病历书写规范测试题
一、选择题:(1-20为单选,21-30为多选)
1、主诉的写作要求下列哪项不正确( )
A.提示疾病主要属何系统 B.提示疾病的急性或慢性 C.指出发生并发症的可能 D.指出疾病发热发展及预后 E..文字精练、术语准确
2、病程记录书写下列哪项不正确( )
A.症状及体征的变化 B.体检结果及分析 C.各级医师查房及会诊意见 D.每天均应记录一次 E.临床操作及治疗措施
3、病历书写不正确的是( )
A,入院记录需在24小时内完成 B.出院记录应转抄在门诊病历中 C.接收记录有接受科室医师书写 D.转科记录由原住院科室医师书写 E.手术记录凡参加手术者均可书写
4、有关病历书写不正确的是( )
A.首次由经管的住院医师书写 B.病程记录一般可2-3天记录一次 C.危重病人需每天或随时记录 D.会诊意见应记录在病历中 E.应记录各项检查结果及分析意见
5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容( )
A.术前诊断、手术名称 B.上级医师查房记录 C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险 D.患者签署意见并签名 E.经治医师或术者签名
6、些列关于抢救记录叙述不正确的是( )
A.指具有生病危险(生命体征不平稳)病人的抢救 B.每一次抢救都要有抢救记录 C.无记录者不按抢救计算 D.抢救成功次数:如果病人有数次抢救,最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败
7、下列哪些不属于病历书写基本要求( )
A.让患者尽量使用医学术语 B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 D.文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确
8、术后首次病程记录完成时限为( )
A.术后6小时 B.术后8小时 C.术后10分钟 D.术后即刻 E.术后24小时
9、问诊正确的是( )
A.您心前区痛放射到左肩区吗 B.你右上腹痛反射到右肩痛吗 C.解大便有里急后重吗 D.你觉得主要是哪里不适 E腰痛反射到大腿内侧痛吗
10、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成( )
A.7天 B.9天 C.14天 D.3天 E.24小时
11、下列义务人员哪些有审签院外会诊的权利( )
A.科主任 B.经管主治医师 C.副主任医师 D.主任医师 E.住院医师
12、病史的主题部分,应记录疾病的发展变化的全过程,是指( ) A.主诉 B.现病史 C.既往史 D.个人史 E.家族史
13、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于( )
A.主诉 B.现病史 C.既往史 D.个人史 E.家族史
14、患者有长期的烟酒嗜好应记录于( )
A.主诉 B.现病史 C.既往史 D.个人史 E.家族史
15、转入记录由转入科室医师于患者转入后( )小时内完成
A.8小时 B 24小时.C.48小时.D.72小时 E.6小时
16、病情稳定的慢性病患者至少( )天记录一次病程
A.3天 B.1天 C2天 .D.4天 E.5天
17、患者住院时间较长,应有经治医师( )作为病情及诊疗情况总结。
A.每月 B.两月一次 C.由上级医师决定时间长短 D.病情稳定可不做阶段小结
18、首次病程记录的时间要精确到( )
A.小时 B.分钟 C.秒钟 D.不必记录时刻
19、有床诊疗操作记录应在造作完成( )后书写。
A.1小时 B.2小时 C.3小时 D.即刻 20、科简会诊一般应在( )小时内完成。
A.24 B.48 C.72 D.10分钟
21、过去病史包括下列哪几项( )
A.传染病史及接触史 B.手术外伤史 C.家族遗传病史 D.局灶病史 E,预防接种时及药物过敏史
22、下列哪些内容应另立专业书写( )
A.会诊记录 B.麻醉记录 C.术前讨论记录 D.阶段小结 E.出院小结
23、下列哪些手术应具术前讨论记录( )
A.胃大部切除 B.胃癌手术 C.食道癌手术 D.患者病情较重难度大的手术
24、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗意义( )
A.一级护理的病人 B.危重病人 C.病情可能变化的病人 D.当天术后的病人 E.医院内感染的病人
25、现病史内容包括( )
A.发病情况主要症状特点及其发展变化情况 B.伴随症状 C.诊疗经过及结果 D.与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果 E.性别、年龄、职业
26、住院志的书写形式包括( )
A.入院记录 B.再次或多次入院记录 C.24小时内入出院记录 D.24小时内入院死亡记录 E.死亡病例讨论记录
27、使用人体植入物或特殊物品时,应记录( )
A.名称 B.型号 C.使用数量 D.厂家 E.地址
