2018年第一季度护理不良事件小结
2018年第一季度，各科室上报护理不良事件1件，根据烟台护理质控中心《不良事件分级》标准，本季度发生III级事件0件，IV级事0件。
一、护理不良事件上报种类：
给药差错 □压疮 □跌倒（坠床） □管路滑脱 □辅助检查 □意外事件
二、存在问题分类： 给药差错：1件 压疮：0件（具体部位：） 跌倒（坠床）：0件
管路事件：0件（管路名称：） 意外事件：0件（事件类型：） 辅助检查：0件（ ） 其他事件：0件（ ）
三、原因分析：
1、未严格执行身份识别制度和查对制度是用药错误高发的主要原因。
2、未按护理流程工作，更换液体流程执行不到位，也容易导致用药错误的发生。
3、工作经验不足，责任心不强，报告病情不及时，导致病人自行拔管。
四、整改措施：
1、对上报问题分析原因，提出整改措施，反馈到各科室。
2、严格执行身份识别制度，为病人进行治疗护理时，要同时使用至少两种方法进行身份识别，核对无误后方可执行操作。
3、严格按照护理流程工作，按要求落实“三查八对”制度，为病人更换液体后告知所输药物、注意事项、还有几瓶，并在液体执行单签字。
4、加强低年资护士培训，严密观察重点病人的病情变化，及时向医生汇报，并运用自己的专业知识解决现存的护理问题，遵医嘱给予对症处理，保证病人安全，提高护理质量。
5、工作中加强责任心，认真进行交接班，医嘱班班查对；认真履行带教老师职责，做到放手不放眼。
6、第二季度组织上季度不良事件警示教育讲课。
护理部 2018-3-14
《各季度护理不良事件小结.doc》
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