护理质量持续改进案例分析
（一）
护理文书——护理质量持续改进总结分析
随机抽查病历30份
一、自查结果：
1、错字、漏字、空项3处。
2、病人外出未归每班记录一次，漏记录2处
3、临时医嘱漏签字2处。
4、体温单手术前血压漏记录1处。
二、原因分析：
1、护理文书记录后自己不检查。
2、每项、每班工作后不回顾，不自查。
3、非急救临时医嘱处理程序不正确。
三、整改措施：
1、护理文书每一项、每一次记录后都要自己检查一遍。
2、每项、每班工作后要回顾、自查，比如：手术病人，在手术室接病人时或之前，要看一下病历，看术前医嘱是否都执行了，是否记录完整（体温单、医嘱单、护理记录单）；下班之前回顾本班次主要工作及记录是否有遗漏。
3、非急救临时医嘱处理程序：接到临时医嘱执行卡——先同临时医嘱单核对、签名——再备药、执行。
4、把护理质量检查小组、护理部质量检查、护士长质量检查出的问题进行分类统计分析，，让每个人根据自身容易遗漏的工作、发生的问题做成卡片随身携带随时进行自查。
四、效果评价：
三周后随机抽查病历30份，存在问题2处，明显减少，说明整改措施有效。
比三周前
《护理质量持续改进案例分析.doc》
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