麻醉文书规范书写自查报告
应医院要求贯彻落实病历书写规范化要求，提高病历质量，保障医疗安全，为此我们科室在2015.11.4召开了规范书写的会议，成立了科室自查自纠小组，谭奎为组长，任茂荣和崔江涛付组长，秦光彩和龙香玲为小组成员，分组讨论，找出了书写中常出现的问题，在近半个月内科室进行了两次检查，抽查了26份病历，现总结如下： 一．存在的问题
1.麻醉文书书写字迹潦草。
2.术前访视未引起重视，流于形式，是的术前访视单不详细，有时与病历不相符。
3麻醉同意书的签订不严谨，有漏填的现象，签字人不是委托人，特殊病例未反应出来。
4.安全核查表手术医师漏填，三方核查不到位
5.麻醉记录单填写不规范，术中用药不详细，术中记录和病历、护理记录不相符
6.麻醉总结不按科室规定的去写，过于简单，不在规定的时间去术后访视。 二．整改措施
1.麻醉书写必须书写工整，不得随意涂改。
2.麻醉访视单的填写：要填写一份完整真实的访视单必须术前一天入病房，问清病人的各种病史，生命体征的监测，以及相关的实验室检查，再一次核对大病历看是否一致，再认真填写好访视单，这样不会漏项错项，更不会和病历的记录出现矛盾现象，通过这样病人的大致情况也都清清楚楚，遇疑难问题和手术医生，上级医生一起讨论，并填写好麻醉风险表，制定麻醉风险计划书，不仅填写好完整的记录而且把风险也降到了最低。
3. 麻醉同意书的签订：签订麻醉同意书是让患者及家属接受并同意的过程，所以我们要不厌其烦，简单明了的和病人及家属做好沟通，让患者知道自己的麻醉方式，大致的麻醉过程，使之能安静的配合整个过程，让家属知道麻醉及整个手术过程的一些风险并承担这些风险，要病人或委托人签字。
4. 麻醉记录单的填写：麻醉记录单是我们整个麻醉过程的真实写照，所以要认真仔细填写每一项，术中用药详细记载，术前诊断，术后诊断，术中总液体量，尿量，出血量均应和护理记录，病历相符，真实记录各项生命体征。
5.安全核查表：术前访视进行第一次核查，入室护士核查，入手术间三方核查，术前术中术后认真核查并填好核查表三方签字确保无误。
术后访视单：术后24小时内入病房仔细询问病人，确定有无麻醉并发症，做到早发现早处理，了解术后镇痛情况并填好术后访视单 三．整改效果
通过半个月的自查自纠活动后，大家对病历质量的重要性的认识有了质的飞跃，从开始的反感不愿意到现在每天自觉地去自查，出手术间查，请其他同事查，术后又去查，经过层层核查这段时间的病历书写上升了好几个档次，问题愈来愈少。
建始县中医院麻醉科 2015-11-16
