目
录
一、死亡事故
一、未签安全协议开孔板作业
珠光砂涌出掩埋七名民工 „„„„„„„„„„„„1
二、浇注管上观察浇注
站位不当失足坠落 „„„„„„„„„„„„„„„„„„4
三、进入煤仓中毒
冒险施救死亡„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„8
四、忽视劳保用品穿戴
停送电作业遭电击 „„„„„„„„„„„„„„„„„„11
五、清扫皮带不停机
伤害苦果自身酿 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„14
六、进入设备本体不加防范
焊接小车撞击颈部死亡 „„„„„„„„„„„„„„19
七、管道漏水急需抢险
应急排污泵漏电伤人 „„„„„„„„„„„„„„„„„21
八、炉况失常应急差
发生爆炸损失重 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„25
九、自制吊索具末考虑安全
挂钩脱落盖板撞人头部 „„„„„„„„„„„„„„37
十、不闻吊运警铃继续作业
现场拥挤钢坯掉落伤人 „„„„„„„„„„„„„„41 十
一、安全标识不清楚误开人孔
应急措施不完善窒息死亡 „„„„„„„„„„„46 十
二、管道盲板没有固定氮气泄露
进罐检修通风不畅缺氧窒息 „„„„„„„„„50 十
三、吊运包装箱断裂
毛刺辊散落撞人 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„54 十
四、落包摘钩包梁倾倒
躲避不及被砸死亡 „„„„„„„„„„„„„„„„„57 十
五、沙坝未打牢致铁水渗漏
出铁口下方停车遭灼烫 „„„„„„„„„„„„„61 十
六、安全防护有缺陷
酒后上岗受伤害 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„65 十
七、习惯性错误操作埋隐患
制度执行不力酿事故 „„„„„„„„„„„„„„68 十
八、狭窄空间穿行捡手套
料斗斜放滑倒出事故 „„„„„„„„„„„„„„„81 十
九、安全不达标盲目引煤气
缺乏施救经验事故扩大 „„„„„„„„„„„„„86 二
十、检查水泵掉入井底
盲目救人事故扩大 „„„„„„„„„„„„„„„„„93 二
一、安全操作应记牢
皮带事故不算少 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„97 二
二、抽取钢丝绳致吊物翻滚
指挥行车站位不当挨砸„„„„„„„„„„„„„101 二
三、选用吊钳安全末确认
钢梁坠落砸死电焊工„„„„„„„„„„„„„„„107 二
四、清矿槽作业有危险
安全防范不可马虎„„„„„„„„„„„„„„„„„110 二
五、煤气窜入净化系统
维检焊工中毒身亡„„„„„„„„„„„„„„„„„114 二
六、安全确认要落实
交叉作业需防范，„„„„„„„„„„„„„„„„„„„117 二
七、编制袋碰擦铭牌破损，吊带断裂料包坠落砸人„„„„„„„„„„„„„„„120 二
八、施工分包方无资质承揽工程
危险源无标识安全监管缺位„„„„„„„„„123 1 二
九、冒险进大料仓底部清料，仓壁粘料塌落埋压人„„„„„„„„„„„„„„„130 三
十、安全防护抢救措施不当
清理料仓杂物煤气中毒„„„„„„„„„„„„„134 三
一、违规进入开卷机行程
挤伤头部生命难挽回„„„„„„„„„„„„„„„137 三
二、疏通精炼炉下料套堵料
不系安全带高处坠落„„„„„„„„„„„„„„140 三
三、引锭杆钩头脱落
砸向维修工胸部„„„„„„„„„„„„„„„„„„„143 三
四、未有效切断煤气
电滤器检修爆炸„„„„„„„„„„„„„„„„„„„145 三
五、处理流嘴堵渣站位不牢
落入水冲渣沟淹溺死亡„„„„„„„„„„„„„151 三
六、违规进入危险生产场所指挥
失稳倒在辊道上被钢板挤伤„„„„„„„„„155 三
七、擅接断线藏隐患
链条飞出打伤人„„„„„„„„„„„„„„„„„„„160
二、重伤事故
一、炮孔打水降温引起爆炸„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„161
二、起高工栓挂钢丝绳
拦焦车行驶压双臂„„„„„„„„„„„„„„„„„„167
三、过跳板不慎坠入渣罐坑„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„172
四、伸手拉异物手指绞入皮带内„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„176
五、货箱下落避让不及腰椎损伤„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„178
六、破碎机内捡残样绞伤手指„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„180
七、脚蹬卸料车封仓皮带压辊被绞„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„184
八、平台边沿作业身体失衡摔落受伤„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„188
九、工作衣被镗铣机缠绕肢体受伤„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„191
十、踩破石棉板高空坠落„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„194 十
一、操作位不当滚筒滑动挤伤下肢„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„197 十
二、斜钢梯上下台阶跌落受伤„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„200 十
三、支撑焊缝被割法兰倾斜坠落挤伤人„„„„„„„„„„„„„„„„„„„202 十
四、旋转钢管弹出击中矫直工头部„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„204 十
五、避让滚动石块撤离方式不当摔倒受伤„„„„„„„„„„„„„„„„„„207 十
六、违章戴手套旋转机床上作业手指受伤„„„„„„„„„„„„„„„„„„210 十
七、行驶的两车皮间扳钩头受挤„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„214 十
八、调试工作安全防护不健全致伤害„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„216 十
九、吊运作业不听指挥撞人„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„218 二
十、处理设备故障不停机切断手指„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„222 二
一、行车工误操作致铁水倾翻溅伤人„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„225 二
二、吊挂点不当失平衡，碰撞修磨架挤伤人„„„„„„„„„„„„„„„„„„228 2 二
三、违章启动行车，穿钢丝绳受挤„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„231 二
四、手推钢丝绳拽板钩致手指受伤„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„233 二
五、承租吊车吊物失控滑落伤人„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„237 二
六、医用氧气瓶阀兰炸裂爆炸事故„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„240 二
七、忽视转岗安全教育，右臂卷入皮带机„„„„„„„„„„„„„„„„„„„242 二
八、盖板定位间隙误差偏大，见习生经过盖板坠落„„„„„„„„„„„„„„„246 二
九、擅自更换润滑介质，冒险用手加油被绞„„„„„„„„„„„„„„„„„„248 三
十、冒险手抬运转托辊轴受绞„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„251 三十
一、平板车撞倒档头，工作辊翻倒撞人„„„„„„„„„„„„„„„„„„„256
死 亡 事 故 案 例
一、未签安全协议开孔板作业 珠光砂涌出掩埋七名民工----制氧厂
事故经过: 由于水钢氧气厂3#制氧机组空分塔内V70
1、V70
3、V70
6、V70
8、VI、V
7、V8阀门存在泄漏和严重跑冷现象，造成空分工况调节困难，影响生产稳定，更换塔内这些阀门必须将空分塔内珠光砂全部扒出。故在此次检修中安排空分塔扒、装珠光砂检修项目。2006年1月5日氧气厂计划当晚21时进行扒珠光砂作业，因空分塔内容器温度达不到工艺要求(此时，空分塔顶温度为-173.1℃末达到-30℃左右的温度)，因此，厂部决定将扒砂时间推迟到6日上午进行。
2006年1月5日，下午17:30左右，氧气厂机动科黄xx通知包工头陆xx将扒砂民工在1月6日早8点带到广大门口集中。黄xx早上8点进人氧气厂时未见施工民工在厂门口，待8:20黄xx再次来到厂门口，此时民工己陆续到达厂门口，黄xx电话通知厂生产安全科李XX到场进行安全教育。李XX回答说:没有签安全协议，不能进厂，我不能先教育。黄XX找毕XX汇报，毕XX叫黄XX向厂领导汇报，黄XX到调度室向厂领导汇报，陈副厂长说:安全协议末办，绝不能干活，我们协调办理安全协议的事情。严副厂长叫黄XX和他到生产科处理安全协议的问题，在此期间，氧气厂保卫科邓XX已进行消防教育后去开科务会。在此过程中扒砂民工已进人现场，141名民工如何进入厂区作业，有待落实。
制氧车间3#机长林XX早8点左右安排罗XX、张XX、赵XX到 3#制氧机空分塔顶拆卸塔顶人孔板螺栓，将人孔板拉出缝隙，安排蒋XX、蔡X、杨X拆卸塔底四个人孔板部分螺栓，为扒珠光砂作业做准备。塔底每个人孔板共有28个螺栓，其申1#、3#、4#人孔上、下对角各留一颗螺栓末动，2#人孔有上、下对角留三颗螺栓末动。9点27分，厂调度杨XX向3#制氧机机长林XX下达停止空压机运行、停止塔内加热的指令。9点32分，空压机停止运行，3#机机长林XX安排上述操作人员按停止加热程序进行塔上关闭吹出阀、加热阀作业。在9点35分左右主控室在场人员刘XX、林X看见门窗外有大量珠光砂粉尘飞扬，待视线清晰后，刘xx到现场观看，发现东西侧有大量珠光砂堆积。
3#机长林XX准备向3#制氧空分塔内容器进行充氮保压，在作准备工作时发现东侧珠
3 光砂快速流出，有人被埋，立即到主控室电话通知厂调度杨XX，时间为9:51分(发生事故时间)，同时组织当班人员进行抢救。
3#制氧机空分塔高48510mm，容积2000m3，珠光砂量约2000m3，涌出量为1300m3~1350m3，大量的涌出的珠光砂将现场部分作业的民工淹埋，导致10人被淹埋，当场在1#、2#人孔侧救出3人，7人被淹埋的民工救出时已窒息死亡，21人被珠光砂沫侵害眼部、呼吸道送往水钢医院住院治疗。
事故原因初步判断:
1、空分塔下人孔板被取下，由于珠光砂流动性强，导致珠光砂瞬时大量涌出，将在场等待装砂作业民工淹埋是造成本次事故的直接原因。
2、氧气厂扒珠光砂作业，在机动处末下达批准外委施工手续，也末到安全环保处办理安全协议审批手续，擅自开工是本次事故的主要原因。
3、氧气厂安全技术规程没有明确规定排砂人孔的开度大小，安全技术规程不健全。凭经验开人孔板是本次事故的原因之一。
说明:以往打开排砂人孔板均由制氧车间操作工具体操作，在生产科、机动科、厂领导及施工方均在场进行确认的情况下方可进行开孔板作业。开孔板作业的方法一般是先卸掉下部螺栓并松开上部螺栓，缓慢将人孔盖板底部移开，视珠光砂的流出量的大小决定移开人孔板下部的开度。此次末按上述方法开人孔板，何人将人孔板取下，有待调查。
二、浇注管上观察浇注
站位不当失足坠落―――轧钢厂
事故经过: 2006年1月13日18点，酒泉钢铁(集团)有限责任公司机制公司轧辊分厂质检员王XX (女，38岁)接到造型班班长赵XX反映浇注轧辊工作层的铁水包接铁水后返渣比较严重，对轧辊质量有影响的电话通知后，随即到轧辊浇注现场进行确认。此时，造型班浇注工薛XX、王XX、付XX、安XX正在对铁水包进行扒渣作业，王XX就站到了浇注小车的东面，观察铁水包内是否有渣子。扒渣完毕后(扒渣过程大约2分钟)，预实施浇注作业的薛XX向铁水包附近的人喊了一句:“都躲到一边去，要浇注了。”安XX站到了薛XX的西北方向2米远处，付XX站到了薛XX南侧的安全通道上，王X站到了浇注小车东北方向2米远处。此时，王X回头发现王XX站在浇注坑南侧边上临时放置的浇注管上(浇注坑边沿东西方向并排摆西放8件浇注管，王XX站在自向东方向的第一个浇注管上，该浇注管内空直径为280mm，高1.4米，上下端为450x450mm的方形法兰，浇注管上法兰离浇注坑安全防护墙体上沿高度为775mm、)观察浇注作业。18点15分，铁水浇注完毕(浇注过程为30秒)，薛XX与安XX、王XX将浇注小车沿轨道推出，付XX从离心机南侧撒玻璃渣。此时，在离心机操作台前填写记录的张XX忽然听到一声叫喊，并随后听到“澎”的一声响，他抬头朝发出响声的方向一看，发现王XX已经不见了(在浇注之前，张XX曾看到王XX站在浇注坑安全防护墙体上手扶着浇注管)，于是张XX急忙跑过去问王X:“王师傅，王XX上哪去了?“并跑到浇注坑西边往下一看，发现王XX头部朝南趴在浇注坑内冷型的铁皮上(浇注坑深为6.5米，冷型高为3.02米，冷型离浇注坑上沿即落差为3.5米)。于是，张XX便喊道:“赶快，人掉下面了。“说完便下坑去救人，闻讯赶来的王X、付XX、安XX、薛XX也先后下到坑里，将王XX从冷型上抬了下来，并叫天车吊着斗子将王 XX吊出浇注坑，18:30 4 分将王建萍送到酒钢医院抢救，经医院全力抢救无效于1月14日0:30分死亡。
事故类别:高处坠落
事故直接经济损失:13万元 事故原因: (一)直接原因
王XX站位不当，站在高1.4m、顶部面积狭小、上下困难的浇注管上观察浇注作业，不慎失足坠落，是造成此次事故的直接原因。
(二)间接原因
(1)工作场所使用的大轧辊浇注坑活动防护栏杆没有及时复位，作业环境存在隐患，且无“当心坠落”等安全警示标志。
(2)王X、张XX等人在作业过程中末制止王XX站在浇注管上观察浇注作业的危险行为，末发挥互保作用。
(3)车间、班组安全教育不认真，职工安全意识淡薄。两级管理人员缺乏对作业现场的有效安全监督和检查。
事故性质：责任事故。
事故责任划分及处理意见：
(一)王XX，酒钢(集团)公司机制公司轧辊分厂质检员，违章站在浇注坑安全防护墙体上本已非常危险，况且她站在了比安全防护墙体还高775mm、面积狭小、退让困难的浇注管上观察浇注过程，不慎失足坠落;王XX站位不当，冒险作业，对本起事故的发生负有直接责任。因本人在事故中已死亡，故不予追究责任。
(二)邹XX，酒钢(集团)公司机制公司轧辊分厂厂长，作为分厂安全生产第一责任人，对现场存在的安全隐患监督管理不到位，对本起事故的发生负有主要责任。建议酒钢(集团)公司依据《企业职工奖惩条例》或酒钢(集团)公司相关安全生产管理规定给予行政记过处分，并将处理结果报嘉峪关市安全生产监督管理局备案。
(三)刘XX，酒钢(集团)公司机制公司副经理，机制公司安全生产负责任人，对本厂安全生产工作监督管理不到位，对本起事故的发生负有重要领导责任。建议酒泉钢铁(集团)有限责任公司依据《企业职工奖惩条例》或酒泉钢铁(集团)有限责任公司相关安全生产管理规定给予行政警告处分，并将处理结果报嘉峪关市安全生产监督管理局备案。
(四)隋XX，酒钢(集团)公司机制公司经理，机制公司安全生产第一责任人，对本厂安全生产工作监督管理不到位，对本起事故的发生负有一般领导责任。建议酒钢(集团)公司依据《企业职工奖惩条例》或酒钢(集团)公司相关安全生产管理规定给予行政警告处分，并将处理结果报嘉峪关市安全生产监督管理局备案。
(五)对其他责任人由酒钢(集团)公司依据《企业职工奖惩条例》或酒钢(集团)公司相关安全生产管理规定处理，并将处理结果报嘉峪关市安全生产监督管理局备案。
(六)建议嘉峪关市安全生产监督管理局依法对机制公司主要负责人给予行政处罚。 防范措施：
(一)酒钢(集团)公司机制公司要认真落实安全生产责任制，立即在全厂范围内开展事故反思活动，以本起事故教育全体职工，“举一反三”，进一步加强危险源辩识工作，增强全体职工安全意识，互保意识，避免类似事故重复发生。
(二)酒钢(集团)公司机制公司各铸造现场浇注坑安全防护墙体上严禁站人，特殊情况需
5 要站人作业必须使用专用浇注走梯。
(三)酒钢(集团)公司机制公司立即做三块活动盖板将轧辊浇注坑封闭起来，在需要用浇注坑的时候，将所需浇注坑上面的盖板吊开。
(四)酒钢(集团)公司机制公司要逐项排查作业现场安全隐患，在危险场所、地段完善安全警示标志，提醒职工注意自我保护。
三、进入煤仓中毒
冒险施救死亡―――动力厂
事故经过: 2006年1月15日，烟台钢管总厂能动分厂76机组煤气站乙班班长司炉工姜XX带领司炉工佟XX、李XX、曲XX、李X上夜班。根据计划当天早八点煤气炉将进行年修。5:45分左右，班长姜xx带领佟XX、李XX到三层平台对煤仓进行清仓作业。当时，李XX用钢钎在拨煤孔作业，佟XX在煤仓内用铁锨清理煤仓，班长姜XX在煤仓外平台上用手电给佟XX照明。干了一会儿，姜XX安排李XX停止用钢钎拨煤，将手电递给李X叫他给佟XX照明，而后姜XX离开三层平台前往二层平台，刚走一半，李XX就发现佟XX晕倒在煤仓内，就喊:“姜师傅，佟XX晕倒了。”姜XX立即返回三层平台，一边喊着佟XX的名字，一边跳进煤仓内向上托佟XX。在姜XX往上跑的时候，二层平台操作室的李XX看到姜XX跑得比较急，意识到发生什么事情，就喊曲XX一同上到三层平台。李XX、李X、曲XX在煤仓口拉佟XX，姜XX在煤仓内上托佟XX，也没有成功。李XX、李X就下去找人帮忙，并拨打急救电话，同时找来防毒面具。这时，姜XX也倒在煤 仓内，大家一起先将佟XX拉了上来，曲XX立即给佟XX做胸部挤压并有了知觉，接着又将姜XX也拉了上来，施救人员先后将姜XX、佟XX用担架抬至到地面。此时，救护车已到现场，医护人员给姜XX输上氧气管，并进行抢救。6:00左右医院救护车将二人送往医院抢救，经抢救佟xx脱离危险。继续抢救姜XX到8:30左右，医院宣布姜XX (男，31岁，中技，煤气炉操作 工，本工种工龄12年)经抢救无效死亡。
