工认真反思现场作业存在的问题。
2.严格落实站长“三到”现场制度，重点对职工标准化作业、行车设备质量及使用管理上存在的隐患进行盯控，消除安全隐患，发挥盯控作业的安全预想和安全关键点提醒控制作用。
3.车站立即开展调车基本功的学习演练工作，尤其是调车长的基本功，做好互控联防工作；同时要开展好应急演练培训工作，提高各作业工种的应急处臵能力。
4.车站对各岗位作业环节进行一次彻底的排查，提高各岗位作业人员作业质量，杜绝事故的发生。
5.狠抓现场作业，严盯关键环节。车站重点对交接班、后半夜等关键时段进行抽查，加大检查的频次和力度，做到及时发现问题解决问题。
二.X站调车脱轨一般D类铁路交通事故案例
（一）事情经过
X月X日X时X分，DF4D5715机车在X站进行40904次列车编挂调车作业，6道推进14辆时，轧上移动脱轨器，车辆脱轨，14时05分起复完毕，构成一般D类铁路交通事故。
（二）原因分析
1.调车作业人员在调车作业过程中没有按照《技规》227条、229条规定，确认进路、检查线路、道岔及停留车等情况；在推进车辆调车作业时，没有认真确认前方进路，在调车指挥人确认前方进路有困难时，也没有按照规定指派调车组其他人员确认前方进路，盲目臆测调车作业，是造成事故的主要原因。
2.车站值班员在编制“调车作业通知单”时未按照《站细》规定填写调车作业计划的内容和要求，下达的“调车作业通知单”记事栏没有将6道有车这一重要内容进行引记；向调车作业人员布臵调车计划时没有将6道有始发列车技检作业这一重要内容传达给调车作业人员；在推进调车作业进入有车线时车站值班员未与调车作业人员进行联控，调车安全措施没有得到落实，是造成事故的重要原因。
3.连结员在推进6道作业时，发现前方危及人身和行车安全，没有发出紧急停车信号，错过防止事故的最后时机，扩大了事态。
（三）防范措施
1.要认真吸取事故教训，举一反三，统筹抓好各项工作。在重点盯住接发车作业和施工作业安全的同时，要加强安全基础管理，加大惯性违章的整治；
2.要针对今年以来发生的问题，结合季节性安全隐患分析总结本部门安全工作的薄弱点，制定切实可行的安全措施，着重从干部履职、提高管控能力、实现现场作业的有效控制做工作，使各级管理人员真正能沉下身子，发现和解决安全生产的关键问题。
3.要针对此次事故暴露出的问题，开展一次调车专项检查，从调车安全管理制度措施的制定完善、干部现场检查考核量化标准、调车作业标准落实等方面逐条逐项进行排查，彻底解决有检查无标准、无考核，以及结合部长期存在的问题。
三、关于X站调车冲突一般D类事故案例
（一）事故概况
X年X月X日，XDF10D0169机车担当X站调车任务。4时50分在进行第8钩“11－10”推进作业时，因调车人员对11道被连挂车辆停留位臵不清，“
十、
五、三车”距离信号显示不及时，接近连挂超速，与停留车辆发生冲突，造成被连挂车辆K135500516侧梁弯曲，构成铁路交通一般D类事故。
（二）事故原因
1.X站调车人员交接班作业不认真，没有对站场停留车情况进行详细交接；在调车作业准备工作中，违反《技规》第227条及《调车作业标准》规定，未提前检查11道停留车位臵情况；在现场了望条件不好，不能准确看清停留车位臵的情况下，臆测作业，是造成事故的主要原因。
2.调车作业人员违反《技规》第223条、第228条规定，推进车辆连挂时，未能严格按要求显示
十、
五、三车的距离信号，盲目挂车，是造成事故的重要原因。
3.车站值班干部违反“三到现场”安全管理制度，对后半夜关键时段调车中存在的盲目臆测惯性违章作业未能及时发现纠偏，对现场安全卡控措施落实上存在的差距盯控不到位，是造成事故的次要原因。
（三）采取措施
1.各部门、单位要深刻吸取事故教训，强化标准化作业安全管控办法的落实，以提高职工标准化作业为目的，制定有效的重点作业和关键环节控制措施，增加关键时段的控制环节和检查环节，从制度源头上提升安全关键环节的管控力度，进一步细化不同时期各级干部量化任务，强化关键作业、重点时段、关键问题的检查督导，提高现场作业人员作业纪律和作业标准的执行。
2.各级管理人员要严格落实干部“2+1”现场检查卡控制度，强化节假日、交接班、后半夜等关键时段的检查力度，对违章作业必须采取有效的控制手段加以整治，严格落实考核管理制度，切实提升现场作业人员执行标准化的自觉性。
