附件四
电务专业高风险案例
一、危险源: 危险源管控不力
1、危害性
危险源是事故和故障产生的根源，对危险源的管控要严格落实控制标准和措施，将风险控制在可承受范围，否则危险源将转变成隐患，进而发展成故障或是事故，对行车安全造成影响。
2、预控措施
（1）结合岗位,对危险源辩识、风险评估、预控措施、控制标准及管控办法进行全员培训、考试；
（2）发现危险源失控,及时录入本安信息系统,实现危险源闭环管理
3、控制标准
（1）员工掌握本岗位危险源、预控措施、控制标准等 （2）危险源得到全面、实时、有效管控
4、案例: 危险源管控不力（5.10事故） （1）事故概况：
2013年5月10日11时42分，黄池站施工架梁平车车组越过2012#道岔警冲标，与进站的6064次列车发生侧面冲突，造成1辆平车掉道。
（2）原因分析：
施工架梁平车作业人员不具备调车作业能力，现场调车作业联络不畅，造成平车车组越过道岔警冲标；2012#道岔反位属于分路不良
区段，电务未按规定在运统-46内登记，造成车务没能按分路不良区段进行现场确认办理行车作业，最终导致事故发生。
二、危险源:运用中设备联锁条件不全或联锁关系失效
1、危害性
铁路信号联锁设备是保证行车安全的重要技术措施，它用来控制车站信号设备之间严密的逻辑制约关系，从而保证行车的绝对安全。如果运用中设备联锁条件不全或联锁关系失效，制约信号设备之间的逻辑关系消失或者不正确，将可能造成极大的安全事故。
2、预控措施
（1）以5年为周期进行检查试验
（2）当年发生设备变化或者电路修改的车站，次年进行检查试验 （3）存在坡道电路、中间出岔、侵限绝缘等特殊电路和设备的车站，每年对特殊电路和设备的联锁关系进行检查试验。
3、控制标准
运用中的设备联锁关系正常，满足《铁路信号维护规则》5.1通则要求。
4、案例: 运用中设备联锁条件不全或联锁关系失效（10.21事故） （1）事故概况：
2009年10月21日，陇海线西安局管内窑村站计算机联锁设备换装施工完毕，开通交付使用。8时31分，T69次列车运行至窑村站下行第三接近区段的10527时，防护该区段的10527通过信号机出现绿黄显示，信号升级。构成铁路交通一般C类事故。
（2）原因分析：
中铁第一勘察设计院集团设计的配线图与接线图不一致，配线图设计错误，将进站信号机列车信号二复示继电器（LXJ2F）第八组前接点与10527G2轨道继电器第四组前接点并联，当进站信号机开放，在10527G2占用的情况下仍沟通10527G1区段发送端电路而向轨面发送信息，造成防护该闭塞分区的10527通过信号机错误出现绿黄显示，信号升级。
三、危险源:因轨道电路调整不当造成有车占用不显示红光带或分路不良区段未登记
1、危害性
铁路控制系统中，以线路钢轨为导体，构成了轨道电路，两条轨道被列车的轮对短接，在控制系统中就会显示为红色，从而指示车辆的位臵。如果轨道电路调整不当，造成有车占用时，控制台不显示红光带，不能正确的指示车辆的位臵，极可能造成列车冲撞事故。
2、预控措施：
（1）轨道电路在开通时按“调整表”进行一次性调整。
（2）每季一次分路感度试验（汛期为每月），记录试验数据，登记分路不良区段。
3、控制标准
按照《信号维护规则》轨道电路调整表进行调整，分路不良区段登记及时、完整、准确。
4、案例：分路不良区段未登记（7.23事故） （1）事故概况：
2008年7月23日，哈电40605次在帽儿山站调车作业时，将2号道岔主付挤切销挤断，影响6228次客车站外停车29分，61104次引导接车。 （2）原因分析：
事故原因为工区、车间对轨道分路不良动态管理不到位，残压测试不及时、明示不到位，帽儿山站2DG因轨道电路分路不良，当机车占用的时候无法在控制台显示，车站值班员误以为无车，同时再次排列进路，造成事故。
