病历书写规范测试题
姓名： 科室： 日期： 分数:
一、单选题：
1、主诉的写作要求下列哪项不正确（ D ）
A.提示疾病主要属何系统 B.提示疾病的急性或慢性 C.指出发生并发症的可能 D.指出疾病发生发展及预后 E..文字精练、术语准确
2、病程记录书写下列哪项不正确（ D ）
A.症状及体征的变化 B.体检结果及分析 C.各级医师查房及会诊意见 D.每天均应记录一次 E.临床操作及治疗措施
3、病历书写不正确的是（ E ）
A,入院记录需在24小时内完成 B.出院记录应转抄在门诊病历中
C.接收记录由接受科室医师书写 D.转科记录由原住院科室医师书写 E.手术记录凡参加手术者均可书写
4、有关病历书写不正确的是（ A ）
A.首次由经管的住院医师书写 B.病程记录一般可2-3天记录一次 C.危重病人需每天或随时记录 D.会诊意见应记录在病历中 E.应记录各项检查结果及分析意见
5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（ B ） A.术前诊断、手术名称 B.上级医师查房记录 C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险
D.患者签署意见并签名 E.经治医师或术者签名
6、下列关于抢救记录叙述不正确的是（ D ） A.指具有生命危险（生命体征不平稳）病人的抢救 B.每一次抢救都要有抢救记录 C.无记录者不按抢救次数计算
D.抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败
7、下列哪些不属于病历书写基本要求（ A ） A.让患者尽量使用医学术语 B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确
8、术后首次病程记录完成时限为（ D ）
A.术后6小时 B.术后8小时 C.术后10分钟 D.术后即刻 E.术后24小时
9、问诊正确的是（ D ）
A.您心前区痛放射到左肩区吗 B.你右上腹痛反射到右肩痛吗 C.解大便有里急后重吗 D.你觉得主要是哪里不适 E腰痛反射到大腿内侧痛吗
10、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（ A ） A.7天 B.9天 C.14天 D.3天 E.24小时
11、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（ B ） A.主诉 B.现病史 C.既往史 D.个人史 E.家族史
12、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（ C ） A.主诉 B.现病史 C.既往史 D.个人史 E.家族史
13、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（ D ）
A.主诉 B.现病史 C.既往史 D.个人史 E.家族史
14、病情稳定的慢性病患者至少（ A ）天记录一次病程 A.3天 B.1天 C.2天 D.4天 E.5天
15、患者住院时间较长，应有经治医师（ A ）作为病情及诊疗情况总结。 A.每月 B.两月一次
C.由上级医师决定时间长短 D.病情稳定可不做阶段小结
16、首次病程记录的时间要精确到（B ）
A.小时 B.分钟 C.秒钟 D.不必记录时刻
17、有创诊疗操作记录应在操作完成（ D ）后书写。 A.1小时 B.2小时 C.3小时 D.即刻
18、科间会诊一般应在（ B ）小时内完成。
A.24 B.48 C.72 D.10分钟 19.知情同意书由（ D ）对患方告知并签字。 A.主任、副主任医师 B.主治医师
C.住院医师 D.具体实施医疗活动的医务人员 20.患者因病无法签字时，应当由其（ D ）签字。 A.父母 B.子女
C.兄弟姊妹 D.授权的人员 21.常规医嘱应在上午（ C ）点前开出。 A.9:00 B.10:00 C.10:30 D.11:00 22.开写医嘱时应在医嘱栏内（ A ）
A.顶格书写 B.空一格书写 C.空二格书写
23.临时医嘱是指有效时间在（ D ）小时以内的医嘱。 A.8 B.10 C.12 D.24 24.重症急诊病人（ B ）小时内完成医患沟通。 A.1 B.2 C.3 D.4
二、多选题
