深 圳 市 光 明 新 区 人 民 医 院
病历复印委托书
根据《中华人民共和国医疗事故处理条例》、卫生部《医疗机构病历管理规定》及《中华人民共和国消费者权益保护法》、为了尊重和保护您的知情权、隐私权，如果需要委托他人来我院复印您本人在我院的住院病历资料，请在以下空白处签名。
今全权委托（关系：民医院复印我本人在贵院的住院病历资料，由此导致的所有后果均由我本人负责。
复 印 病 历 号 码：代 理 人 签 名；
病人签名：代理人身份证号码：
患 者 身 份 证 号 码：日期：
注：
一、申请人为患者代理的人，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，申请人与患者代理关系的法定证明材料。
二、申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份 证明，申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料。
三、申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明，死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。
四、申请人为保险机构的，应当提供保险合同的复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或其代理人同意的法定证明材料，患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者代理人同意的法定证明材料。
《A4复印病历申请表.doc》
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