综上所述，经调查组分析，佟XX是在工作中，违章迸人煤仓，发生了一氧化碳中毒造成受伤，姜XX在未采取任何防护措施，违章冒险进入煤仓救人，因一氧化碳中毒而死亡。
事故类别：中毒和窒息
事故性质及原因分析：
事故发生后，经公安部门现场勘察，排除了刑事犯罪的因素。事故调查组对事故调查后认为，此起事故是一起生产安全责任事故，其原因如下: (一)直接原因
职工违章进入危险场所，烟台钢管总厂混合发生炉煤气生产和使用作业指导书规定:“5.3.1.10在甲级地区工作时，必须经安环处批准，戴上面具并有救护人员和领导在场方可工作“，“5.3.1”规定“甲级地区“包括“5.3.1.7进入生产炉煤仓内工作。”佟现金在违反上述作业指导书进入煤仓中作业，因一氧化碳中毒受伤;班长姜厚平在指挥工人作业时，对佟现金违章行为不加制止，在佟现金晕倒后，没有采取任何防护措施，冒险进入煤仓救人，因一氧化碳中毒死亡，属于本人违章所致。
(二)间接原因
一是企业安全教育培训不够，佟现金、姜厚平人厂后，公司按照有关规定对其进行安全教育培训，但是力度不够，二是姜厚平、佟现金安全生产意识淡薄，不认真遵守工厂的安全操作 6 规程。
综合以上情况，调查组认为发生这次事故的主要原因是姜XX违章迸人危险场所，又没采取任何防护措施而导致一氧化碳中毒死亡。
预防措施：
(一)企业要加强安全生产管理，进一步落实安全生产责任制，采取有效措施，杜绝违章作业现象。
(二)企业要加强对职工的安全教育和培训，增强职工的安全生产意识。
(三)企业要举一反三，立即进行一次全面的安全生产大检查，认真查找安全生产管理上的漏洞和生产设备、设施存在的事故隐患，并立即采取措施进行整改。
四、忽视劳保用品穿戴 停送电作业遭电击――矿山
事故经过：
2006年1月16日7时30分，马钢集团(控股)有限责任公司南山矿业有限责任公司凹山车间穿爆工段段长吴XX、副段长陈XX组织召开各班组长工作例会，在布置本周工作的同时强调了安全生产。8时，各班组长回到班组召开班前会，2#牙轮钻机长李XX带领全班学习了《2006年凹山车间安全工作计划》，随后安排人员工作任务。因2#牙轮钻刚刚大修过，正准备喷漆，喷漆前需要对牙轮钻进行清洁工作，李XX带着祝XX、周XX、尤XX、刘XX、陆XX共六个人用柴油清洁牙轮钻机的外部卫生，到10时50分左右，要对牙轮机内电器部分进行清洁，需要切断外部电源，外部电源是用电缆挂在6600伏的高压线电杆上面，用跌落保险作为接通和切断电源的开关。李XX就安排祝XX和周XX去停电，李XX和其他三个人继续在擦试牙轮机，祝XX拿着令克棒去停电，周XX拿着绝缘手套叫祝XX戴上，祝XX没拿，周XX就把绝缘手套放在地上，然后就回到牙轮机上，约10时55分李XX听到“啊”的一声叫，李XX赶紧从机子上下来看到祝XX倒在高压接线柱西北侧约2米处，头西脚东，左侧卧于地面，令克棒在高压线东侧约1.5米处，绝缘手套放在高压接线柱北侧约1.5米处。李XX叫刘XX打电话向车间调度报告有人触电，约10分钟后，车间派的车赶到。李XX等现场人员将祝XX抬上车，送到市中心医院南山分院，经抢救无效祝XX (男，32岁，牙轮钻司机，三级安全教育)于12时20分死亡，经法医鉴定祝xx系电击死亡。
事故类别：触电 事故原因及性质：
(一)直接原因
祝XX停送电操作时不慎触电是这起事故的直接原因; (二)间接原因
I、少数职工的安全意识不强，未按规定穿戴劳动防护用品。
2、对职工的安全监督检查不力，安全教育不够。
3、停送电作业时监护不到位。 (三)事故性质
这是一起责任事故。 事故责任及处理意见：
1、祝XX安全意识不强，违反了南山矿业公司《牙轮钻机安全技术规程》中“停送电必须两人进行，并穿戴好绝缘手套和绝缘靴”的规定，对这起事故负有主要责任。
2、周XX在与祝传柱进行停送电操作时，末认真履行监护职责，对这起事故负有一定责任，建议给予周宜虎行政警告处分。
3、凹山车间对职工的安全监督检查不力，对职工的安全教育不够，对这起事故负有管理责任，建议给予车间分管安全生产的副主任刘XX行政警告处分；建议车间主任王XX向南山矿业公司作出深刻检查，南山矿业公司给予王XX通报批评。”
4、南山矿业公司对职工的安全监督检查不力，安全教育不够，对这起事故负有领导责任，建议南山矿业公司向马钢集团公司做出深刻检查，马钢集团公司给予其通报批评。
5、对这起事故的其他相关责任人，建议南山矿业公司按照制定的《安全生产考核办法》的规定进行处理。
防范措施：
1、迅速召开安全工作专题会议，要以此事故为典型案例举一反三，加强对职工的安全意识教育，认真吸取事故教训。
2、针对这起事故，在停送电作业过程中，要严格按照规程的程序进行操作，在操作过程中要加强监护和监督，确保停送电作业过程的安全。
3、立即组织全矿职工开展“学规程、查隐患、反违章”活动，深入开展“三反”活动，坚决杜绝习惯性违章作业。
4、立即开展安全检查，对查出的隐患要立即整改，对违章行为及没按规定穿戴劳动防护用品人员，要严厉处罚。
5、制定安全用具管理办法，元月份要对电气安全用具进行一次全面的检查校验，确保安全用具的安全可靠。
五、清扫皮带坏停机
伤害苦果自身酿――选矿
事故经过：
2006年1月17日，酒泉钢铁(集团)有限责任公司选矿厂甲作业区上中班。22:05分，原料皮带系统开始正常上料。22:25分，分布料岗位工王XX在5#皮带头部看完料流大小，在经过5#皮带岗位小房时，看到火XX在看手机，就敲小房玻璃示意火XX该清扫岗位卫生了。随后王XX到布料岗位等待焊工处理布1皮带托辊耳子，火XX去5#皮带清扫卫生。22:50分，6#皮带停止运转至18日。18日0:05分左右，丙作业区6#、7#皮带岗位工白X接班时发现火XX的头被卡在6#皮带运输机的托辊与皮带支架之间，面部向南，身体半蹲在地上，白XX就赶快跑到6#、7#皮带的平台处喊布料岗位的岳XX，岳XX赶过来一看，随即用对讲机向班长王XX汇报了火XX被卡住的情况，并让裴XX立即拨打“120”急救电话叫救护车，随后，王XX、岳XX、王XX、蔡 XX等人，将火XX抬离现场，实施急救措施，待120救护车到现场后，将火XX(男，28岁，皮带工，本工种工龄2年，三级安全教育)送酒钢医院救治。经抢救无效于18日1:00死亡。
事故类别：机械伤害 事故经济损失：13万元 事故原因分析：(一)直接原因
1、主要原因
火XX本人安全意识不强，违反《职工安全守则》5.4.2条：“严禁在设备运行过程中清 8 扫、修理、隔机传递工具”和《皮带工安全操作规程》 6.3条：“在处理头尾轮挂泥、托辊、捅漏斗、二层皮带矿石或杂物及故障、打冻块等时必须停机，在操作箱上挂上警告牌，设专人监护”；6.4条：“皮带机停止运转时，禁止跨，钻，坐和行走”的规定。在未采取停机或其他措施的情况下，钻入6#皮带头部下方使用耙子(长约2米)清扫落灰，当耙杆上端被二层皮带和托辊卷入后，受力作用的耙杆将火XX推到皮带南侧支架处，造成火XX被耙杆、皮带支架、二层皮带夹住脖颈，是造成这起事故的主要原因。
2、次要原因
选矿厂甲作业区原料班安全互保对子没有发挥互相提醒、互相监督、互相保证的安全互保作用，是造成事故的次要原因。
(二)间接原因
1、选矿厂甲作业区对职工的安全教育不够，职工存在习惯性违章行为，作业时不认真执行安全操作规程、不落实危险控制措施。
2、选矿厂甲作业区及原料班对日常作业过程中的职工作业行为监督管理不到位，冒险及习惯性违章行为没有得到及时制止。
事故性质：责任事故 事故责任划分及处理意见：
(一)火xx，酒钢(集团)公司选矿厂甲作业区原料班皮带工。在未采取停机或其他措施的情况下，违章钻人6”皮带头部下方清扫卫生，是造成本起事故的直接责任人。因本人在事 故中已死亡，故不予追究责任。
(二)王XX，酒钢(集团)公司选矿厂甲作业区原料班兼职安全员、火善辉的安全互保人。在23:00清扫完布料岗位卫生后回到班组小房等候交接班，不履行兼职安全员检查和岗位安全互保职责，对本次事故的发生负有重要责任，建议酒钢(集团)公司依据《企业职工奖惩条例》或酒钢(集团)公司相关安全生产管理规定做出处理，并将处理结果报嘉峪关市安全生产监督管理局备案。
(三)殷XX，酒钢(集团)公司选矿厂甲作业区原料班班长。作为原料班安全生产第一责任人，对日常安全检查工作落实不到位，对职工的安全教育和安全互保工作监督不力，对本起事故的发生负有主要责任。建议酒钢(集团)公司依据《企业职工奖惩条例》或酒钢(集团)公司相关安全生产管理规定做出处理，并将处理结果报嘉峪关市安全生产监督管理局备案。 (四)蔡XX，酒钢(集团)公司选矿厂甲作业区作业长。作为甲作业区安全生产第一责任人，对安全操作规程等规定约有效性和执行落实情况监督管理不到位，对本起事故的发生负有主要管理责任，建议酒钢(集团)公司依据《企业职工奖惩条例》或酒钢(集团)公司相关安全生产管理规定给予其行政记过处分，并将处理结果报嘉峪关市安全生产监督管理局备案。
(五)刘X，酒钢(集团)公司选矿厂首席作业长。作为主管选矿厂安全工作的直接领导， 对本厂安全生产工作监督管理不到位，对本起事故的发生负有一般领导责任，建议酒钢(集团)公司依据《企业职工奖惩条例》或酒钢(集团)公司相关安全生产管理规定给予其行政警告处分，并将处理结果报嘉峪关市安全生产监督管理局备案。
(六)张XX，酒钢(集团)公司选矿厂厂长。作为选矿厂安全生产第一责任人，对本厂安全生产工作监督管理不到位，对本起事故的发生负有一般领导责任，建议酒钢(集团)公司依据《企业职工奖惩条例》或酒钢(集团)公司相关安全生产管理规定给予其行政警告处分，并将处理结果报嘉峪关市安全生产监督管理局备案。
9 (七)建议嘉峪关市安全生产监督管理局依法对酒钢(集团)公司选矿厂主要负责人给予行政处罚。
防范措施：
1、酒钢(集团)公司选矿厂要进一步深入开展反”三违”活动，加大对现场习惯性违章行为的查处力度，严格执行操作规程。
2、酒钢(集团)公司选矿厂要加强对职工的安全教育，迸一步开展学规程、查隐患活动，提高职工按章操作的自觉性和危害辨识能力及危险防范能力。
3、酒钢(集团)公司选矿厂要组织全厂职工进行事故反思活动，吸取事故教训，教育职工增强自我保护意识和遵章守纪的自觉性。
4、酒钢(集团)公司选矿厂要加强体系建设和制度完善工作，进一步明确岗位人员职责，切实履行好各级人员的安全管理职责，对危险区域组织进行危害辨识，进一步明确危险区 域，在危险区域设置醒目的安全警示牌，并将危险区域进行封闭，严禁进入危险区域。
5、酒钢(集团)公司选矿厂要加强对偏远岗位和单人独岗的管理，建立定期联系汇报制度和有效的安全互保制度。
6、酒钢(集团)公司选矿厂要加强对现场作业环境的治理，改善岗位作业条件，保证职工的职业安全健康。
六、进入设备本体不加防范
焊接小车撞击颈部死亡――轧钢
事故经过：
2006年3月13日，宝钢新日铁汽车板有限公司(以下简称:宝日汽车板)轧钢分厂酸轧机组乙班作业区操作工余XX (男，21岁，工号:81417)于22日30分在酸轧人口焊机操作作业时，因焊缝质量不好，需要重焊，故余XX按照操作步骤按下重焊按钮。焊机处于自动焊接过程中，余XX进入设备本体，被从传动侧向操作侧运行的焊接小车撞击左侧颈部，造成左侧颈动脉血管断裂，急送上海交通大学医学院附属第三人民医院(原宝钢医院),于14日00时44分抢救无效死亡。
事故类别：机械伤害
事故原因：
事故直接原因：
焊机焊接小车在自动运行状态下，余XX未采取任何安全防范措施，进入设备本体被焊接小车撞击左侧颈部，造成左侧颈动脉血管断裂。是事故的主要原因。
事故间接原因：
焊机区域原设备的设计中对作业环境的安全防护措施的设置存在缺陷。 事故责任分析和对责任者的处理建议：
1、余XX按下重焊按钮后，在焊接处于自动焊接过程中，违反岗位规程CYDA00 AG 0103B中2.2(进入焊机内部作业时必须插好安全销)之规定，导致死亡事故发生，对本次事故的发生负主要责任。因当事人已死亡，建议不予追究。
2、现场管理者轧钢分厂厂长祁XX、酸轧乙班作业长陈XX、班长顾XX末及时发现现场存在的隐患并整改。对该起事故的发生负有直接管理责任。建议按公司相关规定进行处理。
3、企业的负责人对企业的安全生产负有领导责任，建议按公司相关规定进行处理。
10 防范措施建议：
1、组织全体员工学习事故通报，并到现场进行安全教育，严格按标准化作业，杜绝违章的发生，提高员工的安全意识。
2、组织所有作业区、班组重新组织一次危险源辨识。根据具体操作动作，梳理、细化、补充完善操作规程，确保规程的合理、简洁、可行、便于操作，确保安全生产。
3、组织对机组所有的安全设施，做一次机面、细致的普查，确保安全设施的有效性。
4、加强现场安全管理力度，强化各级领导者和管理者的现场管理责任的落实。
七、管道漏水急需抢险
应急排污泵漏电伤人――轧钢
事故经过
2006年3月28日8时20分许，太钢三轧厂机动科长赖X通知加热区主管胡X，位于东跨南端的五泵站循环水总管开裂漏水，胡X逐安排加热区副主管扬XX带人了解情况，扬XX及两名职工到达现场后，看到循环水总门人井内已满外溢，无法观察到总管漏水情况，逐报告厂调度。厂调度接到报告后，电话询问供水厂调度是否能够停水处理，供水厂调度答复该阀门总管同时为初轧厂、三轧厂、不锈钢热轧厂等单位供水，暂时无法停水。10时许，胡X、扬XX带领本作业区张XX等几名职工来到跑水现场，并通知电气作业区的电工韩XX到现场为潜水泵接电源线。韩XX发现线不够长，回去拿了约10米的旧电缆，开始给现场的两个潜水泵接线，连接地线后从沉淀池下的配电盘接电源，接好后开始抽水。11时15分许，两台泵中的一台损坏，且漏水量逐渐加大，东跨人井附近积水已高达7厘米左右，胡X通过厂调度又从轧钢、精整作业区借来的4台水泵，并由电气作业区电工韩XX拆除了出现故障的水泵，重新进行接线(所用电缆为一根新电缆，一根旧电缆)，其中一根电缆并联了三台水泵，另一根接了一台水泵(一直在抽水)。12时许，水泵接好，电气作业区点检员刘XX、张XX等相继来到现场，刘XX从韩XX手中接过电缆接头并让韩XX到沉淀池下的配电盘配合送电，进行试运行。试运行过程中发现其中两台出水量小，便判断为水泵倒转。 断电后刘XX对水泵的电源进行倒相(对调两相线)，张XX在其旁边，12时20分许，刘XX手持接好的电缆，要求送电试水泵。送电后，站在人井旁的杨XX、刘X有明显的触电感，于是大喊“有电”！站在人井旁的加热作业区的张XX突然倒在积水中，刘XX急忙喊拉闸停电，现场人员在拔打120的同时，对张XX实施了心脏挤压、人工呼吸等急救措施，太钢急救中心在接到电话后，立即出车，于12时45分许将张xx送到太钢急救中心，中心全力抢救无效，张XX (男，34岁，加热工，本工种工龄14年)于14日40分死亡。
事故原因及性质： (一)事故原因
1、直接原因
排污泵在运行过程中漏电，致使现场积水带是，是导致事故发生的直接原因。
2、间接原因
(1)4号排污泵一相线圈绕组与外壳绝缘电阻小于0.1KΩ，末对应急过程中使用排污泵抽水存在的危险进行辨识，降水过程中未采取防触电措施，是事故发生的主要原因。
(2)设备管理有漏洞，对排污泵末进行日常维、保养和定期检测，排污泵管理和使用标准不完善，是事故发生的重要原因。
11 (3)在管道漏水的紧急状态下，抢险过程中现场组织不力，未采取可靠的安全措施，且末安排专门管理人员进行现场安全管理，是导致事故发生的重要原因之一。
(4)对职工的日常的安全教育不够，职工的防范意识不强，末穿戴符合标准的防护用品，是导致事故发生的又一原因。
(二)事故性质:责任事故 责任认定及处理建议：
1、赖X，男，37岁，能源设备科长。负责厂设备专业管理，末组织相关人员对排污泵的安全使用制订规程标准，对事故应负有主要管理责任。
建议：给予行政记过处分。
2、胡X，男，41岁，中共党员，加热作业区主管。在组织本作业区人员进行现场紧急抢救作业过程中，未采取安全防护措施保护抢险职工，对事故应负有重要领导责任。
建议：给予行政警告处分。
3、张XX，男，34岁，中共党员，电气作业区副主管，对本作业区人员现场作业情况没有完全掌握，对临时接电存在问题，末及时纠正制止，安全管理不到位，对事故应负管理责任。
建议：给予行政记过处分。
4、郑XX，男、48岁，中共党员，厂党委副书记。现场组织降水工作，对现场安全防护措施不到位、多工种配合作业漏洞的问题未及时组织整改，对本起事故应负领导责任。
建议：给予行政警告处分。
5、孙XX，男41岁，中共党员，分管厂设备管理工作。对设备管理中存在的问题末及时督促整改，对本起事故的发生应负领导责任。
建议：给予行政警告处分。
6、何X，男49岁，中共党员，厂长。是厂安全生产第一责任人，对职工安全教育不够，安全管理有漏洞，对本起事故的发生应负领导责任。
建议：给予行政警告处分。
7、根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第三十六条第一款之规定，给予太钢集团第二轧钢厂主要负责人行政罚款五万元。
防范措施及建议：
1、立即将事故经过及教训，防范措施等传达到全体员工。
2、深人开展能源动力介质的专业领域内的危险辨识工作，全面深人地辨识出各种事故发生模式，并制定相应防范措施。
3、建立、健全设备使用台帐，从设备购人、定期维护、检测、维修故障，使用前检验、报废处理等进行全过程跟踪管理。
4、加紧完善《三轧厂应急管理制度及应急预案》，明确实施抢险、应急过程中的负责人。
5、加强职工安全防范意识的普及教育，重点应用事故的意识和能力。
八、炉况失常应急差
发生爆炸损失重――炼铁厂
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2006年3月30日8:39分左右，唐山国丰钢铁有限公司5#450立方米高炉发生炉顶爆炸事故，导致6人死亡、6人受伤，直接经济损失150万元。
事故经过：