3.车务系统要针对管内站场变化情况，进一步细化完善调车作业安全卡控措施，彻底解决调车作业中有检查无标准、无考核，以及结合部存在的问题。特别是要严格落实交接班作业制度，值班干部必须亲自到场盯控，做好重点工作和重点事项的传达。
四、关于X站调车脱轨一般D类铁路交通事故案例
（一）事故概况
X月x日X时X分，DF4D5715机车在X站进行40904次列车编挂调车作业，6道推进14辆时，轧上移动脱轨器，车辆脱轨，14时05分起复完毕，构成一般D类铁路交通事故。
（二）事故原因
1.调车作业人员在调车作业过程中没有按照《技规》227条、229条规定，确认进路、检查线路、道岔及停留车等情况；在推进车辆调车作业时，没有认真确认前方进路，在调车指挥人确认前方进路有困难时，也没有按照规定指派调车组其他人员确认前方进路，盲目臆测调车作业，是造成事故的主要原因。
2.车站值班员在编制“调车作业通知单”时未按照《站细》规定填写调车作业计划的内容和要求，下达的“调车作业通知单”记事栏没有将6道有车这一重要内容进行引记；向调车作业人员布臵调车计划时没有将6道有始发列车技检作业这一重要内容传达给调车作业人员；在推进调车作业进入有车线时车站值班员未与调车作业人员进行联控，调车安全措施没有得到落实，是造成事故的重要原因。
3.连结员在推进6道作业时，发现前方危及人身和行车安全，没有发出紧急停车信号，错过防止事故的最后时机，扩大了事态。
（三）采取措施
1.各单位要认真吸取事故教训，举一反三，统筹抓好各项工作。车务系统在重点盯住接发车作业和施工作业安全的同时，要加强安全基础管理，加大惯性违章的整治；
2.各单位要针对今年以来发生的问题，结合季节性安全隐患分析总结本部门安全工作的薄弱点，制定切实可行的安全措施，着重从干部履职、提高管控能力、实现现场作业的有效控制做工作，使各级管理人员真正能沉下身子，发现和解决安全生产的关键问题。
3.车务系统要针对此次事故暴露出的问题，开展一次调车专项检查，从调车安全管理制度措施的制定完善、干部现场检查考核量化标准、调车作业标准落实等方面逐条逐项进行排查，彻底解决有检查无标准、无考核，以及结合部长期存在的问题。
五、关于X站调车闯蓝灯严重安全隐患事故案例
（一）事故概况
X年X月X日x时X分，X站利用DF8B0241机车进行调车作业，作业计划为：“1道东、5+
59、I道测量、5-
59、5+
59、6+
18、5-
18、1-
59、II道走行、1+59”。当作业到第4钩“5-59”时，调车列越过关闭的D4信号机进入5道，造成X1至D4间调车进路遗留绿光带，值班员发现后解锁进路，连续2次错误使用道岔区段“故障解”，均未能解锁成功，之后使用“总人解”才将进路解锁。
（二）原因分析
1.连结员违反《技规》第228条“调车作业时，调车人员必须正确及时地显示信号”及《行规》第65条“在设有调车信号机的线路上调车作业时，必须严格按照调车信号机的显示进行”等规定，未认真确认D4信号机的显示状态，盲目作业。
2.车站值班员对9月21日站场
5、6道进行联锁改造后，调车作业标准不掌握，未能正确排列调车进路，未认真监视调车列运行状态。
（三）采取措施
1.各相关单位要充分认识此类问题的严重性和潜在隐患，深刻吸取教训，举一反三，引以为戒，牢固树立安全责任意识，严格执行标准化作业，认真落实现场作业安全卡控制度。
2.车务系统要针对此类问题，深刻反思，立即开展一次接发列车和调车作业标准化专项整治活动，杜绝值班员错排进路和调车作业顶红灯或闯蓝灯严重安全隐患的发生。
3.立即开展一次针对站改后新设备的操作方法、应急处臵等基本业务技能的培训，提高职工业务素质和操作技能。
六.值班员误排调车进路开放调车信号，纠正不当盲目变进路道岔中途转换，造成调车作业车辆脱轨铁路交通事故
（一）事故概况
XX年XX月XX日14时45分，XXXXX次列车机后16位热轴，进X站甩车，调车计划为3+16，4-1，3+全开。当4-1后牵出至2号道岔处，车站值班员排列上行回3道进路，误排为进4道的进路，信号开放后发现进路错误，在未通知调车人员的情况下盲目取消，变更进路，造成道岔中途转换，致使前端第一辆前台车进入渡线，后台车进入四股后脱轨，车辆小破3辆，损坏道岔尖轨2根，中断下行线0小时56分!中断上行线1小时32分。 (二) 原因分析 1.车站值班员值班中思想不集中，有章不循，违章蛮干，错排进路后盲目取消，变更进路。
