2010年度苏州市区医保新政解读
4月1日起，我市将对市区2010年度医疗保险和生育保险政策作以下调整，本期“人力资源社保专版”就市民关心的问题推出了问答，对政策调整进行解读。
社会基本医疗保险待遇调整——
●增加职工医疗保险退休人员个人账户金额。退休人员增加50元：70周岁以下由每人每年850元提高到900元;70岁以上 (含70周岁)由每人每年1050元提高到1100元，其中建国前参加革命工作的老工人从1300元提高到1350元。
政策解读：市区退休人员医疗保险个人账户在2000年底医改起初的350元和400元连续递增至目前的900元和1100元，增幅分别达到157%和175%。退休人员大多年迈多病，尤其慢性病发病率较高，医疗费用负担相对较重，为进一步提高退休人员医疗保险门诊待遇水平，体现党和政府对广大退休人员的关爱，因此，市区2010年度继续增加了退休人员个人账户金额。
●提高退休人员地方补充医疗保险统筹基金支付限额。每个医疗保险结算年度内职工医疗保险退休人员地方补充医疗保险统筹基金支付限额由2500元提高到3000元。同时提高职工医疗保险参保人员在基层医疗机构就医时地方补充医疗保险补助比例。参保职工在具有地方补充医疗保险服务资格的社区卫生服务机构 (包括定点社区卫生服务中心和站、门诊部、诊所、卫生所)发生的门诊费用，地方补充医疗保险统筹基金补助比例由在职职工70%、退休人员80%提高为在职职工80%、退休人员90%。
政策解读：为进一步完善医疗保险政策，建立独立于企事业单位之外，资金来源多元化、保障制度规范化，管理服务社会化的社会保障体系，2004年我市就出台了地方补充医疗保险管理办法，将原本分散于企业管理的补充医疗保险统一到社保部门管理，切实保障和落实了企事业参保人员的门诊补充医疗保险待遇。今年根据地方补充保险基金结余情况，将退休人员的补充医疗保险额度从2500元提高至3000元。另外，为鼓励和引导参保人员小病进社区，合理利用医疗资源，在政策上再一次提高了参保人员在社区门诊医疗机构就医的结付比例。今年新政实施后，市区70周岁以上的退休人员在定点社区就医，年度个人账户加上补充医疗保险费用 (1100元+3000元×90%)实际可以享受到3800元的门诊待遇，基本可解决退休人员门诊医疗费用需求，进一步减轻了退休人员门诊就医的个人负担。
●将血友病、再生障碍性贫血门诊特定项目补助对象扩展到所有社会基本医疗保险参保人群，并提高结付限额和结付比例。将血友病、再生障碍性贫血使用专科药物治疗费用纳入社会基本医疗保险的门诊特定项目管理，一个结算年度内在8000元以内的部分，由社会基本医疗保险基金按90%的比例结付。
政策解读：血友病、再生障碍性贫血两种疾病虽然发病率较低，但较难治愈，有的甚至伴随终身，且一旦发病不及时用药将危及生命，门诊个人负担较大，我市2006年少年儿童医保办法出台时已将上述两个病种纳入苏州市区少年儿童门诊特定项目。今年医保政策调整中考虑到血友病、再生障碍性贫血两种疾病治疗的连续性和特殊性，因此将其扩大到全体参保人员，同时还通过提高费用结付限额和结付比例以及改进经办管理流程，进一步提高血友病和再障病人的医疗保障待遇。
●拓展职工医疗保险个人账户使用功能。参保职工个人账户往年结余金额超过6000元以上的部分，自动结付在医疗保险定点医疗机构就医时发生的个人自费的准字号药品、医疗器械(耗材)和诊疗项目的费用。
政策解读：医疗保险制度改革已十年了，部分参保人员的账户已有较大结余，根据现行医保政策规定，往年个人账户结余金额可冲抵住院自负费用，但不可用于国家规定医保之外的自费部分，造成了部分参保人员一方面个人账户大量结余，另一方面还须现金支付自费的药品和诊疗项目。为此，今年政策调整中首先保证个人账户有一定结余额度，以保证普通门诊就医的使用。同时，对个人账户过多结余金额，可用于支付自费的准字号药品、医疗器械(耗材)和诊疗项目。此举从制度上进一步创新拓展了个人账户的使用功能，有效释放了个人账户过多结余，减轻了参保人员的个人现金支出。