2006年3月30日，唐山国丰钢铁有限公司炼铁厂原定5#高炉进行计划检修，但由于当日夜班炉温向凉，5:40高炉产生悬料，并且风口有涌渣现象。值班工长董XX及时通知车间主任李XX、生产厂长翟XX。车间主任、生产厂长分别于6:00、6:20到达现场采取措施。6:10减风到146千帕，6:25左右II号风口有渣烧出，看水工及时用冷却水封住，由于担心高炉产生崩料后灌死并烧穿风口，高炉改常压操作，为紧急休风作准备。6:35改切断煤气操作，炉顶、重力除尘器通蒸汽。6:50观察炉况比较稳定，又减风到70千帕，稍后又发现有风口涌渣现象。7:10加风到89千帕，压量关系转好，但顶温明显上行，为控制炉顶温度，从7:35开始间断打水，控制顶温在300-350度。8:15左右高炉工况呈好转趋势。但发现此间料尺没有动，怀疑料尺有卡阻，值班工长董XX叫2名煤防员、2名检修人员到炉顶平台对料尺进行检查。在8:39分左右，炉内塌料引起炉顶发生爆炸，造成6人死亡(炉顶4人全部遇难，渣口平台处2人死亡),6人受伤的事故。事故发生后，国丰公司立即启动紧急救援预案，迅速组织有关人员抢救伤者，同时将事故情况上报当地政府及有关部门。
抢险和善后工作：
事故发生后，炼铁厂按照《唐山国丰钢铁有限公司工伤事故报告的相关规定》在第一时间报告给了公司，公司相关领导当即赶赴现场同时紧急启动《唐山国丰钢铁有限公司事故应急救援预案》，副总经理肖XX指挥炼铁厂高炉休风、切断所有煤气、氧气、氮气；并组织职工全力抢救受伤职工，安排危险岗位职工撤离事故现场，以防造成新的伤害；对现场进行全面检查，避免隐患危及全员安全同时采取措施保护现场以配合事故调查。9点左右，区委区政府主要领导带区五套班子到达现场，立即召开会议成立抢险救灾指挥部，由丰南区委区政府主要领导任指挥长，抢险救灾指挥部由抢险救灾指挥组和善后处理组组成，由区直各相关部门、丰南镇政府和国丰共同组织，主要负责抢险和善后工作。
抢险救灾指挥组：
抢险救灾指挥组由国丰公司副总经理肖XX任组长、公司副总经理么XX、工程指挥部副指挥张XX、夏XX、生产中心各厂部长、及二十二冶项目经理殷X等为成员，主要负责对受伤员工的抢救事宜。一是调集车辆，组织人力，抢救运送伤亡人员。二是现场抢修，负责制定抢修方案，协调二十二冶，结合专家的意见进行抢修施工，将损失减少到最小。三是事故隐患排查，对高炉系统，包括转炉、制氧、轧钢各系统存在的安全隐患进行系统排查，确保不再发生继发事故。
救护队抢救情况：事故发生后20分钟以内，所有受伤职工依据受伤情况分别送到唐山 市工人医院、人民医院、丰南区人民医院、丰南区工人医院，国丰公司派员到各医院进行协调，确保职工得到及时救治并组织最强有力的专家进行抢救。受伤人员没有一例伤情恶化的。
现场抢修情况：在专家的指导下，对事故高炉的抢修，制定了严格施工方案和安全保障措施，在专家严格论证同意后，不影响事故调查取证的前提下，抢修任务委托二十二冶实施，从4月2日至8日，抢修工作完成，公司组织对其他公辅设施进行调试，经过事故调查组专家组对参修单位二十二冶检修方案及国丰公司炼铁厂拔炉方案、开炉方案进行审查验收，认为5号炉具备热负荷调试条件，报请事故领导小组同意后，国丰公司于4月9日进行热负荷调试。4月13日国丰公司5号炉恢复生产。
13 事故隐患排查情况：利用两天时间对高炉冶炼、煤气管道、压力容器、制氧机以及钢包吊装等重大设备进行了检查，集中进行隐患治理，同时成立四个专业领导小组。
1、设备隐患排查领导小组。
2、电气隐患排查领导小组。
3、动力管线隐患排查领导小组。
4、安全隐患排查领导小组。在一周的时间里，从重点岗位开始、特别是对地下设施进行拉网式检查，排查结果到周六上报安环部，由安环监察部统一总结上报。通过这些工作的开展，保证了职工思想和队伍稳定，避免了其他事故的发生。
善后处理组：
善后处理组由丰南镇党委书记陆XX为组长，丰南区人劳局局长闰XX、丰南镇镇长刘 XX、国丰公司副总经理张XX、国丰公司总办主任馋XX等为成员，主要负责善后处理事宜，包括伤亡人员的统计工作、遇难家属稳定工作、依照有关工亡补偿的规定，研究落实补偿工作以及和受伤职工住院救治协调工作，保证职工得到及时救治。
善后处理工作围绕受伤职工救护和遇难职工补偿两项工作展开。所有的受伤者都在事故发生后20分钟以内送到医院进行抢救，经抢救无效死亡的及时登统，组织最强有力的专家进行抢救，保证了职工家属的稳定和控制遇难人数的增加。经过细致的工作，全部达成补偿协议，期间职工家属情绪稳定，共补偿109万元。
事故原因和性质：
经过反复调查研究，爆炸是由于高炉长时间悬料(约3小时)，炉内下部形成较大空间，成为一个高温高压的容器，而炉身上部形成膨料 (固体料柱)，又因为高炉已经切煤气操作，高炉炉顶放散阀打开，炉顶和大气相通。又因为炉顶温度逐步升高，超过顶温规定温度350度，在 40分钟内断续打水控制炉顶温度在300一350度之间。当炉内突发塌料时，炉顶瞬间产生负压，空气从炉顶放散阀处瞬间进入炉内，炉身上部含有水的固体料柱突然塌落，附着在固体料柱上的水遇高温后分解产生氢气和氧气，和炉内下部的高温煤气突然混合后(炉内下部温度高于 1000度),发生爆炸。
造成事故的原因分析：引起高炉炉顶爆炸事故属工艺、技术层面原因，我们参照《中华人民共和国安全生产行业标准》AQ2002-2004“炼铁安全规程”，对应我公司“炼铁作业指 导书”(以下简称作业指导书)认为原因有以下几点：
(一)事故的直接原因
值班工长在炉凉初期，末严格执行该厂值班工长作业指导书4.2.4炉凉中“向凉阶段，可增加风温、喷煤量，减风控制料速”的规定，值班工长虽然按规定提高风温，增加喷煤量，但末能有效地减风控制料速，造成冷悬料;值班工长在操作中发现悬料后因风口有涌渣现象，但担心坐料灌死风口，末按作业指导书《4.2.4炉凉》中“风口前涌渣且悬料时只有出净渣铁并适当喷吹铁口后才能坐料，坐料时要打开风口窥视孔防止弯头灌渣”的规定，没有把握有利时机进行果断坐料处理。同时，也末执行作业指导书《4.2.7悬料》中“有灌风口危险，应先放净渣铁再坐料，一般放风时间不得超过3分钟”的规定进行坐料操作。是造成此次事故发生的直接原因。
(二)事故的重要原因
车间主任、生产厂长到位后，未能采取果断措施组织坐料，对值班工长操作指挥不利，造成长时间悬料，使炉内空间变大，是造成此次事故的重要原因。
(三)事故的间接原因
企业对管理和操作人员技术培训不够，造成现象指挥及操作人员安全技术素质不高，特别是对失常炉况判断及处置能力不够，是造成此次事故的间接原因之一。
5号高炉炉况异常，原定计划检修，在交接班时，炼铁厂领导末要求职工注意危险，协调不利是此次事故的间接原因之一。
14 (四)事故的性质
经过事故调查组调查，此次事故属于违反技术操作规程造成的责任事故。 对事故相关责任人的处理建议
第一炼铁厂高炉一车间5#炉值班工长董XX，末严格按作业指导书操作，是导致该起重大死亡事故直接原因，应承担该事故的直接责任，建议免去董XX同志国丰公司第一炼铁厂5#炉工长职务。
第一炼铁厂副厂长翟XX，党员，负责第一炼铁厂生产安全工作，此次事故中末能采取果断措施组织坐料，对值班工长操作指挥不利，造成长时间悬料，使炉内空间变大，在此次事故中承担领导责任，建议免去翟XX同志炼铁厂副厂长职务。
高炉一车间主任赵XX，党员，对车间的技术操作及安全生产负第一位责任，末能采取果断措施组织坐料，对值班工长操作指挥不利，造成长时间悬料，使炉内空间变大，此次事故中承担领导责任，建议免去赵XX同志第一炼铁厂高炉一车间主任职务。
高炉一车间副主任李XX，群众，负责车间的技术操作及安全工作，此次事故中，末能和值班工长采取果断措施，组织坐料，造成事故，负一般领导责任，建议免去李XX同志第一炼铁厂高炉一车间副主任职务。
炼铁厂厂长刘XX是炼铁厂第一责任者，负责贯彻落实“三规一制”，从该起事故中暴露出技术操作及管理方面的原因，此次事故负主要领导责任，建议免去刘XX同志炼铁厂厂长职务。
炼铁厂设备副厂长朱XX，党员，主要负责设备检修，大、中修设备、备品备件管理和日常抢修、计划检修工作，此次事故中，5#炉未能如时休风进行检修，作为副厂长，末考虑高炉炉况出现问题，未采取必要的措施，组织检修人员在安全地点待命，此次事故中承担间接领导责任，建议依据国丰公司规定作相应处罚处理。
炼铁厂副厂长刘XX、负责炼铁厂全面技术管理工作。此次事故属技术操作事故，此次事故中负间接领导责任，建议依据国丰公司规定给予相应的处罚。
管理部部长孙XX负责公司各级培训教育工作，此次事故中暴露出的技术问题，与公司对技术人员业务素质教育不高有关，此次事故中负间接领导责任，建议依据国丰公司规定，给予相应的处理。
公司副总经理肖XX负责公司安全、技术、设备部门领导工作，对此次事故中，负领导责任，建议给予行政记大过处分，依据国丰公司规定进行相应的处理。
公司副总经理张XX负责公司的日常管理考核工作，此次事故申对中层领导有考核不到位情况，负间接领导责任，建议给予张仲怡同志行政警告处分，并依据国丰公司规定给予相应的处理。
以上责任人员的经济处罚及其它在此次事故中负有责任人员的处理由唐山国丰钢铁有 限公司根据其内部奖惩规定予以处理。
事故防范措施
国丰公司加强对职工的技术培训和安全培训，提高操作人员的技术素质，特别是对值班工长、高炉工等关键岗位人员培训、增强对特殊炉况等突发事故的应对能力。
加大对重点岗位操作工的监督检查力度，严禁违章作业和违章指挥。特别是高炉操作者必须严格执行行业作业指导书的规定。杜绝重复事故再次发生。
15 加大交叉作业、检修作业等合作项目的协调管理力度，做到危险情况协调得当，避免不知情人员进驻危险场地，造成不必要的伤害。
严格对重大应急救援预案的编制与演练，增强全体干部职工对突发事故的应急防范能力。
对照国标AQ2002-2004三大规程查隐患，教育广大职工和各级领导干部牢固树立“安全第一”的思想，把安全工作摆在突出的重要位置来抓，切实改进工作作风以求真务实精神高度重视安全，使安全管理工作再上新台阶，在今后的整个生产中，吸取血的教训，避免各类事故的发生。
措施之一:加强领导、明确分工，完善各项规程和管理制度。
首先，成立由安环监察部牵头的安全规程制度整改领导小组。主要的职责是，以抓好各项规程、制度执行为重点，对规程制度执行情况进行检查和考核，并建立重点岗位定期、定内容的专项检查制度。同时参加各厂检修的工作会议，对安全工作进行详细布置。 其次，对关键岗位的设备规程制度进行回头看，通过审核，用一个月的时间加以完善。其中安环监察部分工负责全公司安全操作规程，技术部负责炼铁厂、炼钢厂、轧钢厂、制氧厂四个分厂的技术操作规程、总工室负责热轧卷板厂的技术操作规程、机动部负责设备操作规程的修订和完善。
第三、加强设备管理，由机动部负责，要在5月中旬以前，制定独立的关键设备、重点岗位安全管理与设备技术操作要点。当务之急要抓好以下关键设备(包括压力压力容器)的检测制度与突发事态下的应急预案。一是高炉炉顶打水规程与制度，以及失常炉况的应急预案；二是高炉冷却壁检测制度和应急预案；三是转炉氧枪、烟道检测制度和应急预案；四是加热炉、煤气输送设备检测制度与应急预案；五是吊装设备检测制度与应急预案；六是铁水包、钢水包检测制度与应急预案；七是连铸在钢包漏钢时的应急预案(措施)；八是水和气化系统检测制度与应急预案。各生产厂也要采取这种模式，进一步结合生产和设备实际状况，明确工作重点，抓紧完善。以上设备、包括其他设备凡是安全设施不全的，要抓紧提出，公司经理班子统一思想，必须利用最短的时间加以完善。
第四、建立规程修改、补充奖励机制。由规程制度整改领导小组归口管理，负责制定收集修改规程制度的建议流程和具体奖励办法。
另外今后公司将全程监督考核5个生产厂的计划检修。检修前必须召开专题会议研究， 明确检修时间、负责人、工作范围、安全确认，并形成完整的、有针对性的安全保障措施和紧急状况下的应急预案，报请中心主管经理批准后，组织员工培训，让每一个人清楚、确认后方可实施。管理考核中心要在本月15日前制定相关制度和流程，并跟踪执行情况。
措施之二：加强培训，提高干部管理素质和员工的安全生产意识与自我保护能力。 管理考核中心要结合生产成本中心和项目建设中心，重新调整年初培训计划，有重点、有针对性地增加安全生产、安全施工培训，并形成相关制度和考核办法，各级干部要端正态度、主动学习提高安全管理素质。实际工作中当安全与成本、项目建设发生冲突，各级干部必须确保安全先行。面对违章指挥，职工可以拒绝执行，并向有关部门举报或申诉。各厂部(室)要结合岗位工作特点，组织好安规和技能培训，特别是重点关键岗位，要加大师资力量和考核力度、注意培训效果。采取理论考试和实践测评两种方式综合评价，安规考试不合格就不能参加评先、更不能享受技能工资待遇，甚至调离或免职。
另外各单位还必须搞清楚不同的岗位有哪些可能出现的，对职工身心造成伤害的危险源
16 点，围绕提高员工自我保护能力组织日常演练。同时务必坚持好公司A、B、C重大危险源分级管理的规定和“联签”制度，只要进入以上区域，必须经过批准，无论是谁、必须要遵守、必须要执行。关于班前班后会议制度，生产成本中心负责尽快摸清重点岗位底数，于本 月底以前采取电视培训方式，结合公司并结合其他企业事故案例，搞好规程学习和事故分析，真正防患于末然。
国丰公司报纸开辟“安全生产专栏”传播先进经验、曝光违规行为，营造全员抓安全、保安全，不断提高安全生产意识和自我保护能力的浓厚氛围。
措施之三：把环境保护工作与安全生产工作有机结合起来，实现一体化管理。 按照“绿色和谐”的战略目标要求，持续加大在环境保护和现场管理方面的投资与管理力度。重点加快总投资2.9亿元的综合料场项目建设，并在6月底以前，由生产成本中心负责、项目建设中心配合，完成北区烧结配料系统，南区各烧结机受料矿槽等部位的挡风墙项目和转炉上料、生产各系统除尘设施完善，以及转炉倒罐站、轧钢雾化降尘项目必须投人运行，并通过严格的监督检查，确保环保设施高效运转，从源头上抓好治理。同时进一步巩固扩大绿化、美化、净化、亮化工作成果，坚决做到“非硬即绿”。加强管理彻底根治水渣带水、货车撒料等现象，并追加投入购置清扫设备，最大限度地降低和减少二次扬尘。新建技改项目也必须认真汲取以往工作中的经验教训，从设计到设备选型都要坚持高标准，决不能打折扣、确保达标。
措施之四:进一步加大监察部门的管理力量和执法力度、确保执行
工作的重点，一是加强公司安环监察部机构管理力量，按工序设立专业科室，重点加强炼铁、炼钢、制氧等容易发生恶性事故工序关键设备、关键岗位的管理;二是要为公司、分 厂两级安环监察部门补充工艺、技术人员、具备熟练掌握规程、并结合工艺、技术规程有针对性地制定安全操作规程和相关制度的能力，不能具备这种能力的要调离或免职。我们要争取在上半年打造一支技术型的安全员、环保员队伍，真正发挥为生产和项目建设保驾护航的作用。
建立公司安全生产管理考核体系，要明确到人、明确到岗位、明确到设备，跟踪各项工作落实情况、监督各专业部门和相关单位的具体工作，坚持“四不放过”原则，无为的干部必须免职。同时每名班组长以上干部都要在4月15日以前确定本人的日、旬、月度安全检查重点，突出抓好安全隐患排查和重点岗位安规执行情况等工作，这项工作要纳人干部考核评价体系范畴抓紧抓好。
措施之五：增加职工福利投资，减轻职工负担，提高职工防护能力。
参照先进企业，重新调整劳动保护用品质量标准和更新周期，并提高安全隐患检查装备水平。加强干部培训与管理，掌握好能者上、庸者下的用人原则。各级干部要自觉严格要求自己，加强教育，使职工自身防护能力加强，做顾全大局的智者、创新发展的楷模，为安全生产创造一流的人文环境。
九、自制吊索具未考虑安全
挂钩脱落盖板撞人头部―――轧钢
事故经过：
2006年4月3日上午10点左右，天津市天铁轧二制钢有限公司连轧分厂精整工段旋转臂A区维修钳工高X、米XX遵照班组长徐XX的安排抢修精整工段旋转臂A区北头第一
17 块盖板下方传动链条，高X与米XX用自制的丁字形挂钩分别拴挂盖板东南角与西北角两处将盖板吊起并平移至靠北头第二块盖板上方，然后高X与米XX分别下至链条故障部位检修链条，此时吊装旋转臂盖板的东南角一方丁子钩突然意外脱落，导致盖板飞快斜向撞击到高X头部，事故发生后高X(男， 43岁)当即被送往环湖医院，经抢救无效于2006年4月3日下午1时20死亡。
事故类别：起重伤害 原因分析：
(1)直接原因：当班操作人员未经领导同意，违规自制设计不当、结构不合安全规范的丁字形挂钩，致使挂钩脱落直接导致事故发生。
(2)主要原因：公司对检修作业、吊装作业的安全管理制度不健全，职工无章可循，天车工吊起物件后，检修人员在吊起物下作业，作业场地狭窄，是导致事故的主要原因。 (3)间接原因：吊装作业劳动组织不合理，作业现场指挥、丝索检查人员职责不明确。致使吊装旋转臂盖板的一方丁字钩突然脱落是导致事故发生的间接原因之一。对特殊工种作 业人员没有按照国家有关规定经专门的安全作业培训取得特殊作业操作证，方可上岗作业，致使职工缺乏安全操作技术知识，无证上岗是致使事故发生间接原因之二。
(4)管理原因：公司对职工的安全教育不够。 预防措施：
1、各部门、分厂立即分别召开了领导班子会和职工大会通报情况，进行认真安全教育，提高职工安全意识。
2、公司组织安全主管部门及各分厂主要领导对公司所属各生产现场开展了拉网式安全大检查，特别是对吊索具进行全面的专业检查，对不符合国家规定的一律停止使用，对发现的其它安全隐患分别限定立即整改和定期整改。
3、公司及各分厂部门对检修作业规章制度和规程进行完善与落实。
4、各分厂对特殊工种人员持证上网情况进行了认真检查，制定下一步的培训计划。 事故的责任分析和对责任者的处理意见：
1、连轧分厂厂长吴XX身为分厂一把手对分厂安全生产规章制度落实不到位，对职工违规使用自制的吊索具没有及时检查、纠正，对事故的发生负有主要管理责任，给予行政记大过处分，扣罚3000元。
2、连轧分厂设备副厂长曹XX身为设备管理和维修的主要领导，对所属维修人员缺乏必要的安全教育，检修作业制度落实不到位，对事故的发生负有直接管理责任，给予行政记 过处分，扣罚3000元。
3、连轧分厂主管生产和安全相副厂长赵XX，在指挥和组织生产过程中，对分厂职工违规使用自制的吊索具丁字钩没有即使发现和纠正，对事故的发生负有失查的责任，给予行政记过处分，扣罚2000元。
4、高X、米XX在检修作业时挂钩不牢是本次事故的直接责任者，米长其未尽到监督和互保责任，给予米xx扣罚1000元及行政警告的处理，因高X已在事故中死亡，不再追究其责任。
5、连轧分厂维修班带班长冯XX、徐XX对本班人员检修中安全提示不够，对事故的发生负有管理责任，给予通报批评和扣罚1000元处理。天车工高XX吊装盖板末驶离安全
18 距离对事故的发生负一定的责任解除其劳动合同。
6、连轧分厂安全员穆XX巡视检查不到位对事故的发生有一定的管理责任扣罚1000元。
7、天铁轧二制钢有限公司董事长王XX身为公司一把手，对公司员工负有安全教育不够的领导责任，将根据集团公司关于重大责任事故追究规定进行处理。
8、公司总经理张XX负责统筹全公司的整体工作，对事故的发生在管理上负有领导责任，将根据集团公司关于重大责任事故追究规定进行处理。