28、死亡病例讨论记录,讨论的内容包括( )
A.疾病的诊断 B.疾病的治疗 C.死亡原因 D.死亡诊断 E.死亡时间
29、输血治疗之情同意书,记录的内容包括( )
A.住院病历号 B.诊断 C.输血指征 D.输血前有关检查 E.医师签名并填写日期 30、门诊病历包含( )
A.病历首页 B.病历记录 C.检查单 D.检查报告单 E.医学影像检查治疗
二、判断题:
1、医嘱内容前应空两格。 ( )
2、主诉书写字数应不超过18个字。 ( )
3、年龄在1岁以下者记录至月或几个月零几天。 ( )
4、入院记录书写中对患者提供的药名、诊断和手术名称不需要加(“”)以示区别 ( )
5、日常病程记录可由经治医师书写,也可由进修、实习医务人员或试用期医务人员书写,但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。 ( )
6、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内,由科主任、主任医师或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持,对死亡病例进行讨论、分析的记录。 ( )
7、病危(重)通知书是指患者病情危、重时,由经治医师或值班医师向患者告知病情并由患者签名的医疗文书。 ( )
8、临床医生从正式进入临床工作起,2整年以上才循序使用打印病历。 ( )
9、长期医嘱单一般不应超过2页,当医嘱超过2页且停止医嘱较多时应重整医嘱。 ( )
10、三级医院留住观察时间不应超过48小时,二级医院不超过72小时。 ( )
三、填空题:
1、手术记录应在( )小时内由( )完成,特殊情况下由第一助手书写,经( )审阅后签名。
2、上级医师查房每周不少于( )次,组织医师首次查房记录应于患者入院( )小时内完成,副主任、主任医师负责首次查房者应于( )小时内完成。
3、交班记录应在交班前由( )书写完成,接班记录应由接班医师于接班后( )小时内完成。
4、病历书写应遵循( )、( )、( )、( )、( )( )的原则。
5、病历书写同一页中,如果修改超过( )处或累计超过( )个字应重新书写。
6、诊断应尽可能包括病因诊断、( )、( )、疾病的分型与分期、并发症的诊断和伴发疾病诊断。
7、手术安全核查记录需有( )、( )、( )三方核对,并签字。
8、门诊手册封面内容应当包括患者( )、( )、( )、( )、( )、( )等项目,填写时不应缺项。
9、修改病历者用( )色墨水笔在错字上划双横线,并在错字旁书写修改意见,并保留原记录清楚、可辨。审阅完成后,用( )色墨水笔签全名,并注明( )及( )。
10、病程记录结束的末端,同一行右顶格由记录医师签名,该行剩余空隙不够( )行签名时,可另起一行右顶格签名。原则上不能空行。
四、名词解释
1、病历
2、主诉
3、首次病程记录
4、有创诊疗操作记录
5、病危(重)通知书
五、简答题:
1、应在24小时内完成的记录有哪些?
2、半年内再次入院的患者哪些内容如果没有变化可以不写?
3、出院记录内容包括什么?
答案
一、选择题:
1.D 2.D 3.E 4.A 5.B 6.D 7.A 8.D 9.D 10.A 11.A 12.B 13.C 14.D 15.B 16 .A 17.A 18.B 19.D 20.B 21.ABDE 22.ABCE 23.ABCD 24 .ABCD 25.ABCD 26.ABCD 27.ABCD 28.ABCD 29.ABCDE 30.ABCDE
二、判断题:
1.×2.×3.√4.×5.×6.×7.√8.×9.×10√
三、填空题
1.24 手术者 2.2 48 72 3.交班医师 24 4.客观 真实 准确 及时 完整 规范 5.3 10 6.病性诊断 病位诊断 7.手术医师 麻醉医师 巡回护士 8.姓名 性别 年龄 工作单位 住址 药物过敏史 9.红 红 职称 修改时间 10.1/3
四、名词解释
1、医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。
2、促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。
3、患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录,应当在患者入院8小时内完成。
4、在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录,应当在操作完成后即刻书写。
5、因患者病情危、重时,由经治医师或值班医师向患者家属告知病情,并由患方签名的医疗文书。
五、简答题:
1.24小时内入出院记录、24小时内死亡记录、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、手术记录、转科记录(转入记录)、接班记录。 2.个人史、婚育史、家族史、月经史、输血史。
3.入院日期、出院日期、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名。