朋友：
您好！我们是来自怀化学院的在校大学生，今天来访问您，想了解一下有关新农村建设的一些情况及您对一些问题的看法。本次调查采取无记名方式，保护您的隐私权，希望得到您的支持与配合。我们也会将了解到的情况尽量向有关部门反映，希望对您的生产，生活有所帮助。谢谢您的支持与合作！
1、您的年龄（）
A．13~20B.20~40C.40~60D.60以上
2、您的职业（）
A．学生B.农民C.工人D.知识分子E.其他
3、您的文化水平（）A.小学B.初中C.高中D.大学及大学以上
4、您的月收入（）
A.800元以下B.800~1500C.1500~3000D.3000以上
5、生产发展情况
上一年里你家庭收入是多少——
您家里有——亩责任田
种子和肥料及农药的价格及质量A.很好B.还可以C.一般D.不好
农业基础设施的质量信誉A.很好B.还可以C.一般D.不好
您认为在农业技术方面的指导有用吗？A.有B.没有
6、医疗卫生情况
您家是否参加了农村新型合作医疗？A.是B.否
就医的方便程度A.很好B.还可以C.一般D.不好
医院的收费水平A.很好B.还可以C.一般D.不好
医生医术水平A.很好B.还可以C.一般D.不好
7、生活水平情况
家庭收入A.很好B.还可以C.一般D.不好
村内道路A.很好B.还可以C.一般D.不好
生活用品A.很好B.还可以C.一般D.不好
家里拥有那些电器A.电话 B.手机 C.电视 D.电脑 E.冰箱 F.洗衣机 G.空调H.其他—— 拥有交通工具情况A.自行车 B.摩托车 C.农机车D.电动车E.轻型货车F.轿车G.其他—— 您家安装了有限电视了么A.是B.否
您家——人参加了农村养老保险？
8、文明情况
您对本村社会治安满意吗？A.满意B.一般C.不满意
您去年是否参加过农业技术培训A.是B.否
您所在的村有没有专门用于娱乐活动的场所，如老年人活动室？A.有B.没有
您对本村教育的满意程度A.很满意B.较满意C.一般D.不满意
9、环保情况
农村污染主要来自哪里？A.农药B.生活污水和生活垃圾C.白色污染D.其他 农村生活垃圾是否应该集中处理？A.是B.否
您认为环保工作是谁的事A.每一个人B.政府C.环保人员D.不知道
您是否担心后代人的生活环境会越来越差？A.是B.否
您选择农药的标准是A.不污染环境B.效果好C.价格便宜D.不知道
您对本村环境状况满意吗？A.很满意B.较满意C.一般D.不满意