9、公司主管安全和生产的副总经理史XX在安全管理上对职工违章现象有失查的领导责任，给予行政记过处分扣罚1000元。
10、生产部部长吕XX在具体安排和组织生产过程中对安全工作重视不够对此次事故也有一定的管理责任，扣罚1000元。
11、公司生产部安全主管曹XX，在日常的安全管理和检查中，检查不到位，未能及时发现和纠正违规使用非标准吊索具现象，对事故的发生负有检查巡视不到位的管理责任，给予行政警告处分并扣罚1000元。
十、不闻吊运警铃继续作业
现场拥挤钢坯掉落伤人――轧钢
事故经过及抢救情况：
2006年4月12日，太钢型材厂精整作业区丙班上白班，7时30分，大班长栗XX组织召开班前会，对此跨作业区工作任务进行了安排。处理组王X、郭XX、高XX (丙班处理组长，当天一名研磨工休年假，研磨岗位空缺1人，高XX去研磨台帮助完成当天的工作任务)三人分别在北跨手把砂轮区三个手把砂轮作业台架(从东往西依次为1#、2#、3#)进行作业，天车组耙式吊司机段XX和耙式吊指挥刘XX配合进行作业。上午11:30分许，郭xx在2#台开始磨第一批料(250x250x4600MM的料共7根)，王X开始在1#台磨第二批料(250x250x4600MM的料共9根),11:45分，高XX开始在3#台磨第二批料(2550x250x4600MM的料共9根)。13:20分，吊运工刘xx通知耙式吊司机段XX将己处理完的2#台架上坯料倒到西边的电平车上，等耙式吊吊起到最高处后，刘XX便到1#研磨台对磨好的车轴坯贴标签。段XX驾驶耙式吊天车在2#台架上方未见刘XX指挥的情况下，便打铃示警后耙起三支坯料，后撤起升到最大高度后，操作耙式吊小车回转至向西，随即操作大车向西行进。行进至3#研磨台处，段XX感觉到耙起的坯料右侧碰到了研磨台北侧垛放的井字型钢垛后便紧急停车并按下警示电铃。看到料耙上最外侧的一支钢坯由于碰在研磨区北侧井字垛钢坯上的一只探头钢坯上，最外侧的一只钢坯南侧脱离耙式吊南又滑落，碰在高永柱操作的砂轮机上，钢坯北侧随即落在研磨台北侧边缘，致使砂轮片破碎，砂轮机砂轮罩部位与连接处脱 离弹起，将正在3#研磨台架进行作业的研磨操作工高XX的头部、胸部、脚多处击伤。坐在1#台磨休息的王X听到响声后马上赶过来，看到高XX躺在地上便立即通知厂调度和大班长栗XX和急救中心，13:40分左右，救护车将高XX送往太钢总医院进行抢救，4月20日12:50分，高XX (男，40岁，火焰处理工，本工种工龄19年)经过8天的抢救后死亡。
事故类别：物体打击： 事故原因及性质：
19 (一)事故原因
1、直接原因
耙式吊车运行过程中所吊钢坯碰到旁边钢坯垛，耙钩上的一根钢坯下落后砸在砂轮机上，砂轮机弹起伤人是造成事故发生的直接原因。
2、间接原因 (1)在耙式吊由东向西运行前，耙式员天车司机末确认下方是否有人，就启动大车向西行驶是造成事故的主要原因。
(2)指吊工监护不到位，末按照规定进行指挥吊装。也是造成事故的主要原因。 (3)作业现场库存量大，钢坯超高垛放，作业现场拥挤是造成事故的重要原因。 (4)耙式吊在2#研磨台吊运起升前鸣铃示警，研磨工未躲避至安全区域，仍在3#研磨 台继续作业，是造成本次事故的一个原因。
(5)职工标准化作业执行存在漏洞，管理人员对违标现象监督检查不严，是造成本次事故的又一个原因。
(二)事故性质:责任事故。 责任认定及处理建议：
1、高XX，男，40岁，中共党员，精整作业区处理组组长，在3#研磨台作业，耙式吊在2#研磨台吊运起升前鸣铃示警，高永柱仍在3#研磨台继续作业;违反操作规定，对本次事故负有重要责任，鉴于本人已死亡，免于责任追究。
2、段XX，男，40岁，精整作业区耙式吊组组长。在操作耙式吊吊运钢坯过程中，末对周边的情况进行确认，在下方有人的情况下，吊运钢坯碰撞旁边的钢坯垛，致使外侧钢坯掉落伤人，违反操作规定，对本次事故负有主要责任。
建议：给予行政记大过处分。
3、刘XX，男，36岁，精整作业区指吊工。通知耙式吊司机段培春将2#台架上坯料倒到西边的电平车后，末通知正在3#研磨台作业的高永柱离开现场，就去1#台贴标签，违反操作规定，在本次事故中负重要责任。
建议：给予行政记过处分。
4、张XX，男，43岁，中央党员，精整作业区主管。负责作业区的安全管理工作，对本作业区职工不严格执行操作规定的问题未及时采取纠正措施。对职工日常操作过程中不严格执行标准的行为监管不力，现场监督检查不严细，对本次事故负有直接管理责任。
建议：给予行政警告处分。
5、李XX，男，37岁，中共党员，生产技术科长。负责“监督检查本单位贯彻执行安全生产政策、法规制度和开展事故预防工作的情况，定期研究分析职业危险趋势和重大事故隐患，提出改进事故预防工作的意见”，对现场存在的不按标准作业、安全措施落实不到位的问题未及时发现，现场监督检查不严细，对本次事故负有管理责任。
建议：给予行政警告处分。
6、李XX，男，43岁，中共党员，生产副厂长。分管厂安全工作，作业现场库存量大，钢坯超高垛放，作业现场拥挤等危险因素末及时采取措施，对厂标准化作业不到位、安全措施不落实的问题未及时发现并督促整改，对本次事故负有领导责任。根据《安全生产违法行
20 为处罚办法》第三十七条第三款之规定。
建议：给予行政警告处分，并处罚款七千元。
7、魏XX，男，44岁，中共党员，厂长。是厂安全第一责任人，对作业现场库存量大，钢坯超高垛放等存在的环境危险因素未及时消除，对职工安全教育不够，标准化作业推进不够扎实，对本次事故负有领导责任，建议：给予行政警告处分。
8、根据《安全生产违法行为处罚办法》第三十六条第一款第四项之规定，给予太钢集团型材厂行政罚款五万元。
防范措施及建议：
1、加强职工安全教育，提高职工防范意识，要应用事故案例，特别是发生在自己身边的典型事故教育全体员工，让职工认真吸取事故教训。提高全体员工认识危险，防范事故的安全意识和自我保护技能。
2、举一反三，开展一次全面的安全大检查，加快对现场作业环境的改造，改善作业环境拥挤的现状、特别是对超高垛、倾斜垛的问题进行纠正，发现问题及时进行改正和监控。
3、加强现场管理，强化安全监督，杜绝违规违章作业，确保各项安全规章制度的贯彻落实。
4、完善安全管理体系，切实抓好各级安全生产责任制和安全管理制度及安全规程的落实、执行和监管。
十一、安全标识不清楚误开人孔
应急措施不完善窒息死亡――炼钢厂
事故经过：
2006年4月19日13:20，邢钢炼钢厂2#转炉停炉检修，维修车间接到停炉通知后，班长指派机械维检工张XX (男，38岁)、刘XX、郭XX三人到炼钢厂厂房顶部清理2#转炉除尘管道积灰。13:46刘XX到动力煤气回收风机房确认2#炉风机处于手动低速位后，挂上“禁止操作”牌。14:30三人一同上到炼钢厂厂房顶部准备检查2#转炉除尘管道，约在14:50将2#转炉除尘管道东侧人孔打开检查完湿旋出口后，刘XX让张XX、郭XX去打开2#炉西侧除尘管道人孔，张、郭二人却将3#炉除尘管道西侧人孔打开。张XX让郭XX去通知刘XX2#炉除尘管道西侧人孔已经打开了，刘XX接到郭XX通知后，刘XX从2#炉除尘管道东侧人孔进入管道，检查管道内积灰情况，走到西侧人孔处时，却发现除尘管道西侧人孔没有打开，用扳手在人孔处敲了两下没有反应，又返回到东侧人孔处。14:59郭XX又到2#炉除尘管道东侧人孔处找到刘XX，告诉刘说：“风机提速了”，刘感觉情况不对，便和郭XX一同又到厂房西侧去确认，快走到时，刘XX见打开的不是2#炉除尘管道人孔，赶紧告诉张XX说：“打错了”，张XX听到后转身便去盖3#炉除尘管道人孔盖板，刘XX赶紧冲张XX喊：“别关”，喊话的同时，张XX已被吸在人孔处，刘、郭二人迅速跑上去将张XX腿抱住，并打电话通知炼钢调度让风机降速，风机降速后把张从人孔处救出，随即送往市第三医院，经抢救无效死亡。
事故类别：中毒和窒息
事故原因：
21 经事故调查组调查分析认为，导致本次事故发生的原因主要有以下四个方面:
1、机械维检工张XX在对2#炉除尘管道清理积灰作业时，本应打开2#炉除尘管道西侧人孔，因没有对管道进行正确确认，误将3#炉除尘管道人孔打开，发现开错后，在管道负压过大的情况下违章去盖人孔盖扳，被吸在人孔处，是导致其煤气中毒死亡的直接原因。
2、炼钢厂现场管理不到位，厂房顶部共有四条除尘管道，包括管道上的人孔在内，没有明显的安全标识，使作业人员在现场不能对除尘管道进行明显辨识，是导致本次事故的重要原因。
3、炼钢厂安全管理工作不到位，在员工安全教育及相关规章制度的落实等方面存在漏洞，致使员工安全素质较差，制订的检修作业前安全预案内容不完善，没有根据除尘管道检修作业程序制订出有针对性的预防措施，是导致本次事故的间接原因。
4、炼钢厂检修作业应急预案不完善，若发现除尘管道人孔打错后，需重新将人孔盖板复位时，必须在风机转入低速运行的状态时方可盖人孔盖板，炼钢厂末针对此种情况做出明确的安全规定或有关作业指导性文件，造成张XX错开人孔后盲目去关闭人孔盖板，也是导致本次事故的间接原因。
事故责任分析及对责任人的处理意见：
1、张XX安全意识差，在没有确认正确的情况下，误将正在运行的3#炉除尘管道人孔打开，发现开错后，在管道负压过大的情况下违章去盖人孔盖扳，被吸在人孔处，属严重违章行为，对本次事故负有直接责任，因本人在事故中死亡，故不再追究其责任。
2、刘XX、郭XX安全意识差，在同张XX一起进行除尘管道检修作业时，没有对除尘管道进行认真确认，末起到监护作用，对本次事故负有一定责任，分别给予行政警告处分。
3、炼钢厂维修车间主任，作为本车间安全生产第一责任人，安全管理工作有明显失职行为，对员工的安全教育不到位，责任制执行落实不到位，造成员工自我安全防护意识较差，制订的除尘管道检修安全预案存在较大漏洞，对本次事故负有主要管理责任，撤销其车间主任职务。
4、炼钢厂副厂长，作为主管厂长，对基层安全管理工作及现场管理工作监管不到位，对本次事故负有主要领导责任，给予其行政记过处分。
5、炼钢厂厂长，作为本单位安全生产第一负责人，疏于安全管理工作，对本单位员工安全教育工作不到位，对基层安全管理工作监管不力，对本次事故负有一定领导责任，给予其行政警告处分。
预防措施:
1、凡是作业人员点巡检和日常操作中易接触到的部位，尤其是介质管道包括人孔，全部进行规范标识或警示，以方便员工在危险部位作业时，能够有效的进行辨识。
2、加强班组的安全管理工作，班组负责人在开好班前、班后安全会的同时，还要密切注意观察员工的思想动态，让员工在精神状态饱满的情况下去完成生产任务。
3、切实把提高员工的自我防护意识和安全素质教育放在首位，开展经常性、多形式的安全培训和演练，提高员工的安全操作技能。
4、各二级单位要吸取炼钢厂“4·19”事故教训，举一反三开展安全大检查活动，对所有作业场所认真开展危险源辨识工作，做到全员参与，进一步发现潜在的危险因素，完善检修作业前安全预案和岗位安全操作规程。
22
十二、管道盲板没有固定氮气泄露
进罐检修通风不畅缺氧窒息――动力厂
事故经过：
2006年4月13日，邯钢动力厂检修车间开始对水站2#旁滤器进行月度计划检修，因其它原因4月15日停止了检修。4月26日恢复了对水站2#旁滤器的检修，4月26日8:35分厂部调度会后，检修车间钳工二班开始对水站2#旁滤器进行检修。8:50分水站岗位职工张XX和魏XX在对3#旁滤器进行反冲洗时，看到检修车间钳工二班班长林X等人前来进行检修，就对林X说：“我们正在反冲洗，你们等反冲洗结束后再干吧”。林X回答说：“没问题，我们加着盲板呢”。9:05分林义带领朱XX等组员登上2#旁滤器，林X从2#旁滤器罐顶人孔顺着罐内梯子进列罐内后，立即窒息倒地，联保互保人员副班长朱XX在罐口见状后下去拉林X，也当即倒在罐内，检修工人朱XX见此情景后马上让职工张X到车间向车间领导报告情况。9:10分车间从充氧站搬来氧气瓶向罐内吹富氧，并打开罐底人孔处的轴流风机对罐内进行通风，随后职工马XX下到罐内，在朱XX、刘X、张X等人的协助下将罐内两名职工救出。动力厂调度通知生产部叫救护车。9:35分救护车赶到现场将林X和朱XX送往邯钢医院抢救，朱XX当日死亡，林X经抢救无效于27日23:40分死亡。
事故类别：中毒和窒息
直接经济损失：18万元 现场勘验分析
经现场勘查并调查询问有关人员发现：l、检修人员迸人2#旁滤器进行检修时，没有随身携带便携式测氧仪，检修人员进罐前没有采取其他手段进行氧含量分析；
2、进罐前没有打开已经接好在现场的强制通风的轴流风机进行通风换气；
3、现场加装的氮气管道盲板没有固定，导致3#旁滤器进行反冲洗时，氮气泄露充入2#旁滤器内，造成2#旁滤器内缺氧；
4、恢复2#旁滤器检修没有续办检修工作票。
事故原因分析：
1、在进行2#旁滤器检修时，加装的氨气管道盲板没有固定，导致3#旁滤器进行反冲洗时，氮气泄露充人2#旁滤器内，进罐前也没有进行强制通风换气，造成2#旁滤器内缺氧，是造成这次事故的直接原因。
2、运行岗位职工对本岗位检修工作安全确认落实不力，是造成本次事故的重要原因。
3、动力厂和检修车间领导安全制度落实不到位，安全工作管理不严不细，对职工的安全教育不够，也是造成本次事故的原因之一。
事故责任分析：
1、动力厂检修车间钳工二班班长林X，在检修过程中违反安全规程和操作规程，没有采取安全措施，属严重违章指挥、违章作业行为，且不听警告强行进罐进行检修，应对本次事故负主要责任;
2、检修车间钳工二班副班长朱XX，在检修过程中违反安全规程和操作规程，没有采取安全措施，联保互保不力，应对本次事故负重要责任。
3、检修车间钳工二班职工朱XX、刘X、张X三人，在检修过程中违反安全规程和操作规程，没有采取安全措施，安全意识差，负有一定责任。
4、检修车间副主任张XX，主抓本车间的安全及检修工作，检修安全措施落实不力，
23 规章制度执行不严，安全管理不到位，对本次事故负有直接领导责任。
5、检修车间主任蔡XX，是本车间安全生产第一责任人，对职工安全教育不够，规章制度落实不力，安全管理不到位，对本次事故负有直接领导责任。
6.15000m3/h制氧车间水站岗位没有严格执行检修安全确认制，对事故的发生负有一定责任。
7.15000m3/h制氧车间水站岗位班长王XX，管理不到位，未能严格落实检修安全确认制，负连带责任。
8.15000m3/h制氧车间主任陈XX，是本车间安全生产第一责任人，对职工安全教育不够，安全管理不到位，对本次事故负连带责任。
9、安全科长李XX、副科长贾X，具体主抓厂部安全工作，对本次事故负连带责任。
10、机动科长李XX、副科长常XX，具体主抓厂部检修工作，对本次事故负连带责任。
11、主管设备的副厂长李X，对本次设备检修负有主管领导责任。
12、主管安全的副厂长刘XX，对本单位安全管理不严、职工安全教育不够，职工中存在违章作业现象，负有主管领导责任。
13、动力厂党委副书记张XX，对职工安全教育不够，安全管理工作不到位，负有一定的领导责任。
14、动力厂厂长兼党委书记张X，作为该厂安全生产第一责任人，安全管理工作不到位，对职工安全教育不力，负有领导责任。
防范措施：
1、各级领导要认真落实安全生产责任制，加大设备检修安全管理，要认真制定检修计划，落实安全防范措施，明确每个参加检修人员的安全责任。
2、各单位要加强安全规章制度的完善和执行，结合生产实际并参照国家最新的标准，及时修订完善三大规程，并组织职工认真学习，确保在实际工作中认真贯彻落实。
3、实施安全“无边界合作”，尤其是运行岗位和检修岗位之间要加强横向联系，坚决杜绝违章作业、违章指挥。
4、组织开展“反违章、反事故，遵章守纪、关爱生命”安全月活动，切实提高职工安全意识，反对经验主义，提倡标准化作业。
十三、吊运包装箱断裂
毛刺辊散落撞人―――运输吊运
事故经过：
2006年4月23日，上海宝钢工业检测公司宝钢物料供应申心安排东风20T半挂车(车号：宝钢4169)将1#库的备件(毛刺辊)装车转运至3#库。本次作业任务由宝钢工业检测公司职工顾XX、张XX及劳务工宝钢新事业发展总公司职工戒XX、薛XX及宝松公司职工赵XX、汪XX共同参加。顾XX (班长)为作业负责人。
顾XX安排张XX、薛XX_人在地面负责挂钩作业，戒XX、汪XX二人在运输车上进行装载与脱钩作业，戒XX同时负责车上装载作业指挥；赵XX负责行车驾驶作业；顾XX
24 本人负责地面指吊。
下午13时05分，由顾XX指挥将装有毛刺辊的包装箱(长5.4m、宽1.41m、高1.14m；其中箱内有毛刺辊5根，重3.3吨；箱上有超过包装箱的毛刺辑5根，重4.2吨)由地面吊运至运输车上就位后，由戒XX指挥行车吊钩下降至钢丝绳放松(此时戒XX与汪XX在货物两侧相同站位)，并继续指挥行车将小车向戒XX侧做部分移动后进行脱钩作业。在戒XX摘掉钢丝绳离开时，装有毛刺辊的包装箱底部4/5处突然折断(折断处位于车厢固定横档部位)，并导致包装箱破损，所装载的毛刺辊散落，其中2根毛刺辊将戒XX从车上带落至地面，并压到其身上。随即将戒XX送往宝钢医院抢救，后转送长海医院，终因伤势严重抢救无效，于23日15时50分左右死亡。
事故类别：起重伤害
事故原因：
(一)直接原因
在整体吊运毛刺辊包装箱及散装毛刺辊放置到车上时，因受力不均等多种原因使包装箱发生断裂；脱钩时，导致箱上2根毛刺辊散落将戒XX击撞到车下，是造成这起死亡事故的直接原因。
(二)间接原因
1、顾X在组织吊装作业时，未按规定规程指挥，对散装毛刺辊将会产生的后果没能充分认识；
2、行车工赵XX在起吊未采取捆扎措施散装物件时，末及时制止，继续吊运;
3、戒xx在脱钩作业时，对包装箱可能引起破坏程度未能充分认识；
4、宝钢物料供应中心对本次装卸作业可能存在的安全隐患末进行有效监管。 (三)主要原因
散装毛刺辊与包装箱同时吊运是本起事故的主要原因。 事故责任分析及对事故责任者的处理建议：
(一)顾XX在组织吊装作业时，违反吊车规程，对该起死亡事故负有主要责任，建议对其作行政处分。
(二)行车工赵XX在起吊未采取捆扎措施散装物件时，未及时制止，继续吊运，对该起 事故负有一定责任，建议按宝钢工业检测公司有关规定进行经济处理。
(三)戒XX在脱钩作业时，对包装箱可能引起的破坏程度未能充分认识，对该起事故负有一定责任，因死亡不予追究责任。
(四)宝钢物料供应中心对本次卸装作业可能存在的安全隐患未进行有效监管。宝钢物料供应中心主任蒋XX对该起死亡事故负有管理责任，建议按宝钢工业检测公司有关规定进行处理。
整改措施建议
(一)宝钢工业检测公司组织全体人员(含协作单位职工)开展一次安全教育，吸取血的教训，并举一反三，杜绝类似事故再次发生。
（二）宝钢工业检测公司应加强安全生产责任制落实工作，加强员工安全技术和现场操作能力培训，确保作业人员能力、素质符合作业要求。
