北京市工伤保险医疗费用手工报销申报表
社保登记证号: 姓 名 性别
身份证号 就诊医院
工伤证号
工伤等级
认定部位和职业病名称 本次诊断
医疗类别(门诊、住院分别填写审批表) 门诊 年
月 日 至 年 月 日 报销单据数
住院 年 月 日 至 年 月 日 报销单据数 住院天数
总金额
项目名称 金额(元) 拒付金额*(元) 拒付原因* 西药费 中药费 检查费 治疗费 化验费 材料费 其他费用 合计 备注* 单位经办人员: 电话: 申报日期: 年 月 日 表格中*项由医保经办审核人员填写,其他栏目由用人单位填写。 初审人: 复审人: 审批日期: 年 月 日
单位名称(公章):
《北京市工伤保险医疗费用手工报销申报表.doc》
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