2.站长管理不善，对职工安全教育不到位，安全措施落实不彻底。 (三) 采取措施
1.强化安全意识，转变干部作风。
2.落实干部安全包保责任制，从关键岗位入手抓好超前控制。
七.X站调车站检修设备耽误列车一般D类铁路交通事故的案例
(一)事故概况
X年X月X日，DF4D4244机车担当83801次货物列车牵引任务，X时X分列车运行至X站进站信号移频发码箱处，由于电务人员处理接近轨红光带故障时，未及时恢复该区段移频电源盘电源，造成机车接收不到地面信号，于X时45分站外停车，X时02分开车，机外停车17分，构成一般铁路交通D9类事故。
(二)原因分析
电务人员在检修X站XJG红光带故障时，作业人员检修设备不彻底，在处理设备故障后没有进行全部试验，造成该区段电码化电源开关未恢复闭合位臵，导致XJG移频设备无法启动，没有移频电压输出，地面不发码，机车接收不到地面信号而被迫停车。
（三）改进措施
1.各单位要认真吸取事故教训，高度重视设备的检维修质量，对发生的设备故障必须坚持眼睛向内，认真分析发生的原因，制定有效的整改措施，避免类似问题重复发生。
2.加强检修作业管理，严格设备日常检查、测试，认真盯控检修作业流程、工艺，明确检修人员的责任和范围，严格标准化作业执行，严防漏检漏修。
3.对关键作业、关键环节一定要派责任心强、技术业务能力强的人员进行作业和盯控，确保检修过程及设备质量全面受控。
4.各单位要强化应急响应能力。对发生的事故、设备故障等突发问题，相关单位人员应该立即响应，及时赶赴现场尽快恢复设备，确保设备正常使用。
5.各单位要加强职工日常业务培训，特别要加强非正常情况下应急处臵能力的培训，提高应对突发问题的处臵能力。
6.各级安全管理人员切实履行好岗位职责，对发生的问题采取果断措施，杜绝人为原因耽误处理、检修时间。
第四部分
货装火灾事故案例
一.关于X站黄磷火灾事故案例
(一)基本情况
X年X月X日X时X分，一辆装有黄磷的棚车（P62K3127118）在X站发生火灾事故，车站立即启动应急预案，积极组织施救，于4时30分将火灾扑灭。经查，该车黄磷重量60吨、共240件，钢桶包装；发站：盘溪，托运人：昆明乐维物资供销中心第一经营部，装车地点在该托运人专用线；到站：辽阳，收货人：辽阳化学厂；承运日期：6月26日，随车派有押运人员2名；6月27日，在X站换装到准轨车辆。
(二）原因分析
1．资质情况。发到站符合《办理规定》要求，托运人具有铁路危险货物运输资质，办理的专用线符合危险货物运输技术条件，钢桶有包装检测部门的合格证明，受理承运符合铁路《危规》“四统一”等有关要求。
2．装车情况。该批货物于6月26日10时30分装车，装车前，X站对黄磷桶内水位进行了抽查，水位均在12～13cm之间，符合规定；车辆状况、湿草席衬垫及货物装载加固符合要求。
3．换装情况。6月27日该车挂20008次列车到达X站，19时40分至21时40分进行落地及包装、水位检查；米轨车内使用草席衬垫良好，卸后米轨车地板未见湿水痕迹；包装均为新桶，无渗漏、变形、破损及明显锈蚀；水位抽检32桶在12-13cm之间符合规定；23时10分完成装车并进行了签认。次日19时26分编挂46581次列车挂出。
经分析，黄磷冒烟、起火的原因为钢桶质量不良、不能抗御运输过程中正常冲击、振动和挤压，以致黄磷桶内防护用水流失，黄磷接触空气自燃。
（三）采取措施
1．要从这起火灾事故中吸取教训，引以为戒，举一反三，结合正在进行的危险货物运输安全专项整治年中检查，认真查找危险货物运输中存在的问题，采取有效措施，消除安全隐患，防止类似事故再次发生。
2．要认真落实《危规》各项规定，严格执行危险货物受理承运“四统一”有关规定，加强危险货物运输包装质量管理，落实区段负责制及看护巡守制度；要按照铁道部《关于加强世博会期间铁路客货运输安全管理工作的通知》要求，切实做好危险货物运输“禁、停、限、管”的各项措施，确保危险货物运输万无一失。
3．要进一步完善危险货物运输事故应急预案，及时更新事故施救信息网络，坚持24小时值班制度，认真落实危险货物运输事故报告制度，积极开展危险货物应急救援演练，切实提高危险货物运输突发事件的处臵能力。