四、危险源:未按规定试验联锁或联锁试验不彻底
1、危害性
联锁试验，是保证联锁关系正确性的重要措施，如未按规定试验联锁或联锁试验不彻底，将可能使得联锁关系错误或不全的设备投入使用，从而造成行车事故。
2、预控措施
（1）以5年为周期进行检查试验
（2）当年发生设备变化或者电路修改的车站，次年进行检查试验 （3）联锁试验时执行双人作业制度，一人指挥，一人试验，试验完毕后由分公司主管联锁工程师确认签字
3、控制标准
按照联锁表逐项试验
4、案例：未按规定试验联锁或联锁试验不彻底（4.20事故） （1）事故概况：
2001年4月20日，中铁建电化局在青藏公司西格段饮马峡站进行信号设备由既有线路移至新建线路施工，插入新1/3号道岔。新1/3号道岔开通侧向，钉固加锁，联锁关系纳入既有1号道岔。办理列车下行通过时进站信号机本应显示双黄灯，但进站信号机和机车信号均显示为绿灯，信号显示升级。一直到5月1日55001次列车通过时被司机发现纠正，构成性质十分严重的险性事故。 （2）原因分析：
事故原因为中铁建电化局、西宁电务段对联锁管理的严肃性、安全性认识不足，联锁意识淡漠，联锁管理薄弱，在施工中不按联锁表认真进行联锁试验，直接导致了信号升级问题的发生。
五、危险源:违反电务“七严禁”作业纪律 （1）严禁甩开连锁条件，借用电源动作设备。
（2）严禁使用封连线或其他手段封连各种信号设备电气接点。 （3）严禁在轨道电路上拉临时线的办法沟通电路造成死区间，或者盲目提高轨道送电端电压的办法处理故障。 （4）严禁未登记要点，使用手摇把转换道岔。 （5）严禁色灯信号机灭灯时，利用其他光源代替。 （6）严禁人为沟通道岔假表示
（7）严禁代替行车人员按压按钮，转换道岔，检查进路，办理闭塞和开放信号。
1、危害性
电务“七严禁”是铁路电务系统经过数十年的经验积累，分析违章造成事故的各种原因，归纳出的七条作业纪律。如若违反此作业纪律，将极可能对运输生产造成重大影响，甚至酿成事故。
2、预控措施
（1）工队对员工进行安全教育，列入考试内容
（2）出工前作业组长强调安全注意事项，作业中进行互控 （3）工队随机抽查，列入考核
（4）分公司随机抽查，对相关工队进行考核
3、控制标准 电务“七严禁”制度
4、故障、事故案例
案例之一：甩开连锁条件，借用电源动作设备（5.16事故） （1）事故概况：
2006年5月16日10时20分，兰新线柳园站10890次货物列车机后第29至31位在36#道岔处脱线，构成货物列车脱线险性事故。 （2）原因分析：
当日电务部门配合工务更换13#道岔转辙机施工。当列车正在进站的情况下，电务施工人员不联系，不要点，违法使用封连线（两根红蓝对绞线）短路继电器接点条件，借用24V KZ、KF电流，直接对
13号道岔进行转换试验，但却错误地封连了同一组合架上已开通使用正在接车的36#岔接点，致使36#岔中途转换，造成10890次货物列车脱线。
（2.14事故） （1）事故概况：
1994年2月14日，成都铁路局成都铁路分局管内马角坝电力机务段sS3型216号电力机车牵引成都——兰州的146次旅客列车(现车20辆、1045吨，计长40．0)，于2时41分通过宝成线龙凤场站驶向彰明站。在接近彰明站预告信号机时，司机与车站通话联系，回答是：客车146次彰明站Ⅱ道通过，此时进站、出站、机车信号均显示绿灯，2时47分该列车在彰明站道通过时，司机发现前方有障碍物，立即采取紧急制动措施，由于3道停留的3109次货物列车尾部3辆车未过警冲标，造成146次旅客列车与3109次货物列车尾部侧面冲突，守车颠覆，影响146次本列7小时30分。这次事故造成3109次值乘运转车长死亡1人；电力机车小破1台，146次旅客列车客车车体小破6辆，3109次货物列车守车中破1辆，钢轨报废86米；直接经济损失21万元；中断正线行车1小时28分。构成行车重大事故。
