成都市养老机构老年人需求满足现状调查表
您好!为了进一步完善养老机构的服务内容，为您提供更全面的服务，同时为政府改善老年人的健康状况，进一步满足养老机构老年人的需求提供相应依据，我们需要您真实的回答以下问题。请您仔细阅读题目，不要遗漏任何问题。本问卷采用匿名方式填写，对于您的相关信息将不会被提及或透漏给任何人，只用于本研究。谢谢您给予我们的大力的支持!
一、基本情况
1.性别
①男
②女 2.民族
①汉
②其他 3.年龄
4.婚姻状况
①未婚
②再婚
③分居
④离婚
⑤配偶去世
⑥在婚 5.经医院(县级以上)诊断，您目前患有哪些疾病(可多选)（
） ①高血压
②糖尿病
③心脏病(心肌梗塞、心律失常、心绞痛、心衰)
④慢性胃炎
⑤胆囊炎
⑥慢性阻塞性肺疾病(支气管炎、肺气肿)
⑦白内障
⑧青光眼
⑨痛风
⑩其他
6.教育程度 （
）
①文盲
②半文盲(识字但未上过学)
③小学
④初中
⑤高中
⑥大专
⑦本科及以上
7.退休前所从事的职业(可多选) （
）
①专业技术人员
②行政管理人员
③农民
④工人 ⑤商业人
⑥军人
⑦无业人员
⑧其他
8.您每月的经济主要来源(占≧60%经济来源)(单选) （
）
①退休金
②积蓄
③配偶供给
④子女供给
⑤政府救助 9.您每月的收入与支出情况（
）
①尚有结余
②收支平衡
③入不敷出 10.这是您来的第几家养老机构（
）
①第1家
②第2家
③第3家及以上 11.您在养老机构内己经居住了（
）
①1—2年
②2—3年
③3—4年
④4—5年
⑤大于5 年 12.您来养老机构(老年公寓)的原因是（
）
①无子女或亲戚照顾
②子女或亲戚没时间照顾
③子女或亲戚不愿照顾 ④因健康问题复杂，儿女或亲戚无这方面能力来照顾
⑤缺少住房 ⑥喜欢和其他老年人生活在一起
⑦养老院的照顾比在家好
⑧其他 13.您来养老院(老年公寓)之前与谁居住在一起（
）
①与配偶居住
②与一子(女)长期同住
③轮流居住子女家
④住亲友家
⑤独居
14.您参加了何种保险（
）
①无
②社会养老保险
③商业医疗保险
④其他 15.您一年内接受几次健康体检
①1次
②2次
③3次
④一次也没有
二、需求满足状况
请根据您的实际情况进行相应的选择 生理的需求：
1.您目前日常生活活动(如吃饭、穿衣、洗漱、上厕所、打电话) 的需求满足了吗?（
） ①完全满足
②基本满足
③不确定
④未满足 2.目前您的睡眠时间、质量等方面得到满足了吗?（
）
①完全满足
②基本满足
③不确定
④未满足 3.目前您满意养老院组织提供的定期健康体检吗?（
）
①完全满意
②基本满意
③不确定
④不满意
4．在现有的基础上，您认为养老院内的活动场所(如运动场等)能满足您的需求吗?（
） ①完全满足
②基本满足
③不确定
④未满足 5.目前您自我保健知识学习的需求满足了吗?(
) ①完全满足
②基本满足
③不确定
④未满足 6.目前，您有专业人员给您饮食指导吗?(
) ①有
②偶尔有
③从来没有 心理的需求：
1.您对进入养老机构生活有何看法?（
）
①十分赞成
②一般赞成
③不确定
④不赞成 2.您对目前养老院周边环境及院内环境布置满足吗？（
） ①完全满足
②基本满足
③不确定
④未满足
3.在养老院里，您与其他老年人的交流需求得到满足了吗?（
） ①完全满足
②基本满足
③不确定
④未满足 4就目前而言，您会经常感到孤独吗?（
） ①经常会
②偶尔会
③从来没有
5.目前，您有接受过老年人心理咨询服务吗?(
) ①经常有
②偶尔有
③从来没有
6.目前，您满足照顾人员帮助您适应养老院(老年公寓)内的生活吗?(
) ①完全满足
②基本满足
③不确定
④未满足
8.目前，您对护理人员的照顾有没有被人管束不自由的感觉?(
) ①经常有
②偶尔有
③从没有
④没想过 9.您对养老院(老年公寓)的管理和服务满意吗？（
） ①十分满意
②基本满意
③不确定
④不满意 安全的需求：
1.你目前对养老机构的安全设施情况满足吗？
①完全满足
②基本满足
③不确定
④未满足 2.目前，您有医务人员对您进行用药指导吗?(
) ①有
②偶尔有
③从来没有
爱与归属的需求：
1.您目前满足于子女给您的经济上的支持吗?（
） ①完全满足
②基本满足
③不确定
④未满足 2.您满足亲属看望您的次数吗?（
）
①完全满足
②基本满足
③不确定
④未满足 3.养老院的生活有让你与社会脱离的感觉吗？（
） ①经常有
②偶尔有
③没有
4.根据目前的活动状况，您认为养老院(老年公寓)举办的运动休闲娱乐活动(如唱歌、跳舞、棋牌)让您感到满足吗? (
) ①完全满足
②基本满足
③不确定
④未满足 自我实现的需求： 1.您目前居住的养老院为您提供了再学习的机会(如上老年大学、参加兴趣班)吗?(
) ①有
②没有
③不确定
2.在目前的状态下，您认为养老院应该组织更多的社会活动(如参加老年秧歌队或老年合唱团)吗?（
）
①十分赞成
②一般赞成
③不确定
④不赞成
三、其他方面
1.您对养老院里的护理人员和您的交流时间满足吗？（
） ①完全满足
②基本满足
③不确定
④未满足
2.护理人员给您提供的服务能够满足您的要求吗？（
） ①完全满足
②基本满足
③不确定
④未满足 3.您赞同志愿者进入养老院为您们服务吗？（
） ①非常赞同
②基本赞同
③不确定
④不赞同
4.您认为志愿者在养老院提供的服务对您有益吗？（
） ①帮助很大
②有点帮助
③不确定
④没有帮助
5.您对养老院(老年公寓)的管理和服务还有其他意见和建议吗？