(三)宝钢工业检测公司对所有库存物料箱件叠放、包装箱状况进行自查，对存放的备品备件等物件再进行一次危险源辨识和安全状态确认，发现隐患按照“三定四不推原则”及时
25 整改，并落实相应的对策措施确保作业安全。
(四)宝钢工业检测公司、宝钢新事业发展总公司及宝松公司应进一步加强起重挂吊指挥特种作业人员的专业知识与技能培训，提高作业人员对现场作业动态中产生的危险源识别与判断能力，减少操作错误，杜绝违章冒险操作。
十四、落包摘钩包梁倾倒
躲避不及被砸死亡――炼钢
事故经过：
2006年4月29日13时10分，本钢(集团)机械制造公司矿山机修厂铸钢车间10吨钢水包方转损坏，电炉丙班班长李XX安排浇注工林X，赵XX两人将钢水包内的废渣翻净准备更换方转。林X指挥天车将翻完残渣的钢水包落到地面后，天车司机将钢水包梁落到钢包上摘钩。由于包梁放的位置不当，摘钩时包梁倾倒，林X(男49岁，浇注X,本工种工龄12年)躲闪不及，被包梁砸伤，经抢救无效于15时30分死亡。
事故类别:：起重伤害 事故经济损失：20万元 事故原因
1、浇注工林X在指挥天车落包摘勾时，没有躲到安全距离以外违反铸钢车间《钢水包包梁使用及存放安全管理办法》的规定“使用天车放置包梁时，天车自动摘钩，为避免伤及人员，摘钩时，天车工应对作业区进行安全确认并响铃警示地面操作人员撤离到安全距离(4.5米)以外”。违章作业，是造成这起事故的直接原因。
2、天车工田XX在落包自行摘钩时，违反《天车工安全操作规程》和铸钢车间《钢水包包梁使用及存放安全管理办法》有关规定“使用天车放置包梁时，天车自动摘钩，为避免伤及人员，摘钩时，天车工应对作业区进行安全确认并响铃警示地面操作人员撤离到安全距
离(4.5米)以外”。缺乏安全意识，没有对作业环境认真了望和确认。习惯性违章作业，致使摘钩时包梁倾倒，是这起事故发生的直接原因，也是导致事故发生的主要原因。
3、矿山机修厂和铸钢车间安全管理有缺陷，安全管理制度和岗位安全操作规程不够完善，现场安全监督检查不到位，设备、设施和作业环境不良，末及时消除事故隐患，安全生产投入不足，是造成这起事故的间接原因。
事故责任分析和对事故有关责任者的处理意见
1、浇注工林X在作业时违反了《浇注工安全操作规程》和铸钢车间《钢水包包梁使用及存放安全管理办法》有关规定，违章作业，是事故的直接责任者，鉴于已在事故中死亡，故免于追究责任。
2、天车工田XX在作业中违反了《天车工安全操作规定》和铸钢车间《钢水包包梁使用及存放安全管理办法》有关规定，作业时没有认真了望和确认，习惯性违章作业，致使事故发生，是这起事故的主要责任者，建议给予行政记大过处分。
3、铸钢车间电炉大班长王XX对班组人员安全教育、现场安全措施、职工习惯性违章监督检查不到位，对这起事故负有一定管理责任，建议给予行政警告处分。
4、铸钢车间安全员吴XX负责车间安全生产监督检查工作，由于对车间和现场存在的安全隐患、安全管理缺陷监督检查不到位，对这起事故负有一定的管理责任，建议给予行
26 政警告处分。
5、铸钢车间主任赫XX是车间安全生产第一责任人，全面负责车间安全生产工作，由于日常安全管理不到位，对职工安全教育和培训不落实，安全管理制度不完善，对这起事故负直接领导责任，建议给予行政记过处分。
6、矿山机修厂生产副厂长姜X主管安全生产、设备、技术质量工作，经调查组调查认为，这起事故反映出矿山机修厂日常安全管理不善，现场设备、设施有缺陷，作业环境和条件不良，安全措施不到位，安全生产事故隐患未能及时消除，对这起事故负直接领导责任，建议给予行政记大过处分。
7、矿山机修厂厂长周X是安全生产第一责任人，全面负责安全生产工作，经调查组调查认为，矿山机修厂安全管理有缺陷，安全生产规章制度和操作规程不完善，安全生产投入不足，对这起事故负有主要领导责任，建议给予行政警告处分。
整改防范措施
事故发生后，机械制造公司及矿山机修厂两级党政领导班子高度重视，连夜组织召开事故分析会议，会议决定立即在全厂范围内进行停产整治工作，机械制造公司安排一名主管经理和安全部门现场督办，以便在最短的时间内查明事故原因和做好死亡职工家属的善后工作，为稳定全厂职工情绪，恢复生产，把事故造成的负面影响降到最低。
1、“五一”节日期间，厂长、书记带队组织党员干部出勤，对现场工作环境进行认真清 理，划分以往工作不清的区域，规范物件定置管理责任单位并将定置管理点量化到人。
2、组织专业人员更新完善了操作规程中钢水包包梁使用以及存放的安全管理规程，成立操作规程校编机构，进一步完善操作规程。
3、召开职工大会，以此次事故为例，举一反三，吸取血的教训，结合集团公司正在开展的职业健康安全管理体系贯标工作，组织广大职工全面开展危险源辨识工作，不留死角的做实安全工作。
4、加强职工安全操作技能培训工作，5月8日开展了天车工安全思想教育，进行了操作规程考试。对全厂其他工种，排出了培训计划，目前正在逐步落实。
5、为铸钢车间配备一名主任助理，专职安全设备管理工作。配备了一名工会主席，协助行政开展职工素质教育培训工作。
6、机械制造公司党政领导分别到矿山机修厂进行现场检查督导工作。组织矿山机修厂机关人员座谈，吸取事故教训，研究下一步工作方针和目标，帮助解决一些安全生产工作中存在的实际问题，力求安全局面在短时间内发生质的变化。
十五、沙坝末打牢致铁水渗漏
出铁口下方停车遭灼烫――炼铁
事故经过：
2006年5月23日1时左右，山东球墨铸管公司1号350立方米高炉炉前丙班放第二炉铁水。当1号出铁口放铁完毕正向3号出铁口放铁时，通向2号出铁口的铁水沟沙坝突然渗漏并流向2号出铁口下方，将停在下方的济钢鲍德汽运公司鲁A58225号铁水车烧坏，驾驶员张XX (男，35岁，高中，三级安全教育)灼伤致死。
27 事故类别：灼烫
事故经济损失：67.9万元。
事故原因分析：
经调查分析，造成事故的原因主要有以下几个方面： (一)人为原因
1、铸管公司1号350高炉炉前丙班沙坝工李XX违反了《铸管公司 350高炉工艺技术规程》第4.2.2.1.7条款“上好大小砂坝闸板，不得有缝隙，沙子较湿要烘干”的规定，致使沙坝未打牢造成铁水渗漏，这是造成事故的直接原因。
2、铸管公司1号350高炉炉前丙班班长李XX班组安全日检查不到位，对铁水沙坝的质量末进行检查确认。
3、汽运公司驾驶员张XX未将车停在安全位置，造成驾驶室处在2号出铁口下方。 (二)管理原因
1、公司2004年8月2日制定了“350m3高炉铁水罐运行程序及预控预案”制度，当时1号350高炉1股南头有应急罐不能进车；小火车停止运行后，南头可以进车，但规程未作修改也没有告知汽运公司。
2、铸管公司末对沙坝制作制定明确的技术规范要求，而且末对职工进行培训。
3、铸管公司、汽运公司都制定了各自的铁水运输管理制度，但双方对作业现场的衔接确认不够。
4、铸管公司、汽运公司对双方作业人员安全教育培训不够。 预防措施：
(一)铸管公司要深刻吸取事故教训，一是结合生产实际立即对所有的安全规程、预案预控书的有效性、符合性进行检查、修改，尤其是对铁水沙坝的制作制定明确具体的技术规范，并加大炉前工的培训力度，防止类似事故的重复发生；二是进一步强化协同作业的管理力度，完善现场铁水调运制度，明确职责，责任落实到人，确保铁水作业现场的衔接确认；三是加大职工的安全培训及生产现场安全检查力度，严查违章违纪行为。
(二)汽运公司要将此事故通报全体职工，举一反三，吸取事故教训。一是立即对铁水运输的所有环节进行危害辩识，不留死角，修订完善安全操作规程和相关作业文件，制定与生产单位的铁水调运衔接制度并落实责任；二是加大铁水运输过程中监督检查力度，严查预案 预控书、安全规程的落实，严查违章违纪行为；三是强化职工的安全教育培训，尤其是对铁水调运作业现场危害辨识的培训力度，提高职工的安全意识和自我防范能力；四是按照《汽车兑装铁水安全规程》的要求严格控制铁水装载量。
事故责任分析和对责任者处理意见：
根据《济钢集团总公司事故处罚规定》，经研究，处理决定如下: (一)铸管公司1号350高炉炉前丙班沙坝工李XX对此次事故负主要责任，给予开除厂籍留厂察看一年处分。
(二)铸管公司1号350高炉炉前丙班班长李XX，班组安全日检查不到位，对此次事故负有一定责任，给予行政记大过处分。
(三)铸管公司1号350高炉当班值班炉长牟XX，对当班的安全生产监督检查不到位，
28 负有一定的领导责任，给予行政记大过处分。
(四)铸管公司350高炉车间对职工安全教育不严;监督检查不细，炉长李X负有领导责任，给予行政记大过处分。
(五)铸管公司350高炉车间分管副主任雍XX对所领导车间的安全生产工作负具体领导责任，给予撤职处分。
(六)铸管公司350高炉车间主任尹XX对所领导车间的安全生产工作负全面领导责任，给予行政记过处分。
(七)铸管公司分管副经理王XX对本单位安全生产工作负具体领导责任，给予行政记过处分。
(八)铸管公司经理王XX对本单位安全生产工作负全面领导责任，给予行政警告处分。
(九)汽运公司货运三队队长崔XX对所领导车队的安全生产工作负全面领导责任，给予行政记大过处分。
(十)汽运公司分管副经理朱XX对本单位安全生产工作负具体领导责任，给予行政警告处分。
(十一)汽运公司经理徐XX对本单位安全生产工作负全面领导责任，给予全公司通报批评。
(十二)事故责任铸管公司承担70%，汽运公司承担30%，按此比例承担相应的经济处罚。扣罚铸管公司当月设计收人的10%，扣罚汽运公司当月设计收人的5%。
十六、安全防护有缺陷
酒后上岗受伤害――烧结
事故经过：
2006年5月27日22时17分左右，济钢矿业公司洗矿车间职工于立新(卸块矿人员)到车间厂房找工具时，发现干筛下皮带后端有一安全帽，有人受伤。经确认，此人为洗矿车间洗矿班班长吴XX (男，53岁，小学，洗矿工，本工种工龄1.5年，三级安全教育)，被运转的皮带挤伤致死。”
事故类别：机械伤害
事故经济损失：33.9万元 事故原因分析：
(一)经调查，吴XX严重违反矿业公司安全操作规程第6.7条“严格遵守劳动纪律，不准酒后上岗”的规定，酒后上岗且身体有缺陷(一只眼为义眼)，操作失误造成了工亡事故。这是造成事故发生的主要原因。
(二)水洗块矿项目安全防护设施缺少，干筛下皮带尾轮处缺少安全护罩，在没有安全验收、确保安全的前提下就进行试生产，这是造成事故的重要原因。
(三)干筛下皮带机尾轮处有大片积水并有泥浆，没有及时清理，造成地面湿滑，且现场照明不良。
(四)矿业公司安全生产管理松懈，在班长缺员的情况下没有及时安排人员替班，吴XX 酒后上岗也没有人及时发现和阻止。
29 预防措施：
(一)矿业公司要立即将此事故情况通报全体职工，将此事故的教训传达到全体职工，结合本单位实际对职工进行安全教育。
（二）矿业公司要深刻吸取此事故教训，立即开展一次全面的反违章、查隐患、反事故安全专项整顿工作，坚决消除违章作业及影响生产安全的隐患，杜绝类似事故重复发生。
(三)矿业公司要立即对水洗块矿改扩建工程中所有皮带尾轮采取防护措施，并举一反三地做好隐患整改工作。
(四)总公司重申，要严格执行三建项目“三同时制度”，实现本质安全，从源头消除事故隐患。
事故麦任分析和对责任者处理意见:根据《济钢集团总公司事故处罚规定》，经研究，处理决定如下; (一) 由于事故直接责任者吴XX已经死亡，不再追究其事故责任。
(二) 洗矿车间主任苏XX对所领导车间的安全生产工作负全面领导责任，给予撤职处分。 (三)洗矿车间副主任李X对本车间因设备、建(构)筑物原因造成的伤亡事故负领导责任，给予行政记过处分。
(四)洗矿车间副主任骆XX对所领导车间的安全生产工作负具体领导责任，给予行政警告处分。
(五)矿业公司分管副经理王XX对本单位安全生产工作负具体领导责任，给予行政警告处分。
(六)矿业公司项目管理科科长靳XX对本单位因设备、建(构)筑物原因造成的伤亡事故负领导责任，给予行政记过处分。
(七)矿业公司经理张XX对本单位安全生产工作负全面领导责任，给予行政警告处分。 (八)扣罚矿业公司当月设计收人的15%。
(九)责成矿业公司对其他事故责任人员进行处理并公布处理结果。
十七、习惯性错误操作埋隐患
制度执行不力酿事故――动力
事故经过：
2006年6月10日11时18分，北京首钢新钢有限责任公司动力厂燃气车间四炉洗气值班工邸XX (男、48岁、工龄30年)、马XX(男、24岁、工龄6年)按燃气调度电话通知，洗气系统配合进行倒水管作业。两人完成开西水管滤水器人口φ600mn阀门，关东水管滤水器φ600mn阀门操作后，11时25分向燃气调度汇报后做了记录。
12时20分，首钢安全处煤气防护站乙班班长张X在前往四高炉配合处理荒煤气管检修途中，发现四炉洗气系统煤气泄漏，立即通知燃气调度、厂调度室及煤气防护站，并要求在附近作业的运输部司机和调车员撤离煤气泄漏区域。
动力厂燃气调度赵X接煤气防护站电话后，迅即携带煤气报警器前往现场，在洗气值班室没有找到值班工，下来时发现四炉洗气系统的喷淋塔处煤气大量泄漏，而两名值班工已 30 倒在塔下。赵X将情况通知燃气调度后，在试图将邱XX拖出泄漏区域的过程中也因中毒而昏倒。随即赶到的煤气防护站和动力厂有关人员将三人抬出危险区域，使用苏生器和胸外挤压对中毒人员进行救治，总公司接事故报告后马上启动应急预案，操作人员迅速关闭溢水管阀门，通知120急救，炼铁厂四高炉紧急停风，现场设置警戒线并安排专人监护，避免了事故的扩大。
中毒人员被分别送往北京大学首钢医院和721医院，其中中毒较重的邸XX、马X 2人 经抢救无效，于16时停止抢救，宣布死亡。其他中毒人员中毒较轻，经救治后留院观察。
事故类型：中毒或窒息 事故原因分析：
(一)职工错误操作及违章冒险作业是事故的直接和主要原因。
1、习惯性错误操作，使洗气喷淋塔在偏低水位状态下运行(正常水位应在2200mm~500mn范围)，在补水异常的情况下导致亏水，造成煤气泄漏，是此次事故的直接原因。
经查，发生煤气泄漏处是动力厂四炉洗气系统喷淋塔的溢流口。在洗气系统正常运行的情况下，溢流口应保持溢流状态。溢流水量随φ100mm、补水阀门开启量、喷淋塔入口煤气压力变化和煤气中的携水量不同而变化。事故发生前，喷淋塔的补水阀门无人调整，一直保持固定的开启状态，现场确认为9扣的开度。喷淋塔入口煤气压力记录表明，事故当日至事发时，人塔的高炉煤气压力一直在12Kpa左右的正常范围内波动。
根据事故现场排污泄水阀明显的操作痕迹、现场模拟试验以及取证材料表明，邸、马2人在当日接班后7时45分一8时左右开启了喷淋塔和脱水塔的底部排污泄水阀冲淤，喷淋塔排污泄水阀当日曾完全开启，但排污后并未将阀门完全关闭，而是习惯性地留有一定的开度。
事故调查组在事故现场的模拟试验表明，在保持事故当日喷淋塔补水阀门开启9扣的状态，即补水量一定的情况下，φl50mm排污泄水阀保留8扣以上开度时，塔内水位在850mm 以下基本保持平稳，塔内总入水量与出水量达到平衡，虽然不会出现煤气冲出现象，但却是在偏低的水位状态下运行。在这种情况下，一旦补水量减少，随时可能出现因亏水而造成U型排水管被击穿的泄漏事故。因此，邸、马2人在泄水排污后末关闭泄水阀的错误操作，致使埋下了事故隐患，是造成煤气泄漏事故的直接原因。
2、供水系统当日的倒管操作，造成管内积淀的泥垢堵塞补水阀门，这种偶发因素也是事故的直接原因之一。
当日11时25分左右进行的供水倒管作业，洗气系统由原东水管供水改为西水管供水，在供水系统切换时，因水流及压力的变化，部分水管由静态改为动态，管道内积淀形成的泥垢(洗气系统的水是经沉淀处理后自身循环，长期使用的，水中悬浮物较多，在70mg/L左右，因而很容易结垢)被冲带到补水阀门前，堵塞了水流，造成补水量大量减少。此时由于末关闭泄水阀而造成的泄流使塔内出现亏水，从而迅速降低喷淋塔U型排水管的有效水位高度，当塔内高炉煤气压力大于排水管水位压力时，煤气会冲破水封造成跑气泄漏。事故调查组的现场试验证实，当补水阀门开启3扣(事故发生时为开启9扣，开3扣是模拟阀门被泥垢堵塞状况)，泄水阀保留8扣开度时，喷淋塔液位从710mm仅6分钟即降至50mm、(附表及水位曲线)。由于喷淋塔下部为锥体，水位降至U型排水管底部的速度将更为迅速。因此，泥垢堵塞补水阀门的偶发情况在泄水阀末关严的不安全状态下最终造成煤气泄漏。
3、职工进入煤气地区不按规定携带防护用品是造成死亡事故的主要原因。
31 经查，由于洗气系统是煤气岗位，动力厂为各岗位配备了完备的防护装备。除安装固定点煤气报警器外，为每名当班岗位工人都配备了便携式煤气报警器，班组备有足够数量的氧气和空气呼吸器。此外，安全规程、技术操作规程对在煤气地区操作、检修、巡检和事故状态下对防护器材的使用都有明确要求。
经分析，10日上午11时25分左右，当邸、马2人完成倒管作业回到值班室吃午饭时，发现喷淋塔液位仪表显示了塔内出现异常低水位，意识到末关严的泄水阀已造成塔内亏水，马杰违反了《燃气车间洗气岗位通用安全规程》第一条“操作、巡检及检修时要带好安全帽和煤气报警器，发现煤气含量超标及时汇报处理”的规定，在没有携带煤气报警器的情况下，急忙到泄水阀处旋紧阀门，但就在其将阀门关严时，由于塔内水位因泄漏，已低于煤气压力值，U型排水管被瞬时冲开，大量泄漏的高炉煤气造成马X当即中毒窒息。从煤气压力变化曲线判断，泄漏时间应为12时02分。正在值班室的郎XX发现此区域的煤气报警后，同样在没有携带报警器和呼吸器的情况下，急忙前往喷淋塔，但当其到出事地点后也因煤气中毒昏倒。其行为违反了《燃气车间洗气岗位通用安全规程》第五条：“发生跑煤气时，立即通知值班长及有害气体检查站，保护好现场，二人以上戴好防毒面具进行处理”的规定。因此，职工违章冒险作业是造成死亡事故的主要原因。
(二)管理工作存在严重疏漏是事故的重要原因。
1、规章制度贯彻执行不力，违反“三规一制”现象未能杜绝是造成事故的主要管理原因。
作为高危行业的动力厂燃气车间，对煤气的防护是“三规一制”中重点的内容，然而事故发生过程所暴露的问题，反映出燃气车间和动力厂对职工执行规章制度的情况缺乏严格的管理和检查，对不按规定使用防护用品等违规现象熟视无睹，没有采取有效措施加以杜绝。
2、“三规一制”健全完善工作不到位，对排污作业没有纳入有关规程加以规范，使操作行为处于不受控的随意状态。
经查，为防止沉淀的灰泥堵塞排污泄水管和排水管，各洗气班长期以来都采取了每天开启泄水阀冲淤的办法，而且多数情况下排污后并不关严泄水阀。这种“师傅带徒弟”延续下来的作业方法，并没有被纳入到相关规程加以规范，并且在规程修订完善中也被忽视了，造成不规范的错误操作行为长期存在，对此车间和厂有关专业部门严重失察。
3、动力厂对洗气设备的重要参数没有明确的标准也是事故发生的重要管理原因。 喷淋塔内液位高度是保证系统正常运行的重要参数，必须做到时时监控。然而动力厂既没有对水位的记录要求，也没有水位正常范围的标准规定，对是否造成低水位，何时需要补水操作职工只能凭经验判断，标准不一。而且在四炉喷淋塔水位仪表的设置上，只有高水位报警，无低水位报警。