1.手术同意书内容包括术前诊断、手术名称、（ ABCDE ）。 A.术中、术后可能出现的并发症 B.手术风险 C.患方意见并签名 D.经治医师 E.术者签名
2.医疗告知的形式包括（ ABCD ）
A.口头告知 B.书面告知 C.公示告知 D.电话告知 3.以下操作可通过口头告知的是（ AB ）
A.肌内注射 B.周围浅表静脉穿刺 C.中心静脉置管 D.气管插管 4.以下操作通过书面告知的是（ ABCDE ） A.腹腔穿刺术 B.骨髓穿刺术 C.腰椎穿刺术 D.胸腔穿刺术 E.输血
5.病历首页疾病诊断的填写顺序的基本原则（ ABCD ） A.主要治疗的疾病在前，未治的疾病及陈旧性情况在后。 B.严重的疾病在前，轻微的疾病在后。 C.本科的疾病在前，他科的疾病在后。 D.复杂疾病病因在前、症状在后。 6.告知的要求: (ABCD ) A.如实告知，充分告知 B.通俗告知，明确告知 C.及时告知，书面告知 D.尽量用医学术语告知 7.病情告知的内容（ ABCDE ）
A.患者病情 B.医疗措施及其理由
C.医疗风险 D.有无其他可替代的治疗方法 E.相关诊疗风险
8.定期医患沟通至少包括（ABCD ）
A.门诊沟通 B.入院沟通 C.住院期间沟通 D.出院沟通
9、下列哪些内容应另立专业书写（ ABCE ）
A.会诊记录 B.麻醉记录 C.术前讨论记录 D.阶段小结 E.出院小结
10、下列哪些手术应具术前讨论记录（ABCD ）
A.胃大部切除 B.胃癌手术 C.食道癌手术 D.患者病情较重难度大的手术
11、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗意义（ABCD ） A.一级护理的病人 B.危重病人 C.病情可能变化的病人 D.当天术后的病人 E.医院内感染的病人
12、现病史内容包括（ ABCD ） A.发病情况主要症状特点及其发展变化情况 B.伴随症状 C.诊疗经过及结果
D.与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果 E.性别、年龄、职业
13、使用人体植入物或特殊物品时，应记录（ABCD ）
A.名称 B.型号 C.使用数量 D.厂家 E.地址
14、死亡病例讨论记录，讨论的内容包括（ABCD ） A.疾病的诊断 B.疾病的治疗 C.死亡原因 D.死亡诊断 E.死亡时间
15、输血治疗知情同意书，记录的内容包括（ABCDE ）
A.住院病历号 B.诊断 C.输血指征 D.输血前有关检查 E.医师签名并填写日期 16.问病史询问咳嗽时应当注意询问（ABCDE ）
A.性质 B.发生与加剧的时间 C.气候变化对症状的影响 D.体位改变与咳嗽、咳痰的关系 E.持续的时间。 17.问病史询问腹痛时应当注意（ ABCDE ）
A.部位、性质 B.有无节律性、周期性和放射痛 C.缓解因素 D.疼痛与排便、体温、体位、黄疸及情绪的关系 E.发生时间 18.问病史询问胸痛时应当注意（ ABCDE ）
A.开始发作的时间 B.部位、性质、程度 C.持续时间、发作次数 D.放射部位 E.与活动关系，引起疼痛的诱因及缓解方法。 19.非生产性中毒者应注意:( ABCDE ) A.中毒前无进食某种食物、食物的质量以及有无可能被毒物沾染 B.是否集体发病 C.有无使用某种药物，药物的剂量和用法 D.中毒前后心理状况和精神状态 E.中毒现场有无可疑毒（药）物容器及其内容物或残留食物等 20.乳房查体时应当注意：（ABCDE ） A.两侧乳房和乳头的对称度
B.肿块部位、大小、质地、表面情况、边界、移动程度、压痛和波动 C.局部皮肤是否凹陷或呈“橘皮样”改变
D.有无溃疡、分泌物（其性质），乳头有无凹陷和溢液
E.腋下及锁骨上淋巴结是否肿大（部位、数目、大小、质地、移动度）。 21.损伤部位应注意：（ABCDE ）
A.伤口形状、大小、深度和污染程度 B.伤口裸露组织的活力
C.有无活动出血及异物存留 D.伤口周围有无淤血、水肿和皮下积气 E.受伤肢体的功能和血液循环情况 22.烧伤创面的检查应注意：（ABCDE ） A.部位，有无水泡，水泡的特点
B.裸露创面的颜色、干湿度、弹性变化,有无栓塞血管
C.创面有无异物、污染情况如何，是否有分泌物，分泌物的特点 D.焦痂的完整性，其下有无积脓、积液
E.肉芽创面，其肉芽健康状况（清洁度、颜色、水肿等）；肉芽是否平整，有无凹陷性“坏死斑”等 。
23.对于外科感染应注意观察：（ ABCDE ）