（2）原因分析：
1994年2月12日21时20分彰明站下行无岔区段红光带，电务信号工长接到车站通知后由龙凤场站乘1204次列车前往该站处理。在未到达之前，故障自然恢复。信号工长到后了解情况，分析是该区段
轨距杆绝缘不良，在没有积极联系有关部门共同查找处理的情况下，将下行道岔区段的轨道复示继电器线圈1和下行无岔区段轨道继电器线圈1用一根电缆芯线连接，违章借用下行道岔区段的电源动作无岔区段的轨道复示继电器，然后于22时20分乘车返回龙凤场。到2月14日2时36分3109次货物列车进彰明站三道停车会146次旅客列车，由于3109次列车尾部有三辆车未过警冲标，此时下行无岔区段轨道电路又处于正常工作状态，无岔区段的轨道复示继电器电源通过连接线给道岔区段的轨道复示继电器反供电，使道岔区段有车占用显示无车占用状态，造成联锁失效，致使车站办理146次旅客列车通过进路时，上行Ⅱ道通过信号能开放，从而导致146次旅客列车与3109次货物列车侧面冲突。
案例之二：使用封连线或其他手段封连各种信号设备电气接点（10.29事故）
（1）事故概况：
1999年10月29日6时55分，昆明开往重庆的162次旅客列车（17辆，968吨，计长40.3）运行至川黔线重庆分局管内小南垭站9/11号道岔处，机后14位YZ430
39、15位YZ430
27、16位KD98230脱轨，无人员伤亡。客车中破2辆，发电车小破1辆，中断正线行车5小时34分。构成旅客列车脱轨重大事故。 （2）原因分析：
电务施工违章使用保险管封连9/11号道岔锁闭继电器接点，造
成联锁失效。施工完了既不复查试验，又忘记取下保险管；当162次旅客列车在小南垭站经9/11号道岔反位1道通过时，车站值班员又违章预排了8842次1道接车进路，带动9/11道岔中途转换，终导致列车脱轨。
案例之三：在轨道电路上拉临时线的办法沟通电路造成死区间，或者盲目提高轨道送电端电压的办法处理故障（6.25事故） （1）事故概况：
2005年6月25日12时12分，12007次货物列车准备在郑州局京九普连集站1道停车，当列车尾部运行至9号道岔处，尾部第一位后台车脱轨，脱轨车辆越过警冲标约100m，构成货物列车脱轨险性事故。
（2）原因分析：
6月25日，中铁电化局西安通号处在该站机械室内做区间三改四施工准备工作，10时40分5～9DG发生红光带故障，施工单位人员盲目调整轨道电路发送电压，信号工区人员监管不负责任，在未经分路残压测试的情况下，就交付车站使用。造成该区段联锁失效，在有车占用的情况下进路提前解锁。车务人员通过控制台误认为列车已出清该区段，从而排列了下行接车3道进路，使9号道岔转动，造成最后一辆车脱轨。
案例之四：未登记要点，使用手摇把转换道岔（3.23事故） （1）事故概况：
2004年3月23日8时50分，京沪线永亭镇站23054次货物列车
通过2道14号道岔处时，撞击斥离尖轨尖端，进入四股，致使列车脱轨颠覆（注：分动外锁闭道岔两尖轨具有分别动作的特点），构成货物列车脱线险性事故。 （2）原因分析：
当日，京沪线永亭镇站站场改造，计划封锁时间为10时10分至16时10分。电务作业人员8时左右到达现场，进行封锁前的施工准备。在检查中，发现新插入尚未纳入联锁的14号道岔（分动外锁闭道岔）密帖尖轨侧锁钩松动，尖轨与基本轨有1-2 m m间隙，怕影响列车安全，就进行处理。在没有登记联系要点的情况下，使用手摇把分别摇动JA、JB、JC转撤机，造成14号道岔斥离尖轨开程由120 m m变为55m m左右，由于该道岔插入后未纳入联锁，只是将密帖尖轨钉固，不影响信号的正常开放。