●提高居民医疗保险住院与门诊特定项目累计医疗费用结付封顶线。居民医疗保险在结算年度内住院和门诊特定项目累计医疗费用结付封顶线由10万元提高到20万元，10万元(含10万元)以下结付标准不变。参保居民发生的符合规定的住院和门诊特定项目累计费用10万元至20万元 (含20万元)以内的部分，居民医保基金按90%的比例结付。
政策解读：居民医保作为我市全民参保的重要组成部分，自2006年政策实施以来，切实解决了一批没有工作单位的城市老年居民的基本医疗保障，让他们老有所医。由于这类人群大多年老体弱，一旦得了大病，大额的医疗费用让他们不堪重负，今年根据实际情况，政策调整中将原来10万元的最高封顶线大幅提高到20万元，并且对10万元以上的医疗费用医保基金结付比例达90%，有效保障了大病重病参保居民的因病致穷问题。
●贯彻执行国家基本药物制度，进一步减轻参保人员就医负担。
政策解读：实施国家基本药物制度是深化医药卫生体制改革的重要内容，按照国家和省要求，今年来，我市人力资源和社会保障部门对凡纳入国家和省基本药物的品种，在政策上实施倾斜，一是配合省基本药物招标工作，将市卫生部门组织遴选出来的1800种基本药物特事特办一次性全部纳入医保药品库，保证社区的正常使用;二是提高医保结付比例，凡是列入基本药物的品种全部取消自费比例，全额报销;三是扩大药品使用范围，调整药品分类管理，将所有基本药物全部放入基层社区使用。
生育保险政策调整——
● 出台灵活就业人员参加生育保险制度。将市区灵活就业人员纳入生育保险范围，享受生育保险待遇。灵活就业人员享受生育保险待遇要符合国家计划生育政策规定和法定生育条件;生育时，本人已参加生育保险并已正常不间断连续缴费满10个月以上。另外，参加生育保险的男性灵活就业人员配偶未列入生育保险范围，其配偶符合国家计生政策生育的，可按规定享受一次性生育补贴。
●城镇居民生育医疗费用列入居民保险基金结付。居民医疗保险基金按定额标准对参保居民住院分娩医疗费用予以补助，定额标准：流产200元，顺产1200元，难产和多胞胎生育2000元。
●提高职工生育保险待遇。生育营养补贴标准由现行300元提高到700元。
政策解读：《苏州市职工生育保险暂行办法》自实施以来从制度上已基本能够保障我市女职工生育医疗待遇。近年来越来越多的人员选择以灵活就业人员的身份参加社保。现将市区灵活就业身份的女职工纳入生育保险范畴，保障他们的生育医疗待遇。另外，根据部分因失业等特殊原因参加居民保险的育龄妇女由居民医疗保险基金按定额标准予以补助，以减轻其生育医疗费用支出。上述二种对象个人不须另外缴纳生育保险费用。
●对市区在职参保女职工进行两年一次的妇女病普查。
政策解读：近年来，妇女病发病率居高不下，现将妇女病普查工作列为政府民生工程，相关费用由生育保险基金结付。参保单位和参保女职工均可主动与普查定点机构联系检查事宜并持医保IC卡实施检查。
门诊特定项目调整——
今年我市对原有的门诊特定项目管理办法进行了修订和完善，制定出台了《苏州市社会基本医疗保险门诊特定项目管理办法》。新修订的办法中对办理门诊恶性肿瘤化放疗的参保人员的规定较原办法有了较大变化，主要体现在：一是设定了门诊特定项目恶性肿瘤化放疗期限，改变原办法中办理过恶性肿瘤门诊化放疗的手续可终身享受门特相关待遇;二是将恶性肿瘤门诊化放疗分为治疗期和康复期二个阶段，分期治疗，分别享受不同的门诊医疗待遇，有利于病人的用药安全和有效治疗，也有利于规范门特病人的管理，杜绝基金的浪费。三是扩大肿瘤门特用药范围，根据肿瘤病人的实际需要将中草药饮片纳入恶性肿瘤门诊特定项目结付范围。
苏州市区医疗保险门特项目肿瘤化放疗政策调整问答：
● 《苏州市社会基本医疗保险门诊特定项目管理办法》中对门诊特定项目肿瘤化放疗作了哪些主要调整?
