规范新型农村合作医疗制度的再思考
徐立东
新型农村合作医疗制度从开始建立以来，由于各级政府高度重视，科学管理，运行一直比较平稳，并取得了阶段性成果，思想认识得到了基本统一，年均参保率高达95 %以上，农民受益范围逐步扩大，以户计算覆盖率达30%左右，目前不少地方还增加了门诊医药费结报，降低了住院补助起付线，扩大了药品及诊疗项目的报销范围，参合农户真正得到了实惠，新型农村合作医疗走上了健康发展的良性轨道。当然，笔者调查也发现，由于新型农村合作医疗制度建设目前仅处在探索起步阶段，离规范化运作的目标要求相比，新型农村合作医疗还有诸多需要完善和改进的地方，主要表现在以下几个方面：
1、少数农民还存在疑虑观望思想。对新型合作医疗制度能否持久、是否真正实惠于老百姓，还心存疑虑。一方面现在看病就医费用真的说不清，比如与疾病相关的检查，在不同医院费用经常是天壤之别，农民心里实在没底，报销的一点医药费是不是会被医院高出的医药费变相抵消了？另一方面农民参加新型农村合作医疗是以户为单位，将实际生活中常发疾病或者中老年以上的家庭成员作为参合对象，说不定大家都都愿意，而那些岁数比较年轻、身体一向比较健康的家庭，不太愿意加入，总认为是白缴。况且报帐时要涉及的门坎费、起付线、封顶线、目录用药等很多规定。
2、医药费结报补偿受益面过低。目前实行以县统筹、县乡分级管理方式，以提高互助共济能力。但据对某乡镇的调查，2005年实行大病补偿模式报销人次为1758人，受益面仅占全镇农业人口的3.2%。对于收入较低而负担较重的农民来说，受益面过低，会直接影响其续保积极性。2007年尽管增加了门诊医药费结报、提高了结报上限、调高了报销比例，但参合农民个人筹资标准又提高到了20元，农民心理很难找到平衡点。为参保农民开展的健康体检，由于人均检查费只有区区1.5元,标准很低，项目过于简单，一个血压计和一个便携式B超不可能检查出全身的病，很难有吸引力。由于门诊医药费结报经费每人每年10元以镇包干，实际操作中受各自利益影响，可能矛盾和问题很多，通过合作医疗来减轻农民医疗负担的目标大打折扣。
3、定点医疗机构管理需要进一步加强。定点卫生机构可能成为最大的赢家，农民并未能切实得到实惠 。卫生机构利用新型合作医疗政策创收，可能引发新一轮重治轻防，注意力被引向以医疗为中心，这极易导致不顾实际需求盲目增加设备和设施、提高治疗标准的竞争，而忽视切实改善服务质量和预防保健。一些合作医疗定点机构中卫生技术人员的医疗水平和服务水平还不是很高，管理薄弱、药品存在安全隐患，有的受利益驱使，开具大处方，增加农民医药费负担，有的用报销目录内药名开不报销药品，造成补偿资金流失。对外伤病人的病因核实和有第三方责任赔偿情况的医药费报销，不能实施有效控制，这类诚信和道德问题，使合作医疗基金存在安全风险。
4、筹资机制还不健全，镇村压力很大。在现行财政体制下，乡级财政是各级财政中最困难的。有的乡镇无力出资，为完成上级下达的指标或获得上级财政配套资金，靠贷款完成筹集额。作为一项制度建设，每年都需要固定资金投入，一些乡镇目前这种应付性的筹资办法显然不能持久。对参保农户以户为单位的资金筹集，尚无有效的手段，大多数地区是由村干部挨家挨户上门收取，难度较大。一些乡镇将农民参保的任务下达到村，并要求以户参合率达95%以上，有的村组干部在时限内未能完成收缴任务，就先行垫付交差，之后参保人员又无法落实到户，垫付的钱最终成为了无法回收的村级往来帐，有的村实在完不成任务，干脆用每人次0.5元的返还经费和镇发考核奖金抵缴。