A.感染部位有无肿胀、发红，其范围大小、边界是否清楚，有无压痛和波动，有无肢体功能障碍；
B.感染伤口有无脓性分泌物，其性质和气味如何C.伤口内肉芽组织生长情况，周围皮肤情况，有无捻发
D.区域淋巴结有无肿大和压痛 E.有无全身感染的临床表现
三、判断题
1.为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字时，可由医疗机构负责人或授权的负责人签字。（ 1 ）
2.因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。（1 ）
3.同一次住院期间多次需输血时，可只在第一次输血前签署输血治疗知情同意书。（ 1 ） 4.如果每次输注的血液类型、有无输血反应等，可不记录在病程记录中。（ 2 ）
5.试用期人员书写的医嘱，应当经所在医疗机构有处方权的执业医师审核并签名。( 1 ) 6.对患者的一切处置不一定均需开写遗嘱。（2 ）
7.每项医嘱应当只包括一个内容，并注明下达时间，因当具体到分钟。（1 ）
8.一般情况下，医师不得下达口头医嘱，因抢救急危患者需要下达口头医嘱时。护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。（ 1 ） 9.治愈是指疾病症状减轻，功能有所恢复。（2 ）
10.入院记录、24小时内入院出院记录或者24小时内入院死亡记录由执业医师在患者入院后24小时内完成。（ 1 ）
11.对具有生命危险的患者的抢救，必须有抢救记录。（1 ） 12.超医保范围用药应签写知情同意书。（ 1 ）
13.由于专业知识限制及技术水平的局限无法开展治疗的情况下，应劝告患者转诊。（ 1 ） 14.若患者拒绝签署意见，应当将告知经过记录在病历中，必要时请见证人签字。（ 1 ） 15.重整的医嘱由原来下医嘱的医师签字。（2 ） 16.取得药学专业技术职务任职资格的人员方可从事处方调剂工作。（ 1 ） 17.处方要求字迹要清楚，不得涂改（涂改处需医师签字）。（1 ）
18.药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。（ 1 ）
19.处方单除特殊情况外，一般不注明临床诊断。（ 2 ） 20.开具处方后的空白处画一斜线以示处方完毕。（ 1 ） 21.处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处 方的 医师注明有效期限，但有效期最长不得超过5天。（ 2 ）
22.病危病例 指病情危急，已经出现危及生命的情况，必须立即正确干预。（1 ） 23.疑难病例 指诊断不清或治疗效果不佳的特殊病例，继续下去可能造成多器官功能异常危及生命或出现医疗纠纷。（ 1 ） 24.所有患者术前均应术前讨论。（ 1 ） 25.对疑难重大手术应邀请麻醉医师参与讨论。（ 1 ） 26.不是所有死亡病例均讨论记录。（ 2 ）
27.各种记录应有书写医师的亲笔签名，不得摹仿或代替他人签名。（ 1 ） 28.重症病例 病情严重，如不尽早正确干预就会进行性加重，出现危及生命情况。（1 ）
四、填空题
1.交班记录应当在交班前由 交班医师 书写完成，内容包括入院日期、交班日期、患者姓名、性别、年龄、入院检体、入院诊断、诊疗经过、目前检体、目前知诊断、诊疗措施、注意事项、。
2.接班记录在复习病史和有关资料的基础上，重点询问相关 症状 和 体征 ，力求简明扼要，避免过多重复，着重书写今后的诊断、治疗的具体计划和注意事项。
3.由注册的 执业医师 和 执业助理医师 在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。
4.每张处方不得超过 5 种药品。
6.处方药品剂量和数量一律用 阿拉伯数字 书写。
7.一般药品处方保存 1 年；毒性药品、第二类精神药品处方保存 2 年；麻醉药品和第一类精神药品保存 3 年
8.手术病例讨论 应在术前（ 3 ）天内讨论。
9.首次病程记录由经治医师或值班医师在患者入院（ 8 ）小时内完成。
8.出院（死亡）记录在患者出院（死亡）后（ 24 ）小时内完成。死亡病例讨论记录应在患者死亡后（ 7天 ）内完成。
9.抢救记录在抢救结束后（ 6 ）小时完成。
10.常规会诊（ 48 ）小时内完成，急会诊（ 10 ）分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。
