护理质量持续改进实施方案
为了体现以“病人为中心”的优质护理服务理念，全面提高护理质量与护理服务水平，为病人提供安全、高效、优质的护理服务，达到护理质量持续改进的目的，特制定本方案。
一、成立护理质量管理委员会和护理质量管理小组。
成立由分管院长、护理部主任、护士长组成的护理质量管理委员会和护理质量管理小组，护理质量实行护理部主任、副主任、护士长三级管理，各级护理质量管理组织通过定期、不定期的护理质量监控检查，保证护理质量。
护理部护理质量管理小组由护理部和主持工作的护士长组成护理质量管理系统，分为5个小组，小组成员及管理分工详见附表（附件1），护理部主任随机跟踪各护理质量管理小组参加质量管理小组质量考核工作，并对护理质控工作予以管理指导。
二、护理部护理质量工作目标
1、基础护理合格率96%（合格标准95分）。
2、分级护理合格率≥96%（合格标准为90分）。
3、护理文件书写合格率≥96%（合格标准为90分）。
4、急救物品完好率达100%。
5、消毒灭菌合格率100%。
6、病区开展中医护理操作项目≥2项
7、住院患者压疮发生率0（难免性压疮除外）。
8、护理严重差错发生次数 0
9、年护理事故发生次数 0
10、病人对护理服务的满意度 ≥95%（数字上的不升反降，原因在于开展优质服务后基础护理质量要求提高，满意度调查表进一步细化，满意度调查更加细致，实际上体现了满意度调查更加接近实际。）
11、护理技术操作合格率≥95%（合格标准为95分）
12、护理人员参与院内培训率达90%（合格标准：业务讲座缺席≤2次、手术室护士每年讲座听课≥10次但要补记讲课笔记，理论考试不缺席且成绩≥60分 ）
13、健康教育覆盖率100%
14、优质护理服务示范病房开展率≥90%
15、年工作计划完成率达 ≥95%
三、护理质量管理小组质量考核方法。
1、常规质控：各质量管理小组，每月不定期质控1~2次。
2、单项质控：护理部可根据护理工作情况随机组织人员进行单项质控。
3、夜班质控：实行护士长夜值班制度，每晚两次巡视督导夜班护理质量，参与危重病人抢救组织、协调、指导工作。
4、病房大楼外观管理质控：院长、护理部、导医巡视三级质控。
6、护理文书质控：护理文书过程质控由护理文书管理组每月质控两次，病案管理科对出院患者护理文书进行终末质控。
7、护理人员培训质控：考试考核成绩纳入质量管理内容，科室
护理人员理论考试不及格每人扣科室管理0.5分，操作考核每低于95分扣科室管理分0.5分。
8、护理不良事件质控：各科室据实上报护理不良事件，护理部根据上报情况纳入质控管理。
9、科室质控：科室护理质控小组每周至少进行质量检查一次，优质护理服务示范病房护士长每天都要对病房管理和分级护理质量进行巡视检查。
四、护理质量持续改进具体措施
1、审定护理工作程序和标准。
2、修订护理质量考核办法和考核标准。
3、定期和不定期对护理单元的护理质量考核情况进行抽查与评价，不合格项发放不合格报告，责任人和责任科室负责人针对存在问题分析原因制定整改措施，护理部一周内对存在问题进行检查验收。
4、每月至少一次召开护理质量分析会议，对共性和有争议的问题进行讨论，听取意见分析原因，制定整改措施，布置质控重点。
5、每月向医院绩效考核管理办公室报告护理监控结果及奖惩意见。