5、工作开展还没有完全走上轨道。为确保基金安全和使用规范，按要求必须建立相应的管理机构，配备一定的人员，提供必要的经费。目前机构和经费大多没有完全落实到位，特别是乡镇一级，在新型农村合作医疗运作过程中，不少直接借用医院的人员力量，就地办公，表面上是方便群众结报，既不用单独安排办公场所，又省去了合管办业务人员的经费，但却失去了对定点医院的有效监督，三级审核流于形式，变成了医院内部审核。在规定农民参加自愿的原则下，在许多农民还没有建立起互助共济的医疗保险意识的情况下，乡镇合管办要做大量基础工作，事情繁杂，在工作中常常依靠突击手段来完成任务，缺乏系统管理，缺乏长远考虑。
6、乡镇合管办财务核算需要进一步规范。目前只有极少数乡镇合管办是独立设立帐务，并进行统一的会计核算，不少的乡镇是将合管办帐务分为两块，一块是合作基金筹资款收缴，及体检费返还结算、列支等，有的乡镇是由农经站代管的；另一块是合作医疗基金的审核、报销和支付，不少乡镇是在医院或会计站往来中核算的。每年度的政策宣传、指导，参加人员的信息登记、调整并收缴统筹金，每月份新型农村合作医疗工作的总结、补偿情况的公布及农民的咨询工作等，容易形成“两张皮”现象，工作形不成合力，也不利于上级主管部门的工作指导
新型农村合作医疗制度是在政府不断努力解决“三农”问题、构建和谐社会背景下出台的一项重大惠农政策，为保证工作稳步、健康发展，现对新型农村合作医疗规范化管理提出以下几点建议：
1、做好宣传引导工作，夯实群众思想基础。动员农民群众自愿参加新型农村合作医疗，是一项基础性工作。任何靠强迫命令和行政推动让农民办的事情，都很难见效，更难以持久，这就需要做大量细致的动员和宣传工作。将经常性宣传与集中性宣传相结合，多做公益性宣传，要讲政府的决心，讲各级财政的配套补助投入，让农民看到党和政府执政为民的真情，消除疑虑，树立对新型合作医疗的信心。组织部分受益群众到少数对合作医疗制度仍有模糊认识的农户家中“现身说法”，消除他们的疑虑，使全镇群众都知晓、吃透参保的好处，自愿参保
2、建立合理的筹资机制，让群众能够接受。建立长效筹资机制一直是试点工作的突出难点。长效的筹资机制的形成关键在于农民是否认可。如果我们的宣传工作到位，方案制定合理，农民实实在在得到了实惠，思想观念得到转变了，筹资问题就迎刃而解。人均交多少统筹金，按什么样的补偿方案计算，需要有多少农民参加，应该结合当地经济情况，进行科学的测算，不能盲目追求指标。江苏规定2006年全省新型农村合作医疗人口覆盖率，以县为单位苏中、苏北地区达到88%以上，到了县镇就要求达到95%以上。何不把向农民收的标准降低到一个可以接受的程度，让全部的农民都能踊跃参与呢？政府应统筹农民、医疗机构等各方关系，适当调整参合政策，取消以家为单位参合的限制，做到不以盈利为目的，使规定比较全面、比较具体、比较人性化、可操作性。同时加强医疗机构的透明度管理和医生职业道德的强制性约束，不仅要扩大目录内用药范围，还应防止医疗机构以赢利为目的过多目录外用药，各级合医办还应加强资金透明度管理，特别是各级政府配套的资金以及农民参保资金的管理，向广大农民公开资金的管理、使用、节余等情况，给自己一个清白，也给广大农民一个明白。积极探索和认真总结完善农民个人缴费的办法，可否参照商业保险的做法，农民参加新型农村合作医疗，协议一次签订，农户个人自己续保与电话或上门服务相结合，部分可采取在农民看病补偿时滚动筹资的方式。由于村干部与农户之间，不少地方有经济上交的矛盾，不易纳入方案统筹由村干部代收，这样容易引起逆发心理。