案例之五：色灯信号机灭灯时，利用其他光源代替（缺案例）
案例之六：人为沟通道岔假表示（4．29事故） （1）事故概况：
1997年4月29日，长沙电务段汨罗电务车间容家湾信号工区信号工郝任重，未经联系要点，于8时30分打开京广线容家湾车站12号道岔（四线制）变压器箱，断开12号道岔控制电路中的X1线，并用二极管封连X1和X3线端子，之后便开始整理12号道岔变压器箱内端子配线。10时22分，车站办理上行4道接车进路，12号道岔转到反位，上行进站信号机开放双黄灯光，随后818次旅客列车进入
4道。此时，负责室内联系的信号工擅自离开岗位。10时42分，车站办理昆明开往郑州的324次旅客列车II道（经12号道岔定位）通过进路，控制台显示12号道岔定位和II道通过白色带，进站信号机显示绿灯。10时48分，本应从II道通过的324次经12号道岔反位进入4道，在京广线容家湾站1453公里914米处（以110公里/小时的速度）与停在4道的818次发生追尾冲撞。324次机后1至9位颠覆，10至11位脱轨，818次机后15至17位（尾部3辆）颠覆。本次事故造成人员死亡126人，重伤48人，轻伤182人；牵引324次东风4型机车报废，客车报废11辆、中破1辆、小破1辆，直接经济损失415万元，中断上行正线29小时12分，构成行车特别重大事故。 （2）原因分析：
8时30分，信号工人为切断X1线，在X
1、X3线间接入二极管（X1线接二极管负极，X3线接二极管正极），给出12号道岔定位假表示。在排列818次4道接车进路过程中，12号道岔2DQJ111-113接通，反位启动和表示电路正常动作，使12号道岔正常转向反位并给出反位表示。818次进入股道后，排列324次II道通过进路时，12号道岔2DQJ111-112接通，由于X1线被断开，该道岔由反位向定位转动的动作电源被切断，使其未能转向定位，但定位表示通过X
1、X3线间接入的二极管接通，使12号道岔表示与实际位臵不一致，造成道岔联锁失效，并导致了事故的发生。
案例之七：代替行车人员按压按钮，转换道岔，检查进路，办理闭塞和开放信号（11.18事故）
（1）事故概况：
1995年11月18日，呼局包兰线万水泉车站2212次13时24分行至万水泉站3#道岔时机后25位脱线四辆。 （2）原因分析：
万水泉站改造，电务人员未经车站同意，擅自在控制台操纵3#道岔试验，致使3#道岔中途转换，造成2212次在3#道岔脱线。
六、危险源:电化区段未加装“两横一纵”连接线进行影响牵引回流的作业
1、危害性
电力机车由接触网受电后，牵引电流经轨道电路和回流线回到牵引变电所。为确保绝缘节处的牵引电流回归通路畅通，故在绝缘节处安设了扼流变压器。所以轨道、扼流变压器及其引接线的缺少，都会造成牵引电流回归通路被切断。在更换轨道、扼流变压器及其引接线作业中，牵引电流回归通路被切断。“两横一纵”防护线的作用就是用来替代缺少的轨道电路设备，以沟通牵引电流的回归通路，如中断牵引电流回归通路，将影响列车的正常运行，及在中断处产生大电压，危及作业人员人身安全。
2、预控措施
列入施工安全措施，专人负责安装拆卸，施工负责人检查 化区段进行影响牵引回流的作业，必须加装“两横一纵”连接线
3、控制标准
电化区段进行影响牵引回流的作业，必须加装“两横一纵”连接
电
线
4、案例（天津电务段违章作业问题） （1）问题概况：
2010年1月5日凌晨，陈官屯信号工区信号工冯立平在处理2-10DG红光带故障时，违反电化区段基本安全制度，盲目甩开扼流变引接线进行故障处理，对人身安全构成极大威胁，幸未造成严重后果。
（2）原因分析：
作业人员安全意识淡薄，电化区段作业，在未安装“两横一纵”连接线沟通牵引回流的情况下，擅自拆除扼流变压器引接线，险些造成电击伤亡问题。