4、班组管理存在漏洞，班组长未能尽职尽责。
燃气车间洗气大班下设的三个班组，都存在着排污凭经验的随意操作行为，对此大班长和各班班长习以为常，没有提出过具体的操作要求和注意事项，也没有在规程完善过程中向车间、厂专业部门反映过此间题。此外，班组职工自我防护意识不强、违章冒险作业等行为也暴露出班组长在日常对“三规一制”的执行上疏于管理，缺乏严格的检查与考核。 (三)、未能认真吸取“10.26”事故教训，工作没有做到举一反三，也是导致事故发生的管理原因之一。
经查，去年“10.26”事故后，动力厂在贯彻落实总公司提出的八项工作要求中，做了
32 大量工作，组织开展了全员大讨论，修订完善“三规一制”860条，组织对高危岗位人员的培训、考试，加强安全检查，厂级领导带队检查29次，开展建立职业安全健康管理体系和安全质量标准化工作等。但是在清理整顿规章制度及检查“三规一制”执行情况、开展隐患排查等方面，工作不够深入，仍然存在疏漏。具体表现在：
1、动力厂落实整改措施存在死角，工作不够扎实、全面。如修订完善规程工作，只是着重对现有规程内容的修改，而没有达到用操作规程将所有的操作控制起来的目的，致使习惯性操作在某些岗位依然存在。又如隐患排查工作不深入，四洗气喷淋塔没有低水位报警的问题，在隐患排查中没有被发现。
2、燃气车间末能充分发动职工，结合本车间设备、操作的实际情况，有针对性的查找 管理中的薄弱环节并采取有效的治理措施，造成部分设备的隐患没有被发现，某些岗位的操作行为没有在规程中规范，处于不受控状态，个别职工的违章行为末得到纠正。
3、洗气班组末能认真贯彻厂、车间的工作要求，末能针对本班组的实际情况，发动职工深入查找隐患和问题，工作存在严重疏漏。如对四洗气喷淋塔缺少低水位报警装置的问题未提出整改建议，也未采取控制措施，造成这一设备隐患长期存在;对排污操作中存在随意性操作行为的问题，末能在修订三规一制工作中予以解决;班组管理不严格，自去年”10.26”事故到目前，该班组没有查处一起违规违制，而实际上类似到煤气地区时不携带煤气报警器等违规行为是存在的。
责任分析及对责任者的处理意见
事故调查组在认真调查、分析的基础上，依据国务院《职工奖惩条
例》、《首钢总公司职工伤亡事故管理办法》和《首钢总公司安全生产领导责任追究和一票否决管理规定(试行)》等有关规定，对有关责任者提出如下处理意见:
1、动力厂燃气车间四炉洗气班长赵xx，负责组织该班生产操作、设备运行、安全管理及各项规章制度的贯彻执行。对该班存在的排污后不完全关闭排污阀的错误操作和不按规定使用煤气防护装备的行为不制止，对四炉洗气设备末安装低水位报警装置的隐患不反映。对事故的发生负有主要责任。鉴于事故发生后赵XX及时关闭了溢水阀门，防止了事故扩大，给予其行政记过处分。
2、动力厂燃气车间洗气大班长王XX，负责组织协调洗气班生产操作、设备运行、安全管理及各项规章制度的贯彻执行。末能认真吸取 “10.26”事故教训，组织洗气班隐患排查工作有死角，对四炉洗气班存在的排污后不完全关闭排污阀的错误操作和不按规定使用煤气防护装备的行为及四炉洗气设备末安装低水位报警装置的隐患没有及时纠正。对事故的发生负有主要责任。给予行政记大过处分，解聘大班长职务。
3、动力厂燃气车间主任刚XX，负责该车间行政工作，安全管理，各项规章制度的贯彻执行，组织协调该车间的生产运行。在本车间发生“10.26”事故后，末能认真吸取事故教训，组织该车间隐患排查工作有死角，对四炉洗气班存在的排污后不完全关闭排污阀的错误操作和不按规定使用煤气防护装备的行为及四炉洗气设备末安装低水位报警装置的隐患失察。对事故的发生负有主要管理责任。给予行政撤职处分。
4、动力厂燃气车间党支部书记刁XX，负责该车间党支部日常管理工作。对职工教育管理不严、监督保证不力。没有保证该车间隐患排查工作到位。对事故的发生负有重要管理责任。给予行政记过处分。
5、动力厂技术科研科科长张XX，负责该厂三规一制和技术专业归口管理工作。对三规一制执行情况检查不力，工作中没有及时组织修改完善相关管理制度，用制度规范岗位操作行为。使该厂燃气车间四炉洗气班职工，在排污后不完全关闭排污阀的错误操作方法没有
33 及时被纠正。对事故的发生负有主要专业管理责任。给予行政记过处分。
6、动力厂设备科科长范XX，负责该厂设备检修维护专业管理工作。对该厂四炉洗气设备末安装低水位报警装置的隐患失察。对事故的发生负有重要专业管理责任。给予行政警告处分。
7、动力厂安保科科长李XX，负责该厂安全、保卫、武装、交通专业管理工作。对燃气车间四炉洗气岗位不按规定使用煤气防护装备的行为失察。对此次事故负有重要专业管理责任，给予行政警告处分。
8、动力厂副厂长刘XX，负责该厂安全、生产等专业规章制度的贯彻落实，及生产和设备管理工作。对燃气车间四炉洗气岗位不按规定使用煤气防护装备的行为以及四炉洗气设备末安装低水位报警装置的隐患失察。对此次事故负有主要领导责任。鉴于刘XX同志2006年1月17日任现职，给予其行政记过处分。
9、动力厂副厂长于XX，负责该厂技术、人事管理工作。对贯彻执行岗位技术操作规程情况组织检查不到位，对该厂燃气车间四炉洗气班职工，在排污后不完全关闭排污阀的错误操作方法失察。对此次事故负重要领导责任，给予行政警告处分。
10、动力厂厂长张XX，对该厂安全生产经营活动及各项管理工作负总责，是厂安全生产的第一责任人。该厂“10.26”事故后，组织开展隐患排查工作不到位，对四炉洗气班存在的排污后不完全关闭排污阀的错误操作和不按规定使用煤气防护装备的行为及四炉洗气设备未安装气中毒死亡事故负有主要领导责任。给予行政记过处分，解聘动力厂厂长职务。
11、动力厂党委书记任XX，负责动力厂党委工作，对该厂安全生产经营活动及各项管理工作负监督保证责任。工作中对职工遵章守制教育管理不严，监督保证工作不力。对此次事故负有重要领导责任。给予行政记过处分。
12、首钢总公司设备部动力设备处副处长杨XX，负责总公司动力、电力、氧气等单位的设备使用维护规程及技术操作规程的归口管理。对此次事故暴露出的动力厂岗位技术操作规程不完善、设备使用维护规程不落实的问题，负有专业管理责任，鉴于杨XX同志2006年1月23日任现职，扣除其2个月效益工资。
13、首钢总公司安全处处长陈XX，负责总公司安全专业管理，对此次事故暴露出的动力厂部分职工安全意识淡薄的问题，负有专业管理责任，扣除2个月效益工资。
14、其他有关责任者，按规定考核。 预防及整改措施
1、认真落实北京市领导和上级有关部门对此次事故的重要指示，深入贯彻首钢安全生产紧急干部大会精神，进一步提高对安全生产工作极端重要性的认识，各级领导要充分认识到“高度重视和切实抓好安全生产工作，是坚持立党为公、执政为民的必然要求，是贯彻落实科学发展观的必然要求，是实现好、维护好、发展好最广大人民的根本利益的必然要求， 也是构建社会主义和谐社会的必然要求”。要把安全生产工作放到关系到首钢稳定、关系到首钢搬迁调整、关系到首钢生存的高度来认识，进一步增强责任感、紧迫感和危机意识、大局意识。
2、深入发动职工，组织开展全员安全生产大讨论，切实吸取动力厂 “10.26”、“6·10”事故教训，认真举一反三，结合本岗位工作实际，深刻认识违章冒险作业和习惯性错误操作的严重危害，深刻认识缺乏自身防护意识的严重后果。通过大讨论，真正提高职工的遵章守制意识和自我防护能力，自觉做到“三不伤害”。
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3、立即在全公司范围内深入开展安全生产大检查活动。
一是公司派驻检查组到动力厂，在稳定职工队伍、保证生产顺稳的基础上，彻底查清该厂在安全生产工作中存在的问题，查清在规章制度落实上存在的漏洞。二是组织全面开展隐患排查整改工作。各单位要开展全方位的隐患排查。重点检查高危岗位、特种作业、特种设备，煤气设备设施等，特别要检查由于工艺、设备、设施、装置自身缺陷形成的隐患；由于管理环节疏漏造成的隐患；因习惯性错误或随意性、不规范操作而具有潜在危险的隐患。三是组织开展对危险岗位、危险作业现状情况的调查摸底和整顿完善工作。要求各单位认真分析本单位的危;险岗位、危险作业是否处在受控状态，组织对照国家的法律法规、标准和企业内部的各项规章制度，对危险岗位、危险作业的规程、操作程序等进行修订完善，坚决纠正习惯性违章及随意操作、错误操作等不良行为。
4、强化安全生产的基础工作，从基层抓起、从基础抓起、从基本制度抓起。一是要深入开展有针对性的安全培训教育工作，结合创建学习型企业、全员提素活动，真正提高岗位职工的防护能力、操作技能。二是要在完善规章制度上下功夫。要充分认识到规章制度的管理是企业最基础、最根本的管理，是企业各项工作的保证。要深刻汲取事故教训，结合三规一制清理整顿工作，迅速落实整改，使职工有章可守、有制可循。三是要切实做好“三规一制”的培训工作，使职工真正理解，自觉执行。四是认真组织开展质量安全标准化工作。
5、突出“严字当头”，狠抓规章制度的贯彻落实。要坚持用最严格的管理措施和处罚制度保证各项制度、规程的落实和执行。坚决克服 “好人主义”现象，坚持从严治厂、严格管理、严格考核。一是对违反制度、规程的行为，要坚决按违规违制处理，百分之百扣除当月效益工资。二是对检查发现的隐患，不仅要立即落实整改，而且要严肃追究责任，，坚决纠正由于责任不落实而造成隐患反复出现，不能及时整改的问题。三是严肃查处每一起事故，严格按”四不放过”的原则，从领导是否重视、管理是否到位、责任是否落实、安全教育是否有效、职工安全意识是否真正提高等方面认真分析检查，并严肃追究事故单位、有关责任人和相关领导的责任。
6、进一步完善应急管理体系和应急预案，提高各级领导和岗位职工应对突发事件的处置能力。要深刻吸取6·10事故教训，在处置突发事故时，必须坚持严谨的科学态度，以严 格执行制度为前提，坚决克服违背科学态度的鲁莽、草率行为，真正使预案发挥作用。一是在进一步完善应急预案的基础上，组织各单位根据实际情况和岗位特点，制定生产岗位应急措施。二是要加强对应急预案的宣传教育和培训，使职工掌握突发事故后应采取得正确操作和自救、援救方法，减少人员伤害和财产的损失程度。三是切实加强对应急预案的管理，定期组织应急预案的真实演练，不断发现问题，及时修订完善。
7、加大源头管理力度，最大限度地实现本质安全。要保证设备的完好状态，确保监控设施、安全装置、防护装备的齐全、完好、有效。要积极推广应用先进的安全技术，进一步提高企业的安全保障能力，努力创造良好的安全生产环境和岗位作业条件，不断提高本质安全化水平。
十八、狭窄空间穿行捡手套
料斗斜放滑倒出事故――炼铁
事故经过：
2006年6月11日7时30分，攀枝花新钢钒股份有限公司炼铁厂二高炉垫沟班班长牛XX主持召开了班前会，会上对当班作业任务进行了布置，并强调了安全注意事项，开完班前会后，就组织班组成员开始先垫下渣三支沟。7时50分，垫沟将要结束时，班长牛XX指挥吊车将前一天装有约3吨沟料的料斗(长1.8m、宽1.6m、高1.16m)从炉台吊到二高炉天
35 井地面的沟料库房门口地面的五根风管上，添装沟料为垫主沟做准备，随后就到高炉中控室联系垫主沟工作。垫沟班在垫完下渣沟后，副班长张XX、班组成员吴XX、史XX、李X、杨XX、彭XX等六人先后来到天井沟料库，将库房里的沟料倒运到料斗里，彭XX站在库房里往门口外丢袋装沟料，张XX站在库房门口接料后往料斗里丢，李X站在料斗里用烧红的钢钎烫破包装袋，吴XX和杨XX站在料斗里将袋装沟料抖在料斗里，史XX坐在天井斜梯的中间平台边。8时10分，抖完约1.5吨沟料后，吴XX、杨XX和李X先后从料斗跨到斜梯上，当吴XX顺着斜梯下到地面，又走到料斗与斜梯约400mm的缝隙之间弯腰捡手套时，放在风管上的料斗突然向梯子一侧滑动，将吴XX (男,50岁，炉前工，本工种工龄28年)的头部挤在料斗与斜梯梁之间，造成吴XX头部挤压死亡。
经调查:5月30日二高炉休风后，清扫班将剩下的三根风管吊放在天井沟料库房门口。 6月9日约15时，检修三车间一工段又将为二高炉做好的两根风管备品，运到二高炉天井沟料库房门口并放置在三根风管旁。
事故类别：其他伤害
事故经济损失：81324元。
其中直接经济损失：81324元。 事故原因及性质
(一)事故原因 1.直接原因
(1)5根风管先后分两次放置在沟料库门口，未及时倒运到指定地点，埋了事故隐患; （2）料斗放在一头大一头小的风管(风管大兴外径φ365mm，小头外径φ237mm，长度1700mm)上，料斗放置不合理; (3)吴XX不注意自身安全，末意识到料斗斜放可能会滑动的危险性，在狭窄的料斗与天井斜梯之间穿行捡手套。
2.间接原因
(1)炼铁厂二高炉天井现场场地狭窄，风管等物料未按定置管理要求堆放，二高炉缺乏检查落实;厂现场管理检查存在死角，现场定置管理不到位; (2)炼铁厂二高炉垫沟班开展KYT活动查找危险因素末找全KYT活动针对性不强。 事故性质
经调查组详细、认真地调查分析，认为此次事故无故意、蓄意伤害的行为，属生产安全责任事故。
责任认定及处理意见
(一)根据《四川省劳动安全条例》，建议对责任单位及责任人员作如下处理: 1.新钢钒公司炼铁厂现场定置管理不到位，对职工安全教育技术培训不够，应负此次事故的重要管理责任。根据《四川省劳动安全条例》第四十九条规定，对新钢钒公司罚款1.8万元。
2.吴XX在狭窄的料斗与天井斜梯之间穿行捡手套，对此次事故负直接责任，鉴于吴XX已死亡，免于责任追究。
3.炼铁厂厂长谢XX应负此次事故的管理领导责任。根据《四川省劳动安全条例》第四十九条规定，对谢XX罚款500元。
36 (二)根据《攀钢(集团)公司2006年专项考核细则》和新钢钒公司以及炼铁厂《安全环保不符合管理标准》规定，对相关责任单位和人员处理如下: 1.建议扣减新钢钒公司工资总额12万元。
2.新钢钒公司安环委委员及安环办成员对此次事故负有一定的管理责任，对新钢钒公司安环委委员各处罚2000元，安环办成员各处罚 l000元。
3.炼铁厂二高炉现场安全管理不到位，未及时查改现场安全隐患，对此次事故负重要管 理责任。免去二高炉炉长吕XX、书记陈X、副炉长赵灰X职务。炼铁厂对此次事故负有一定管理责任。对炼铁厂处罚120000元；对厂长谢XX、书记张XX、生产副厂长杜XX各处罚10000元；对厂工会主席陈XX、设备副厂长于XX、总工刁XX、厂长助理倪XX各处罚7000元。
4.其他有关责任人员责成炼铁厂按有关规定提出处理意见，上报新钢钒公司批准后执行，执行结果报攀枝花市安全生产监督管理局备案。
5.对攀钢(集团)公司安委会委员和安办成员，建议攀钢(集团)公司依据有关规定自行处理，处理结果报攀枝花市安全生产监督管理局备案。
防范措施
1.立即开展事故反思教育活动。迅速将事故情况传达到全体职工，并结合本单位的实际开展讨论，从事故中吸取教训，干部、职工要履责到位，认真查找隐患。
2.按照定置管理要求，立即对吊装井进行整治，必须保证物料摆放整齐稳固。 3.加强安全检查，落实安全措施。在全厂范围内开展安全大检查，事点查生产、检修作业的不规范行为，备品备件的摆放等现场定置管理情况。对查出的安全隐患及时安排整改。
4，加强对职工的安全教育培训，特别要强化职工安全技术培训，努力提高职工的安全 意识和防护技能，杜绝事故的发生，同时要做好职工队伍的稳定工作。
5.进一步强化对岗位职工开展KYT活动的管理力度，提高职工开展KYT活动的实效性。
十九、安全不达标盲目引煤气
缺乏施救经验事故扩大――动力
事故经过及抢救情况
自2006年6月4日济钢燃气发电二期工程高炉煤气净化系统中电除尘器和丝网脱水器引入高炉煤气后，由两台循环水泵为电除尘器和丝网脱水器正常供水。6月10日上午7:40分，发电二车间混合站值班员耿X巡检时，发现水泵房内供丝网脱水器的水泵停止运转，便启动了备用泵，并向混合站班长李XX作了汇报，8点左右李XX向车间副主任庄XX汇报，庄XX要求李XX把给电除尘器和丝网脱水器供水的水泵全停下，并把电除尘器和丝网脱水器的上水阀及溢流阀全关上。随后李XX和耿X到了水泵房关闭了水泵和阀门。6月10日上午9点左右，燃气发电二期工程项目部现场指挥程XX主持召开燃气
蒸汽发电完善项目发电一期工程循环水改造项目会议，会前参加会议的燃气发电厂发电二车间副主任庄XX因煤气洗涤水泵房净水池的水脏，要求清理，程XX同意后并交待二期项目部土建科科长张XX负责安排。张XX联系了济南坤漠建筑工程有限公司负责水泵房土建的负责人张XX，要求其帮忙清理水池，随后张XX与庄XX、张XX三人就清池进行了协调。6月10
37 日下午，张XX安排民工带一台水泵到煤气洗涤泵房抽水清池，抽水期间民工先后几次下池挪动水泵，至11日中午水池内的水基本抽干。
6月10日下午至11日上午抽水期间，燃气发电厂二车间技术员田X、工程科技术员齐 XX、混合站班长李XX曾到过现场，二车间主任夏XX、_车间副主任庄XX了解清池排水情况。11日上午李XX曾安排值班员田X“水泵房正在清池，完事后去看看”。
6月11日13时左右，负责抽水的民工邢XX、张XX和平整场地的民工周xx一起吃完饭后回到工地。周XX到离泵房不远的地方平整场地，张XX去了泵房清池，邢XX去混合站值班室叫人到泵房看看清理水池的情况，值班员田X随同邢XX一前一后去了水泵房，邢XX在前、田X在后两人相隔约
五、六米。田X进入水泵房时，看到邢XX已经下池，头还露在池口，听到邢XX喊了一声下池了。田X跑到水池口看到邢XX倒在池底，池底还倒着一个人(张XX)，随身携带的煤气报警器同时报警(证明池内已有煤气-)。田X立即跑出泵房电话向混合站值班员刘X和班长李XX报告了情况，并大喊救人。周XX听到喊声到达泵房便要下去救人，被田X拦住，周XX电话通知了张XX。据田X叙述，张XX赶到后不听劝阻强行下池救人，中毒倒在池内。
李XX和刘X接到田X报告后，分别向燃气发电厂调度王X和宋XX报告，调度马上通知了总公司调度王X，燃气发电厂厂长孟XX、副厂长马X及车间有关人员。总公司调度王 X通知了济钢医院120急救申心和总公司有关领导。燃气发电厂调度王X因防护站电话没打通，骑自行车到煤气防护站叫上值班防护队员张XX和黄XX，拿了4个呼吸器、2个苏生器，截了一辆黑色轿车于13:20分赶到现场。进入泵房后，三人的煤气报警器同时报警。佩戴好呼吸器，张XX首先下去救人，黄xx与其他先躬到达的人员在水池上面配合救援工 作。张XX先后救上张XX、邢XX后上池，到泵房外休息。黄XX接着下池，救上了张XX后，自己却倒在池内。张XX再次下池抢救黄XX，他也倒在池内。此时燃气车间工人郭X(此人曾参加过煤气救护的专门训练)赶到现场，下池救上张XX后，也倒在池中。13:50分左右燃气车间书记李XX、副主任李XX、电焊工张X接到车间主任吕XX电话后，先后到达现场，李XX将郭X救上，李XX和张X将黄XX救上，14:10分左右现场抢救工作结束。李XX、李XX、张X三人在下池救人之前均采取了往鼻子上抹黄土防止鼻夹脱落的措施，三人均安全上池。水池内煤气中毒的六人先后被救上后，及时送往附近的济南第三人民医院抢救，经抢救无效死亡。