答：4月1日起将门诊特定项目肿瘤化放疗分为治疗期和康复期;将中草药饮片纳入门特肿瘤化放疗结付范围;用于治疗性的肿瘤化放疗药品仅限在定点医院配售。
●肿瘤化放疗病人如何申请办理门特项目手续?
答：申请办理肿瘤化放疗门特项目的病人需经社保部门指定的诊断认定医院确定，由专科主治以上医师在《苏州市社会基本医疗保险门诊特定项目申请表》上填写诊断依据，经科主任签名、医院医疗保险主管部门审核签章后，凭本人社会医疗保险证、社会保险IC卡、确诊的病理报告、CT或核磁共振报告等诊断证明、门诊病历记录、出院记录等至市区社保经办机构办理审核登记手续。
●肿瘤病人在康复期内或康复期后病情出现转移复发如何处理?
答：肿瘤病人在康复期内或康复期后病情出现转移复发的，可凭转移复发的相关病史材料按上述规定重新申请办理门诊化放疗手续，享受肿瘤门诊特定项目化放疗治疗期相关待遇。
●治疗期和康复期的时间如何界定?
答：办理门诊特定项目登记第一年为化放疗治疗期，时间为办理肿瘤化放疗登记手续之日起至医疗保险下一结算年度末 (职工、居民每年3月31日);治疗期结束无复发或转移的，自动转入康复期，康复期为4年，到期自动终止。
●治疗期和康复期用药有何规定?
答：治疗期可以使用门诊特定项目规定的肿瘤化放疗药品、肿瘤辅助药品和中草药饮片;康复期在每一医保年度8000元限额内使用肿瘤辅助药品和中草药饮片。
●肿瘤化放疗病人配药医疗机构是否有规定?
答：有。用于治疗性的肿瘤化放疗药品仅限在定点医院配售，肿瘤辅助药品和中草药饮片可在B级以上(含B级)定点医疗机构或定点零售药店配售。
●门诊特定项目肿瘤化放疗医疗费用如何结付?
答：
1、肿瘤化放疗治疗期的规定药品及治疗费用，分别按职工医疗保险、居民医疗保险和学生医疗保险不同类型结付：⑴职工医疗保险：住院和门诊特定项目医疗费用累计在4万元以内的部分，结付90%;4万元以上的部分，结付95%;⑵居民和学生医疗保险：住院和门诊特定项目医疗费用累计在20万元以内的部分，结付90%;20万元以上的部分，不再支付。
2、职工、居民、学生医疗保险参保人员在肿瘤康复期使用肿瘤辅助药品和中草药饮片，按每个结算年度在8000元限额内结付90%。
●以前办理过门特肿瘤化放疗登记手续的参保人员，4月1日起门特化放疗治疗期和康复期的期限如何规定?
答：
1、治疗期和康复期待遇均能享受的对象：2009年4月1日至2010年3月31日期间办理过门诊特定项目肿瘤化放疗登记手续的参保人员，2010年4月1日后门特化放疗治疗期和康复期的待遇仍可正常享受。
2、只享受康复期待遇的对象：2005年4月1日至2009年3月31日期间办理过门特肿瘤化放疗登记手续的参保人员，2010年4月1日起停止享受门特化放疗治疗期的相关待遇，康复期的待遇仍可正常享受。
3、治疗期和康复期待遇均停止享受的对象：2005年3月31日前办理过门特肿瘤化放疗登记手续的参保人员，2010年4月1日起将停止享受门特化放疗治疗期和康复期的医疗保险相关待遇。
4、重新申请享受治疗期待遇的情况：2009年3月31日前办理过门特肿瘤化放疗登记手续、病情又出现转移复发的参保人员，可于2010年4月1日后至社保经办机构重新按规定办理门诊特定项目肿瘤化放疗申请登记手续，以保证正常享受化放疗治疗期的相关待遇。