3、理顺合管办的管理体制，强化各级监管职责。目前新型农村合作医疗工作中存在着诸多问题，有些问题的解决，有赖于法律、法规，有赖于社会公众的广泛监督。如自愿参加与统筹任务的矛盾，筹资水平与受益面的问题，整户参加原则与逆向选择的问题，弄虚作假、冒名顶替等违规行为的问题等等。但由于目前县级经办机构、人员的局限性，在对定点医疗机构的监督管理上，对弄虚作假行为的稽查上还是一个盲区。因此，在新型农村合作医疗的实施过程中，必须要注重经办机构和社会监督职能在新型农村合作医疗工作中作用。县合管办要成为一个独立的机构，工作直接对县合管委负责，制定合作医疗定点医疗机构标准，择优选择确定定点医疗机构，并与之签订合同，实行动态管理和年审制度，统一合管办财务核算，保证财务的公开化和透明化，定期公告相关信息。要强化财政监督职能，规范定点医疗机构的具体考核指标，督促医疗机构规范运作，对违规行为给予严厉处罚。为了使农民对新型农村合作医疗有信心，成立有农民参加的监督小组，加强对新型农村合作医疗运作过程的监督，并且鼓励各种社会公共组织和其他服务机构参与新型农村合作医疗制度的运作过程，这样可以节约运行成本并且提高运作的效率，调动民众参与新型农村合作医疗建设的激情。
4、建立科学有效的参合农民体检、医疗制度，让农民真正得到实惠。每年体检不可能对所有的参合农户上门体检，可以采取对重点人群，比如妇女、老人、在校学生进行上门体检和自愿到定点医疗机构体检相结合的制度，同时对乡镇卫生院门诊消费的人群提供一次免费体检。明确规定每年体检指标数，检查项目，检查质量以及定点医疗机构每年必须有体检实施方案，参合农民也才能真正享受到政策的实惠。各乡镇定点医院要对本院所能承接的住院病种进行认真分析总结，对住院天数，住院总费用，医疗效果给农合患者有一个公开承诺，让患者又选择权和知情权，切实降低农合患者的医疗总费用，也便于医疗机构之间的良性竞争，给患者带来好处。外伤病人病因核实和外出务工人员的住院费用的控制因为其特殊性，要加强和完善相应的管理制度把基金损失降到最低。合管办实地调查取证，进一步核实。实行公示举报制度，做到有报必查，给举报人适当鼓励。如果是外伤，医院在病历中必须有外伤形成经过记录。
5、制定科学的的补偿办法，提高参合农民受益水平。既要确保基金收支平衡，又要防止基金过度沉淀，降低参合农民的受益面。要总结和分析试点以来基金支出情况，科学测算调整补偿方案，使基金累计结余控制在当年度筹集基金总额的一定比例以内。要合理分配基金支出比例，把以往年度形成的结余，合并到当年度医疗基金总盘之内，作为调整补偿比例和补偿封顶线的依据。方案调整应体现大病统筹、住院补偿为主的原则，重点缓解因病致贫和因病返贫现象，又适当兼顾门诊报销，增加受益面。鼓励参合农民就近到村卫生室、乡镇卫生院诊疗疾病，用于乡镇卫生院及村卫生室医疗费用报销的总额，原则上应不低于60%。合理设置大额医药费用分段补偿比例，分段补偿层次不应过多，对容易导致农民因病致贫的高额费用段应体现政策倾斜。
6、加强农村基层卫生网络建设、提高医疗服务质量。实施新型农村合作医疗，将放大农民的医疗需求，进一步激活农村医疗市场。加快农村医疗卫生服务机构基础设施建设，建立准入和退出机制，完善管理和考核办法，加强对农村合作医疗定点机构服务质量和费用控制的监管。督促定点机构认真执行合作医疗基本药物目录，严格控制目录外药品和诊疗费用占总医药费用的比例，一般不得超过10%，并实行事先告知及病人签字认可制。严格控制定点医疗机构平均住院费用、平均门诊费用的上涨幅度，严肃查处乱收费行为，控制定点医疗机构收入中药品收入所占的比例进一步规范药品代购行为，积极推进药品统一配送工作，确保农民用药的安全、有效、价廉，让农民能够就近享受到质优价宜的医疗服务。要提高服务质量。印制了简明易懂的合作医疗报销流程图，发放到各村卫生室和来镇住院或需转往镇外医院的参保对象手中，及时告知报销费用的相关要求，对在镇重点医院就医的参保对象，简化报批程序，直接在药费中返还报销金额，真正做到“即看即报”， 参保群众将能够在网上方便、快捷地领取医疗补助资金。
（作者单位：江苏省宝应县泾河镇财政所）
