2016年第4季度护理不良事件小结
2016年第4季度，各科室上报护理不良事件1件，根据烟台护理质控中心《不良事件分级》标准，本季度发生III级事件0件，IV级事0件。
一、护理不良事件上报种类：
给药差错 □压疮 跌倒（坠床） 管路滑脱 □辅助检查 意外事件
二、存在问题分类： 给药差错：0件 压疮：0件（具体部位：） 跌倒（坠床）：0件
管路事件：0件（管路名称：） 意外事件：0件（事件类型：） 辅助检查：0件（ ）
其他事件：1件（事件类型：术前进食）
三、原因分析：
1、患新入职护士术前护理常规掌握不全，处理医嘱时只发现在全麻下行某某手术，无术前禁饮食医嘱，虽有疑问，但未及时询问医师，未告知患者术前12小时禁饮食，致患者术中大量呕吐。
2、麻醉师麻醉前未详细询问患者一般情况。
四、整改措施：
1、对上报问题分析原因，提出整改措施，反馈到各科室。
2、加强低年资以及新入职护士培训，严密观察重点病人的病情变化，及时向医生汇报，并运用自己的专业知识解决现存的护理问题，遵医嘱给予对症处理，保证病人安全，提高护理质量。
3、工作中加强责任心，认真执行医嘱以及各项护理常规，高年资护士及护士长做到放手不放眼。
4、加强护理专科知识的培训，让护理人员将护理知识灵活运用。
5、组织上季度不良事件警示教育讲课。
护理部 2016-12-20
《第4季度护理不良事件小结.doc》
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