事故类别：中毒
直接经济损失：146.2万元。 事故原因分析及性质认定
(一)事故原因分析
1、直接原因。循环水泵房净水池中的水抽干后，破坏了水封作用，煤气倒窜人净水池内，导致人员中毒，是这次事故的直接原因。水池设计水位标高-0.5米，水池底部标高-4米，取水槽底部标高-6米，水泵取水口标高约-5.5米。设计在最高水位-0.5米，最低水位-3米时，在计算机显示屏上有红色闪烁报警。正常情况下，池内的水压起到水封作用;煤气不会窜人水池，当发生最低水位报警时，水池中约2.5米高的水位仍然可以起到安全水封的作用。6 月11日13点前，水池取水槽内的水己基本抽干，已失去安全水封的作用;供水管路中多功能水阀、蝶阀、闸阀隔断煤气功能不可靠(依据《工业企业煤气安全规程》)；供水管路中u型弯水柱起不到水封作用，造成煤气由电除尘器、丝网脱水器通过供水管路倒窜至水池内，导致人员中毒死亡。
2、间接原因
38 (1)电除尘器和丝网脱水器引人煤气后，水泵房就成为煤气管理重点区域，二期工程项目部安排清池时，没有按照《济钢受限空间作业安全管理程序》要求，组织燃气发电厂和施工单位制定详细安全措施。燃气发电厂发电二车间副主任庄XX提出清理煤气净化洗涤净水池，工程项目部现场指挥程XX同意，并将此项工作交给工程项目部土建科科长张XX，没有对有关安全事项做出安排。张XX与庄XX、张XX三人协调安排此事，没有按《济钢工业企业煤气安全规程实施细则》制定清池方案，双方均没有派专业人员现场监护，没有对民工进行安全知识教育，没有制定安全管理和防范措施。
(2)燃气发电厂二车间没有按照《济钢工业企业煤气安全规程实施细则》严格管理煤气，制度不健全，责任制不落实。管理人员在知道清池的情况下，明知水泵房是重点防煤气中毒区域，作为煤气管理的专业单位，没有及时有效的采取隔断煤气的措施，也没有安排人员对该区域进行煤气检测。
(3)救护人员缺乏针对特殊环境的施救经验。本次事故水池中阴暗、地面湿滑、环境闷 热、救援环境生疏，救护人员在施救过程中容易发生碰撞、打滑、出汗等现象，造成鼻夹脱落，导致救援人员煤气中毒死亡，造成事故扩大。
(4)发电二期工程管理不到位，制度不健全，安全责任不落实。一是发电二期工程管理不规范，安全措施不落实。二期工程由总公司成立的工程项目部负责，人员由各有关部门和单位抽调组成，施工安装工程由中标的单位承包，没有具体的人员承担管理工作。为配合二期工程专门成立的燃气发电厂二车间和工程科由燃气发电厂管理，两者之间分工不明确，工作人员岗位责任制不健全，安全责任制不落实，没有建立相互配合、相互协调的制度。二是片面追求工程进度。发电二期工程边施工、边调试、边运行，工程没有经过严格验收即投入运行，在循环水泵房还没有完全达到标准要求的情况下，于6月4日引高炉煤气至电除尘器和丝网脱水器，使尚不完全具备安全条件的设备系统成为煤气受限区，埋了了重大隐患。 (5)没有及时启动应急救援预案。燃气发电厂接到事故报告后，没有立即对事故区域实施戒严，以防止无关人员进入现场;没有有效制止张富凉在没有采取任何防护措施的情况下，盲目下池救人，导致张富凉本人中毒死亡。燃气发电厂应急救援预案中要求每季度做一次演练，事故发生之前没有按要求进行演练。
(6)清池的工人安全意识不强，没有任何在煤气受限区作业的安全知识。
(7)循环水系统在设计上存在不足。设计单位在水循环系统设计时，没有考虑到非正常情况下管路上有效隔断煤气的装置。
(二)事故性质认定。经过调查分析，该事故是由于企业对二期工程项目管理制度不落实，责任不明确，相关单位配合协调不利，安全措施不到位，有关人员安全意识不强，不按规章制度操作，监管措施不到位导致的重大生产安全责任事故。
防范措施
(一)鉴于煤气净化系统中的电除尘器、丝网脱器与循环水供水管路相互关联，为防止出现在循环水池缺水状态下煤气倒窜人循环水池，建议在供水管路上安装可靠的煤气阻断装置，增加一道U型水封和循环水池低水位自动补水功能，并完善低水位声光报警(多岗位)。在循环水泵房等煤气区域，设置固定式煤气监测点和报警装置。要举一反三，查找同类问题，予以整改。
(二)本次事故发生当天管网运行压力瞬时值多次超过了煤气净化区域设计最高压力(14000Pa)，建议加强管网压力控制，完备煤气管网运行压力超高声光报警及放散。
(三)加强制度建设。济钢应根据工艺技术规程，在定员定岗定责的基础上，制定安全操
39 作规程。在规章制度中补充完善防止煤气倒窜的规定。加强现场安全管理，严肃工艺纪律，健全岗位值班、巡检记录。
(四)加强救援队伍建设，增加防护人员编制，按照实际配足配齐防护人员，加强煤气防护人员的安全教育培训，不断提高防护人员的素质和水平，增加特殊作业环境、多种呼吸器 械的演练使用，以适应各种复杂情况下救援工作，确保“招之即来、来之能战、战之能胜”，提高处置各种应急情况的能力。要进一步加大投入，不断提高防护站装备水平。随着呼吸器等应急救援设备技术性能的不断提升，对现有的应急救援设备更新和补充，配备先进的、适应厂情的防护救援设备，配备专用的多功能应急救援车辆等必需的应急救援设备。 (五)加强建设项目的管理。加强建设项目的安全管理，严格执行国家关于建设项目安全设施“三同时”的规定，切实搞好竣工调试期间的安全工作。加强项目的建设质量管理，提高设备的质量保证，加强建设质量的监督管理，保证项目的安全生产。
(六)加强对外协工程和外来务工人员的管理。严格工程承包队伍的相应资质要求和外来人员的素质要求，加强教育培训，不断提高安全意识。
(七)工业煤气属于危险化学品，应认真执行国家有关危险化学品的监管规定。在作业现场的醒目位置应设置安全周知卡、重大危险源分布图；要制定重大危险源管理制度，完善重大危险源应急救援预案，明确监管责任，完善监控措施。
(八)济钢总公司燃气发电项目在2005年5月20日和2006年6月11日连续发生煤气中毒重大事故，企业要认真总结事故教训，加强企业安全管理，加强各级安全教育培训，加强应急救援预案演练，坚决避免同类事故的发生，确保安全生产。
二
十、检查水泵掉入井底
盲目救人事故扩大
事故经过：
2006年6月13日18时30分左右，新疆钢铁雅满苏矿业有限责任公司(以下简称雅矿公司)水源地1号水源辐射井发生一起6人死亡，2人受伤的事故。
因骆驼圈子水源地蓄水井(雅满苏矿生活、生产用水)渗漏较严重，2005年4月维修中心向新钢雅满苏矿业有限责任公司报修，5月经矿业公司设工部审批后，同意维修。2006年6月12日维修中心准备进行蓄水井(内径5米，深12米；井口内径0.7米，井内距井顶2.2米处设有一宽1米的环形作业平台)的维修工作，并安排管道组执行此项任务；13日下午15:30左右，管道组携带检修工具(汽油发电机1台、潜水泵1台、HONDA WB30CL型水泵1台、焊具1套、割具1套、钳工常用工具1套、电工工具套、管工工具1套、消防软管2条等),在暖通技术员蒋XX、班长徐XX带领下，维修工张XX、虎XX、司马X，电工张XX和司机杨XX、刘X乘车一同前往骆驼圈子，准备对蓄水井进行清水排空作业；17:00时左右到达现场后，先是打算用潜水泵放人蓄水井内排水，后发现原配水管长度不够，就将随车携带的一台HONDA WB30CL型水泵发动着，用麻绳(φ30mm)的一端拴牢在环形平台防护栏(高90cm)上、另一端将水泵捆绑并悬空吊坠至距平台下约4m处开始往井外排水，此时，全部作业人员都到井外阴凉处休息。18:00时左右，发现水泵一阵出水一阵不出水，因司马X当 时距井口较近，蒋XX叫司马X下去检查一下；5一6分钟后，水泵还是一阵出水一阵不出水，蒋就去井口用手电照了一下说：“司马X咋不在，是不是躲起来了”；下井去看，发现司马X已掉火井底水中，马上喊上面的人赶紧救人并到了井底，张XX立即下到井底帮蒋绑绳子，其余5人先后下到井内平台往上拉，拉了一会，刘X发现虎XX口吐白沫，杨XX 40 也在流口水，徐XX瘫坐在平台上，就对张XX说：“情况不对，你赶紧上去打电话叫人”；19:00左右，张给维修中心电气技术员蒋XX打电话通报了情况(蒋XX接电话后立即通知了中心书记赵XX，赵即带人乘车从雅矿赶往现场〈相距105km〉；19：00左右，中心材料员张XX下班时发现电工组工间末关门，就打电话给电工张XX询问，得知事故后即电话通知赵XX、中心主任牟XX (休假)及源井〈距事故现场约2km〉职工王XX；19:50左右，牟电话通知了在外出差的矿业公司安环部部长孙X和副经理王XX，虽即王电话通知了经理赵X、孙电话通知了集团公司安环部副部长冯XX)，张打完电话后又下到平台上救人，刘、张两人使劲摇动并喊叫平台上的三个人均没有反应，刘就叫张赶快上去，刘时张也开始全身发软，刘就拽着张往上爬，爬至井口位置时，刘也没劲了，只能拽着张待在井口边，同时又给
110、120打了求救电话；这时接到事故电话的水源井职工王XX与其红星二牧场的朋友一起赶到现场，将刘、张二人放到平坦处，处理完井口周围的杂物后，就叫其朋友到路口去迎候
110、120的救援人员并继续电话求救；王在腰部系上绳子前后3次下井救人，但此时刘和张已经 无力气，随后新水源井赶到的一女职工，立即到红星二牧场找来了医生和几人，其中一人下到井中，将平台上的徐XX、虎XX、杨XX三人救出，经医生紧急抢救无效后，确认已死亡。因考虑到无安全防护设施，没有再下去救，待120急救车到达后立即将张XX、王XX送往哈密地区医院医治；21:00时左右，消防急救队到达，下井将蒋X、张X、司马X从井中捞出后，经急救中心医生诊断、确认已死亡。第二天刘X感觉不适，亦被送往医院医治。
事故类别：中毒窒息
整改措施：
1.集团公司各单位必须认真汲取这次事故的经验教训，要在思想上要高度重视安全生产工作，深刻反思，做到举一反三，党政一反手要亲自抓安全，严格落实集团公司安全生产紧急会议精神和二季度安委会的具体安排、部署，进一步深化、细化安全生产责任制，反安全生产各项工作分解到每个作业环节、每个作业岗位、每个作业人员，并加强作业现场的安全监督和管理。
2.雅矿公司要加快职业健康安全管理体系实施进度，充分做好前期法律法规和危害因素的辨识工作，认真确定风险级别，对辨识出的危害因素要逐一制定预防控制措施，并形成文件化的制度，纳入体系文件。
3.雅矿公司要迸一步加大安全教育培训力度，认真落实“入厂三级安全教育”制度，特别是对调岗、换岗、轮岗及再上岗人员的教育培训，并严格按照教育培训课时、内容和要求 组织实施;培训工作要讲究实效，根据危害因素辨识的情况，结合实际工作特点，大力开展事故案例警示教育，用典型引路，以事故为诫，不断提高全员的安全生产意识和劳动技能。
4.雅矿公司要在危害因素辨识的基础上，强化各层次的安全管理，不断完善各项安全生产规章制度，特别是机具安全使用和有限空间作业的安全规定，狠抓制度的落实工作，规范作业现场管理。
5.雅矿公司要进一步加强检修施工项目的管理，制定严格的项目管理制度，严把审批关。 6.雅矿公司要不断完善各类生产安全事故应急预案，按计划定期对应急预案进行演练和评审，并配备必要的安全检测、防护器具。
7.雅矿公司要结合集团公司开展的安全生产大检查和“百日安全生产集中整治活动”，加大“三违”人员的查处力度，对危险原点进步一次全面的清查，认真梳理存在的问题，不留死角，不留隐患，并制定具体的安全措施，确保下半年的生产安全。
8.雅矿公司要按照有关规定深人细致的做好事故善后处理工作，切实维护职工的合法权
41 益，确保企业职工队伍稳定。
雅矿公司于2006年8月25日前务必将事故处理(包括行政处理、经济处罚、书面检查等)、整改措施的落实情况报集团公司安环部。
二
一、安全操作应记牢
皮带事故不算少――烧结
事故经过：
2006年6月23日16:00时左右，酒钢烧结厂烧结球烧作业区运行乙班职工史XX (男，43岁，烧结成品工，工龄25年，本工种工龄4个月，三级安全教育)接班后进人转1-9岗位工作，约23:00时左右，当班班长高XX巡查至该岗位见到史XX，问他岗位卫生做完没有，史说干完了，随后高XX便回到环冷机小房填写相关记录。约24日凌晨0:00时左右，丁班接班人员朱XX来到岗位进行交接班，未见到史XX，便向乙班邻近岗位职工周XX、吴XX进行了询问，周、吴回答说没有见到人，朱XX认为史XX迸澡堂洗澡去了，便未再过问。24日凌晨2:30时左右，朱XX巡检到转1-9皮带机尾，发现史XX趴在机尾滚筒下方，朱XX随即打电话告诉丁班班长孙X，孙X到现场后卡断皮带事故开关，随后打电话告诉主控室通知医院急救室。120救护车到达现场后发现史XX已死亡。经医院诊断，史XX左侧胸腔开放性损伤、肺外露，左右上肢不全离断伤、肢体多发骨折致其死亡。
事故类别：机械伤害
事故直接经济损失：13万元
事故原因分析
事故调查组经过认真、仔细、全面分析后，认为事故原因如下: (一)直接原因
史xx在岗位作业时不慎被带入皮带是造成这起事故的直接原因和主要原因。 (二)间接原因
1、烧结厂球烧作业区对班组职工的交接班制度检查落实不够，致使交接班制度未能得到很好的贯彻落实。
2、烧结厂球烧作业区运行乙班对日常作业过程中的职工作业行为监督检查管理不到位。 事故性质：责任事故
事故责任划分及处理意见 (一)史XX，酒钢(集团)公司烧结厂球烧作业区运行乙班皮带工。在岗位作业时不慎被带入皮带，对本起事故负有直接责任。因本人在事故中已死亡，故不予追究责任。
(二)朱XX，酒钢(集团)公司烧结厂球烧作业区运行丁班皮带工。在0:00左右到岗位交接班，由于缺乏安全生产意识和责任心，没有严格履行交接班程序，导致事故没能及时发现，对本次事故的发生负有责任，建议酒钢(集团)公司依据《企业职工奖惩条例》或酒钢(集团)公司相关安全生产管理规定做出处理，并将处理结果报嘉峪关市安全生产监督管理局备案。
(三)高XX，酒钢(集团)公司烧结厂球烧作业区运行乙班班组长。作为运行乙班安全生产第一责任人，对职工作业过程及交接班落实不到位，对本起事故的发生负有管理责任。建议酒钢(集团)公司依据《企业职工奖惩条例》或酒钢(集团)公司相关安全生产管理规定做出处 理，并将处理结果报嘉峪关市安全生产监督管理局备案。
(四)张XX，酒钢(集团)公司烧结厂球烧作业区作业长。作为作业区安全生产第一责任人，
42 对作业区各班组交接班制度监督检查落实不够，对本起事故的发生负有管理责任，建议酒钢(集团)公司依据《企业职工奖惩条例》或酒钢(集团)公司相关安全生产管理规定做出处理，并将处理结果报嘉峪关市安全生产监督管理局备案。
(五)王XX，酒钢(集团)公司烧结厂首席作业长。作为主管烧结厂安全工作的直接领导，对本厂安全生产工作监督管理不到位，对本起事故的发生负有一般领导责任，建议写出书面检查，在公司范围内做深刻检查，并将检查结果报嘉峪关市安全生产监督管理局备案。建议嘉峪关市安全生产监督管理局依法对其给予经济处罚。
(六)王XX，酒钢(集团)公司烧结厂厂长。作为烧结厂安全生产第一责任人，对本厂安全生产工作监督管理不到位，对本起事故的发生负有一般领导责任，建议写出书面检查，在公司范围内做深刻检查，并将检查结果报嘉峪关市安全生产监督管理局备案。建议嘉峪关市安全生产监督管理局依法对其给予经济处罚。
(七)建议嘉峪关市安全生产监督管理局依法对酒钢(集团)公司给予经济处罚。 防范措施
1.运行班组中未执行班后会制度的应立即恢复执行，进一步规范交接班程序; 对偏远岗 位和单人独岗建立班中定期联系汇报制度。
2.对全厂各岗位安全设施，警示标志进行一次全面普查，对作业空间狭小，现场作业条件差，岗位照明不足等问题列出具体整改计划，限期完成。
3.加强对职工的安全教育，强化职工对本岗位危险因素的学习和培训，做好岗位危险因素安全交底，尤其是要做好新入厂人员、转岗人员的安全培训，以提高职工安全素质，增强职工危害辨识和防范危险能力。
4.组织全厂进行事故反思活动，吸取事故教训，提高全员的安全意识和遵章守纪的自觉性。
5.加强作业过程的安全监护，重点对作业空间狭小，现场条件差的岗位以及新人厂人员、转岗人员岗位作业过程的安全监护。
6.酒钢(集团)公司应认真汲取选矿厂和烧结厂发生的这一同类机械伤害事故教训，加强管理、落实责任，完善防范措施，防止同类事故再次发生。
二
二、抽取钢丝绳致吊物翻滚
指挥行车站位不当挨砸
事故经过：
2006年6月29日下午16时20分左右，攀钢集团成都钢铁有限责任公司物资配送中心棒材库甲大班吊装工卓XX (男、43岁)，在棒材库24米跨成品库39-40#立柱间进行装车作业，当吊装完第3吊螺纹钢后(预计装4吊/每车，3捆/每吊)，卓XX按要求取下一头钢丝绳，由于此时该装卸点同时停放了两辆汽车(两车间距为1.4m)，卓XX在离开过程中只有顺着两车之间的通道向北离开装卸点，行车工王X在未进行有效确认的情况下即开始抽取钢丝绳，其中一捆螺纹钢(φ22，长9米，重2.49吨)从高1.74m的车箱上滚下，砸在其左胸、腹上，经现场抢救无效而死亡。
事故类别：起重伤害 事故经济损失：60000元
43 事故原因
1、直接原因: 1)、吊装工卓XX自我防范意识差，对生产作业现场的危险因素认识不足，安全意识淡薄，习惯性违章，在指挥行车进行装车作业到第三吊时，没有严格执行“站在挂吊绳对角线方向距离吊物2米以外的安全地方指挥”的规定，也没有退到安全距离的情况下，即开始指挥行车抽取钢丝绳。是造成此次事故的主要原因。
2)、行车工王X安全意识淡薄，在行车作业时，末对挂吊工的安全站位进行有效地确认，抽取钢丝绳时，对吊物可能发生的翻滚估计不够，出现异常情况未及时停车。也是造成此次事故的重要原因之一。
3)、棒材库24米跨39~40#立柱间距仅8.1m，而同时停放了两辆汽车，致使作业空间狭窄，装卸人员只有站在两车之间空隙进行装车作业。对于这种现象，物资配送中心的各级管理人员和装卸人员对潜在的危险因素认识不足，对此现象视而不见，末及时进行纠正和整改。也是造成此次事故的重要原因之一。
2、间接原因
1)、安全确认制、互保制度贯彻落实不到位。安全互保制度规定:安全互保以相互保障安全为目的，并采取对对方安全作业负责的安全措施。
2）、班前会、周安全活动质量不高，对生产作业现场的危险因素认识不足。
3）、车间安全检查和班组的岗位检查不到位，流于形式。建材作业区对安全管理制度和安全操作规程的落实、执行情况以及作业现场安全状况检查不力，致使职工对岗位作业危险因素缺乏应有的认识和防护，对习惯性违章没有形成有效的考核机制。
