导尿术中常见问题的临床观察与处理
永昌县人民医院急诊科 李永玉
导尿术是临床操作中最常用的技术之一，导尿成功与否在一定程度上影响着患者的病情发展和预后。对于非专科医生来讲，能否及时准确地判断和处理导尿过程中出现的问题更有其特殊的意义。现将临床中遇到的常见问题的临床表现和解决方法归纳如下。
1、导尿管的选择
现用于临床的导尿管主要有3类：（1）橡胶导尿管；（2）乳胶导尿管：有双腔、三腔气囊导尿管、四腔两囊导尿管；（3）硅胶导尿管：有双腔、三腔气囊导尿管、四腔两囊导尿管。橡胶导尿管主要用于留置导尿和药物灌注，因与机体相容性差，已趋于淘汰，目前临床很少使用，使用最多的是乳胶导尿管，但硅胶导尿管与机体相容性更好。 无论哪一种导尿管都分为F8～F24号，很多人认为导尿管越细越好插入，事实并非如此：（1）导尿管越细就越软，就越容易受阻；（2）内径越小，就更容易被堵塞造成导尿不畅；（3）导尿管越难以插入时常借助导丝，内径越细导丝就越难以插入；（4）导尿管外径细就会存在导尿管外壁和尿道内壁之间形成空间，造成尿外溢，给细菌以繁殖的空间。国内成年男性用F18～F20号，成年女性用F20～F24号为宜。对于年老体弱、长期卧床的患者，特别是女性，由于会阴部肌肉弹性较差，尿道括约肌较松弛，导尿时应选择型号较大、管径较粗的导尿管，这样既可以防止漏尿，又能保证尿管通畅，不宜堵塞.
2、导尿管插入受阻
一般的患者都容易插入，比较困难的主要有以下情况：前列腺增生症、尿道狭窄、尿道异物、结石、假道存在、尿道断裂、尿道闭锁、包皮粘连、水肿、外阴萎缩等。（1）前列腺增生的患者最为常见，再插入受阻时,保持原位置不动,先向尿管内注入无菌石蜡油3-5ML,再注入利多卡因2-3ML,待局部麻醉后再行插入.若再受阻就借用导丝将尿管送入。（2）尿道狭窄的患者局麻后才能插入者，可先行尿道扩张，再插入导尿管。用F20号以上的导尿管，不但可以导尿，还可以支撑尿道，减少瘢痕挛缩和尿道狭窄的发生率。（3）当尿道有异物、结石、假道存在时，盲目的插入只会导致尿道的进一步损伤。此时最好在膀胱镜直视下清除异物、结石，寻找到真道后，经镜鞘先置入一条输尿管导管，再在导管的引导下插入导尿管。（4）尿道断裂的患者可能顺利插入时，切不可强行插入，以免加重尿道损伤或假道形成，应手术治疗。（5）尿道闭锁者需行耻骨上造瘘术，再做二期手术治疗。（6）尿道外口难以辨认：包皮水肿、粘连、老年女性萎缩的阴道牵拉尿道口使之陷于阴道前壁之中均可使尿道外口难以辨认。这时要想办法暴露尿道外口再插管。对于老年女性，可用左手食指、中指并拢，深入阴道2 cm，将阴道前壁拉紧外翻，即可在外翻的阴道黏膜中找到尿道口位置。（7）老年患者因年老体弱、尿潴留，存在紧张和恐惧感，或有部分老年患者曾有多次导尿而增加紧张和恐惧心理，这时应耐心解释，使其放松紧张心理给予配合。（8）有的患者因尿潴留时间长而膀胱过度充盈，挤压尿道内口使尿道内口几乎关闭，导尿管不能插入，这时可在耻骨上穿刺抽出一部分尿液（200～400 ml）后尿管就可以顺利插入。
3、导尿管的深度
一般认为，导尿管应插入见尿后再进入3～5 cm就可以打气囊固定。由于气囊导尿管的开口在导尿管头的侧方，气囊前2 cm左右处，这时可能气囊还没有进入膀胱而位于尿道前列腺部就被充气了，这时充气，不但阻力大而且压迫尿道前列腺，导尿管开口部可能也未进入膀胱，不能有效导尿。插入导尿管时至少有尿后再进入5～8 cm，或将导尿管全部插入再充气回拉，就能保证导尿管头部开口在膀胱内，顺利导尿
4、气囊的注入
双腔气囊导尿管插入后，气囊注入夜体形成水囊利于尿管固定不宜滑出，但由于气囊尿管制造工艺的 原因，部分气囊注入10ML液体时囊壁受力不均匀，球体偏向一侧，使球囊与尿道内口贴合不紧密，易出现漏尿或引流不畅现象，遇到此种情况时继续向气囊内注入5-10ML液后症状消体失。有资料表明气囊注入>20ML时,越接近气囊的最高限定标准,液体抽出后,囊壁越回缩不良,拔管时易引起尿道黏膜损伤,出现肉眼血尿.因此,使用气囊导尿管时气囊注液量以15-20ML为最佳.
5、气囊导尿管外固定
留置导尿是常用的临床处置措施之一，但留置导尿易引起尿路感染。有报道，尿露感染占医院获得性感染的40%，其中80%~~90%与使用导尿管有关。选择了双腔气囊导尿管后，医护人员普遍认为有气囊的存在导尿管就不需要固定/但气囊只能避免导尿管的滑出，却不能避免留在体外的导尿管进入尿道，未固定的导尿管可把聚集在尿道口的大量细菌带入尿道，引起逆行感染。跟据美国CDC的规范，必须用胶带将导尿管固定于患者的腹部或大腿内侧。留置尿管期间若对尿管不予外固定，随着患者体位改变，导尿管会有不同程度的移动，将露在外面的尿管移动到尿道内，加速了病原菌通过导尿管外壁与尿道黏膜之间的空隙而上行感染。同时导尿管的反复移动还增加了尿道壁和膀胱壁损伤的机会，导致机械性炎性反应的发生。用硅胶管导尿、保持通畅的密闭引流系统且每周更换1次集尿袋、是预防尿路感染的有效措施，在严格执行以上措施的前提下，对尿管进行妥善的外固定，减少尿管的移动，可有效降低尿路感染的发生。
6、孕妇导尿应注意的问题
一次导尿后尿路感染的发生率为2%～20%，再次导尿就增加了上行性尿路感染的机会。孕妇一方面由于有生理性肾盂积水，尿液中营养物质增多，输尿管有尿液逆流现象，临产后由于受胎头的挤压，血液及淋巴回流受阻，膀胱底部充血、水肿明显，尿道抵抗力差；另一方面术中插管，会阴部暴露不充分，消毒不彻底，操作不方便，容易将细菌带入尿道；反复插管易引起尿道口黏膜损伤，所以正确掌握孕妇留置尿管的深度，避免不必要的反复插管，减少其尿路感染，从而减轻孕妇的痛苦及经济损失。剖宫术孕妇留置导尿管长度为8～10 cm较合适，能使膀胱彻底排空，有利于手术和护理。
7、择期手术留置导尿管的时机
由于手术可引起患者紧张、恐惧和焦虑，而恐惧、焦虑易引起随意肌系统紧张，患者处于精神紧张状态，对于各种刺激高度敏感，又有害羞、怕痛的顾虑，故需选择留置导尿时机从而减轻患者的痛苦。有学者研究表明，选用硬膜外麻醉的择期手术患者，麻醉起效20 min后，疼痛减轻，尿道及膀胱括约肌松弛，尿道阻力减小，患者对各种刺激敏感度下降，此时是留置导尿管的最佳时机。