事故责任分析划分和对责任者的处理意见
1、物配中心建材作业区甲大班吊装工卓XX，在指挥行车作业时，违反攀钢集团成都钢铁有限责任公司物资配送申心《挂吊安全技术操作规程》中第3条的规定，“指挥行车时， 指挥人员要站在明显、安全的地方，使行车司机和他人易于见到”；第4条“起吊重物、设备时，指挥人员必须站在挂吊绳对角线方向距吊物2米以外的安全地方指挥”；第8条 “吊物不得危及人身和设备安全，并选好自己的退路，然后指挥起吊”，违章冒险作业，对本次事故负主要责任。鉴于卓连贵已死亡，免予处罚。
2、物配中心建材作业区行车工王X作业前未进行有效的安全确认即动车，违反了行车工安全技术操作规程;当出现异常情况未及时停车，对这起事故负有重要的责任。按照攀成钢安全[2003]35号《安全生产责任制考核办法》，处以300元罚款，调离现岗位。
3、配送中心建材作业区甲大班挂吊班班长张XX、行车班班长高X和全面负责本班组的安全生产，贯彻执行本单位安全生产规定和要求，督促本班组的员工遵守有关安全生产规章制度和安全操作规程不够，对班组的岗位检查不到位，流于形式，对存在的危险因素认识不足，对这起事故负有一定的责任。按照攀成钢安全[2003]35号《安全生产责任制考核办法》分别处以300元罚款。
4、配送中心建材作业区发运吊装甲大班班长张X，全面负责本大班的安全生产。在督促各小组(班)开好班前会、周安全活动，积极开展日常安全检查和隐患整改活动方面做得不够，对这起事故负有一定的责任。按照攀成钢安全[2003]35号《安全生产责任制考核办法》处以 300元罚款。
5、配送中心建材作业区作业长朱XX，全面负责本作业区的安全工作，负责组织车间
44 的安全活动，对车间职工进行安全教育和培训，向职工提出安全生产要求等。但在日常的工作中，安全检查不到位，对班组日常的安全活动指导性不够，开展的安全培训、教育针对性不强，对生产作业现场存在的安全隐患和可能造成的危害性认识不足，对此次事故负有主要责任。按照攀成钢安全[2003]35号《安全生产责任制考核办法》的规定，处以600元罚款，并就地免职。
6、配送中心建材作业区书记王XX，应督促本作业区贯彻执行安全生产规章制度，对本车间职工安全生产责任制的落实情况的检查督促不足，对此次事故负有一定的管理责任。按照攀成钢安全[2003]35号《安全生产责任制考核办法》的规定，处以500元罚款。
7、配送中心建材作业区副作业长高XX、黄XX，作为基层管理人员，对本车间职工安全生产责任制的落实情况的检查督促不足，对此次事故负有一定的管理责任。按照攀成钢安全[2003]35号《安全生产责任制考核办法》的规定，分别处以500元罚款。
8、配送中心建材作业区安全员向XX，协助车间主任负责本单位的安全工作，负责协助车间领导开展定期的安全检查和不定期的安全专项检查，制订临时性危险作业的安全措施。但日常安全检查不到位，对本单位存在的安全隐患排查不到位，对此次事故负有重要责任。按照攀成钢安全[2003]35号《安全生产责任制考核办法》的规定，处以500元罚款。
9、生产安全科副科长黎XX，全面负责物资配送中心的安全工作，作为二级单位的安全主管，对本单位职工安全生产责任制的落实情况的检查督促不到位，对此次事故负有一定的责任。按照攀成钢安全[2003]35号《安全生产责任制考核办法》的规定，处以300元罚款。
10、物资配送中心生产副主任艾X，全面负责物资配送中心的安全生产工作，对事故负有一定的领导责任。按照攀成钢安全[2003]35号《安全生产责任制考核办法》的规定，处以300元罚款。
11、物资配送中心工会主席李X，应督促行政贯彻落实国家劳动保护方针、政策和公司规定，对事故负有一定的领导责任。按照攀成钢安全[2003]35号《安全生产责任制考核办法》的规定，处以300元罚款。
12、物资配送中心党委书记宋XX、应督促行政贯彻执行安全生产规章制度，对事故负有一定的领导责任。按照攀成钢安全[2003]35号《安全生产责任制考核办法》的规定，处以300元罚款。
13、物资配送中心主任张XX，是物资配送中心安全生产第一责任人，对此次事故负有直接领导责任。按照攀成钢安全[2003]35号《安全生产责任制考核办法》的规定，处以300元罚款。
14、为了吸取教训，举一反三，防止类似事故再次发生，按照攀成钢安全[2002]396号《攀成钢安全综合管理考核标准》的规定，对物资配送中心处以50000元罚款，当月挂黑牌。
预防措施
1、公司各单位应利用班前会、周安全活动对这起事故进行通报、教育，汲取深刻教训， 举一反三，认真排查各作业岗位的安全隐患。
2、抓好事故控制工作，重点抓好工段、班组安全管理，充分发挥班组、互保对子的作用;组织对生产现场作业通道、作业场所的设备、设施进行全方位的安全检查，认真开展事故预知预警活动。
3、完善和落实各项安全管理制度，加强职工对作业现场危险因素的辩识，特别是在危险区域和从事危险作业的监管、监护、安全确认和安全互保等防范措施的落实;进一步加大
45 的生产作业现场“弓违”、安全隐患、规章制度的落实、检查和考核，规范职工个人安全行为，杜绝习惯性违章，进一步强化安全互保和安全确认责任制的落实，增强职工安全防护意识，真正做到“三不伤害”，确保安全生产。
4、在各汽车装卸作业点，严禁两车同时进人进行装卸作业，严禁汽车超重超高。
二
三、选用吊钳安全未确认
钢梁坠落砸死电焊工
事故经过：
2006年7月21日，安阳钢铁集团有限责任公司建安公司金属结构分公司铆工二班班长郭XX安排本班组人员分白班和中班加工焊接钢梁(长18米、高1.55米、实重8.7吨)，中班17:00时接班后由赵XX带班和另三名焊工焊接，至22时50分，为方便焊接和加快进度，赵XX和工友康XX用一对“竖吊钢板起重钳”(额定载荷3吨/只)将钢梁翻转90度至立放位置，因放置不平稳，赵、康两人将吊钳移至钢梁上翼板两侧，准备将钢梁吊起向北平移，此时赵世国站在钢梁东端指挥起吊，因吊点位置偏东，起钩后钢梁东端先离地，至600-700mm高时，东侧吊钳突然飞离钢梁，钢梁坠落并向东移动，几乎同时西侧吊钳撕裂脱离，钢梁坠地，赵XX被钢梁东端砸伤双大腿及骨盆。现场工友将钢梁东头吊起救出赵XX (男，29岁电焊工，本工种工龄8年),23时10分送至送至安钢职工总医院，经抢救无效于7月22日2时50分死亡。
事故类型：起重伤害 经济损失：100000元
事故原因分析
通过现场勘查、分析，发生此次事故原因为:
1、赵XX使用“竖吊钢板起重钳”用于横吊钢梁翼板，吊钳吊点不在钢梁的重心位置，且吊铺超负荷使用，造成吊铺损坏、钢梁坠落，是造成事故的直接原因和主要原因。
2、赵XX指挥起吊钢梁过程中，用手扶钢梁一端，站位不当，是造成此次事故的另一重要原因。
3、金属结构分公司及其铆工二班对职工使用吊钳未严格管理，存在习惯性违章，是造成事故的管理原因。
预防事故重复发生的措施
1、针对此次事故召开全体职工大会，对事故原因认真分析，并组织全员认真学习和落实安全操作规程。
2、深人开展查隐患活动，严格落实安全生产责任制，搞好定置管理，整改各类隐患。
3、严格设备、工器具的规范使用和管理，加大现场监督检查力度，杜绝习惯性违章。 事故责任分析及对责任者的处理意见
1、死者赵XX选用吊钳未进行安全确认，且站位不当，对此次事故负直接责任，但本人已在事故中死亡，不再追究。
2、建安公司金结构分公司铆工二班班长郭XX是本班组安全生产第一责任人，对职工习惯性违章负有直接管理责任，给予降级处分。
46
3、建安公司金结构主管副经理于XX对职工习惯性违章负有管理责任，给予记过处分。
4、建安公司金结构分公司经理陈XX是分公司安全生产第一责任人，对职工安全教育和现场定置管理负有主要管理责任，给予记过处分。
5、建安公司主管安全生产的副经理王XX对职工安全教育和安全规程的落实负有主管领导责任，给予警告处分。
6、建安公司经理宋XX是公司安全生产第一责任人，对安全生产在责任制的落实和职工安全教育、现场定置管理负有主要领导责任，给予警告处分。
7、其他责任人员按建安公司2006年安全生产奖惩办法的有关规定由建安公司处理，并报集团公司安环部备案。
二
四、清矿槽作业有危险
安全防范不可马虎――烧结
事故经过：
2006年7月21日晚18:30分，天津天铁冶金集团有限公司烧结厂科场车间上夜班的甲班工段段长侯XX接到当日下午副主任宋XX,在交接班记录上留交的作业通知：“2#翻车机托轮下面的矿槽，从今晚开始每班必须清干净，白班夜班都的清”。侯XX组织当班人员10人于 7月21日19:30分左右，开始沿矿槽北侧内壁由上至下进行清理作业。 21时左右，当日值夜班的副主任宋XX到达作业现场，因身体不适，于 23时左右离开。期间对错误的作业模式没提出整改要求。7月22日凌晨1点25分，当清理接近到下料口时，料槽壁南侧粘料发生“滑坡式”溜料，将正在清料的李XX (男，33岁，翻车机工，本工种工龄9年)埋人料中。侯XX立即组织现场人员进行抢救，同时通知操作室要救护车。救出后及时送往医院，经医院全力抢救无效，死于呼吸循环衰竭。
事故发生后公司立即成立了由副总经理为组长，安技处处长为副组长，安技处、公安铁城分局、集团工会、劳动处参加的联合事故调查组，展开事故现场勘察和调查取证工作。 在事故调查中发现，烧结厂料场车间在检修作业中监控不到位，没有落实“危险作业管理制度”，对清矿槽作业的溜料危险性认识不足，针对性措施不利等原因造成责任事故。
事故类别：坍塌
事故原因：
-
1、烧结厂料场车间在本次清矿槽作业过程中，从作业指令下达到作业至事故发生。没有严格执行安全生产“五同时”和烧结厂《危险作业管理制度》中的审批程序和制定落实安全防范措施的要求，是这次事故的主要原因。
2、烧结厂料场车间，在本次清矿槽作业中，制定了沿槽北侧内壁同下清料的作业模式。没有对其它三侧内壁沾料的处理要求。致使作业模式产生了事故隐患，是这起事故的直接原因。
„
3、烧结厂料场车间，没有将《危险作业管理制度》在车间内认真进行宣传和贯彻，致使职工对本次作业存在的溜料危险性不清，而且在本次作业过程中没能落实《危险作业管理制度》的相关要求，是这次事故的主要管理原因。
4、烧结厂将清矿槽作业确定为危险作业，但长期没能执行审批程序，有关监督管理人
47 员监督不到位，是这起事故的直接管理原因。
5、规章制度不完善，清矿槽作业没有具体的作业规范。
6、这次事故反映了烧结厂在安全生产规章制度的完善、安全要求的监督落实、危险辨识控制等方面存在漏洞，是这起事故的管理原因。
防范措施：
1、立即召开事故现场会，便会公司及时吸取事故教训，杜绝类似事故的发生。
2、责令烧结厂对清矿槽作业制订出完善的安全措施，消除溜料、坠落等不安全因素确 保作业安全。未制定出完善的清矿槽作业安全措施前，不得进行清矿槽作业。
3、烧结厂组织对安全生产规章制度的全面普查，按“两对应一覆盖”合法、严密、适用、有效的要求，对存在问题制定出“整改时间表”报公司安技处备案。
4、烧结厂组织一次安全生产规章制度的全员教育。
5、烧结厂组织一次危险有害因素的全员辨识活动，并按“六个对应”逐条落实。
6、在全公司开展安全生产规章制度和安全操作规程修订完善和宣传教育活动。在2006年12月31日前，公司和各单位安全生产规章制度、操作规程做到建立和健全。
对事故责任人的处理意见：
按照“四不放过”的原则。根据《天津天铁冶金集团有限公司伤亡事故行政责任追究的规定》和有关要求，提议对事故责任人做出如下处理:
1、烧结厂料场车间副主任宋XX，在下达作业指令时，只将作业要求通过操作室留交给上夜班的甲班工段。即没有执行审批程序又没有制订安全措施，违反烧结厂《危险作业安全管理制度》第二条：“危险作业要制订安全措施，由本部门领导签字，报安全科和主管领导审批”的规定。同时违反了《天铁集团安全生产责任制度》第十三条第八款：“对危险性作业应亲临现场指挥”的要求。在21时左右到达作业现场至23时左右离去，约两个小时的现场管理中，对不安全作业模式没提出改正要求，对本次事故负主要责任。决定给予行政记 大过处分，并罚款2000元，写出书面检查，通报全公司。
2、烧结厂料场车间主任边XX，在日常管理中没有认真宣传贯彻安全生产规章制度，在安全会议和安全活动中，无相关的记录和资料。对清矿槽作业的安全管理要求缺乏针对溜料的措施，对这起事故负主管理责任，决定给予行政记过处分，罚款2000元，写出书面检查，通报全公司。
3、烧结厂料场车间甲班工段长候XX，副段长李XX，接受作业指令后，违反烧结厂《危险作业管理制度》第三条：“作业负责人，应向参加作业人员交待安全注意事项，制定防护措施，并检查落实后放可作业”的规定，没有问清清理方式和具体内容，采取了只清二侧矿槽内壁，对其他三侧内壁粘料无任何措施和错误作业模式，对这起事故负有直接责任，决定给予侯XX行政记过处分，罚款1500元，写出书面检查，通报全公司。对事故工亡人员李XX免于追究行政责任。
4、烧结厂主管安全生产副厂长韩XX，对属危险作业的清矿槽作业，长期不办审批手续，没有监督和考核，对这起事故负有监督不到位的领导责任。决定给予行政严重警告处分，罚款1500元，写出书面检查，通报全公司。
5、烧结厂厂长时XX对本单位规章制度不完善，危险辩识与控制等方面存有漏洞，负有领导责任。决定给予行政警告处分，罚款1000元，写出书面检查，通报全公司。
48
二
五、煤气窜入净化系统
维检焊工中毒身亡――炼钢
事故经过：
2006年8月29日11时，本钢集团公司炼钢厂2#转炉炉役修检修后准备开炉。8点30分，本钢维修中心炼钢分公司动力工段安排焊工卢XX (男，43岁，本工种工龄23年)等二人进入2#余热锅炉一文内补焊上联箱。9点10分左右，维检动力工段班长刘显军发现锅炉内有一股黑烟，这时在现场的作业人员意识到可能是有煤气泄漏。同时发现在31米一文处尾段作业的卢政峰不在现场，喊无人回应，立即寻找，在 31米人发现卢XX掉入22.5米灰泥捕集器内，立即打开捕集器人孔，将其抬出，送往本钢总院抢救，经抢救无效死亡。
事故类别：中毒和窒息
事故原因：
在维检焊工进人2#锅炉内进行补焊作业时，风机操作工进行了手动试验水封逆止阀、三通切换阀等开炉前检查，此时少量煤气倒流到三通阀和旁通阀之间，由于风机人口阀长时间使用，加之结垢，阀板不严，致使少量煤气通过人口阀进人净化系统当中。与维检炼钢分公司焊工正在进行的电焊作业相遇，燃烧产生一股黑烟(黑烟当中含有未燃尽的残余煤气)。黑烟伴着残余煤气从零弯返到31米、38米，而导致维检人员中毒。
预防事故重复发生的措施：
1、在全厂范围内开展了安全大检查，全面落实安全生产责任制。发动全体干部职工，集思广益，排查隐患，广泛开展事故案例学习，提高职工贯彻、落实、执行各项安全管理规章制度的积极性和自觉性。尤其要强化煤气设备设施及煤气区域作业的各项管理，强化煤气作业行为管理，防止中毒事故再发生。
2、厂安委会成员到动力车间进行跟踪、指导、监督安全工作，落实煤气设备设施岗位运行、检修作业的各项安全管理规章制度。
3、组织全厂接触煤气的各岗位人员深入学习煤气相关安全知识和安全技术操作规程，提高生产、检修人员安全意识和自我保护能力，确保安全生产。
4、危险区域(重点是煤气区域)施工检修，厂、车间安全员、车间主任必须在现场组织。防范措施、应急救援必须落实到位，与相关岗位人员搞好联系确认后，方可检修、施工。
5、强化设备管理，确保设备及备品备件质量。 事故责任分析：
1、在维检焊工进入2#锅炉进行补焊作业时，风机操作工进行了手动试验水封逆止阀、三通切换阀等开炉前检查，导致少量煤气倒流到三通阀和旁通阀之间，经过风机进入净化系统当中，而导致维检人员中毒。对事故负有主要责任。
2、设备质量存在一定问题，对事故的发生负有一定责任。
对事故有关责任者处理意见
给予动力车间风机工段副段长勾XX撤销副段长职务处分。 给予动力车间风机工段段长牟XX撤销副段长职务处分。 给予动力车间副主任唐XX、董XX行政记过处分。 给予动力车间主任孙XX行政记过处分。 炼钢厂班子向集团公司做出深刻检查。
49
二
六、安全确认要落实
交叉作业需防范――轧钢
事故经过：
2006年9月6日中班16:00左右，莱钢集团银山型钢有限公司板带厂热轧车间按正常工作程序停机换辊，匡XX、任XX、岳XX、高XX 4名同志结合换辊时间更换精轧F6机架冷却水管，其中换水管计划30分钟，根据分工任XX与匡XX配合，在F6的人口处导卫上方拆装水管法兰螺栓，岳XX、高XX配合在机架内拆水管活结及管卡，大约10分钟左右卸完出来。匡XX、任XX在作业过程中扳手失手掉入F6人口导卫北侧下面，由于更换的管件不合适，匡XX等人去找新管件，任XX未打招呼就进入轧机后侧下方。17:00时左右，壬XX、周XX观察F6入口导卫未能发现有人作业，便操作入口导卫，入口导卫动作时将任XX (男，34岁，钳工)挤在导卫和机架牌坊之间，现场职工发现后及时组织现场抢救，并及时通知厂领导和主管部门，在生产现场采取必要的紧急抢救措施后立即送莱钢医院抢救，经抢救无效死亡。
事故类别：机械伤害 事故经济损失：30万元
事故原因：
1、直接原因：任XX在F6入口导卫北侧下面捡扳手时被启动的F6轧辊挤压致死，是事故发生的直接原因。
2、间接原因：
(I)操作工王XX、周XX在操作而入口导卫作业前，没有对与之相对应的停机操作牌进行安全确认，启动导卫进入轧机，违反了银山型钢轧钢厂安全操作规程第7条“„„启动设备前，操作人员必须确认机器附近没有人员，确认安全防护装置正常并得到工长的指令后方能启动。”的规定，是事故发生的主要原因。
(2)莱钢集团银山型钢板带厂热轧车间安全管理不到位，值班长在没有进行认真安全确认的情况下发出操作指令，操作工周XX对现场确认存在失误，是事故发生的重要原因。 (3)莱钢集团银山型钢板带厂安全管理存在薄弱环节，对交叉作业缺乏有效的统一安全管理，对职工的安全教育培训力度不够，职工安全防护意识不强，是事故发生的原因之一。
事故责任：
1、操作工王XX、周XX在操作F6入口导卫作业前，没有对与之相对应的停机操作牌进行安全确认，启动导卫进入轧机，违反了银山型钢轧钢厂安全操作规程第7条“„„启动设备前，操作人员必须确认机器附近没有人员，确认安全防护装置正常并得到工长的指令后方能启动。”的规定，对事故负有主要责任。
2、莱钢集团银山型钢板带厂热轧车间安全管理不到位，值班长在没有进行认真安全确认的情况下发出操作指令，操作工周XX对现场确认存在失误，对事故负有重要责任。
3、莱钢集团银山型钢板带厂安全管理存在薄弱环节，对交叉作业缺乏有效的统一安全 管理，对职工的安全教育培训力度不够，职工安全防护意识不强，对事故负有领导责任。
4、对违反《安全生产法》等法律法规的违法行为，由执法部门立案查处并给予行政处罚。
意见或建议：
50
