关于加强病案质量管理的规定(试行)
病案是医务人员记录疾病过程的文件，客观、完整、连续地记录了病人的病情变化及诊疗过程。一份真实完整的病案比不仅能反映医疗质量、管理水平、核心制度的执行落实情况，同时也是伤残鉴定、医疗纠纷、保险理赔的法律依据。病案质量控制和管理体系是医疗管理中不可缺失的重要一环，为提高我院的病案管理质量，特做如下规定：
1、病案书写的基础质量管理
病案书写的项目繁多，内容复杂，技术和理论性强，病案的书写要使用医学术语，具有逻辑性和科学性等要求。依据《湖南省病历书写规范与管理规定及病例（案）医疗质量评定标准》精神的要求，每位医务人员必须严格遵守病历规定，熟练掌握病历书写规范内容，明确病案书写的法律意识和时效性。
2、病案书写的流程质量管理
（1）实行管理责任制，如病案质量管理委员会职责、科主任职责、病案质控员职责，住院医师职责，加强对岗位责任制的认识，做到谁出错谁负责。
（2）坚持出院记录24小时完成，出院病历三天内收回，做到病案无丢失，整理及时、电脑信息输入及时、归档上架及时。
（3）出院病历三天不能及时上交的（特殊情况除外），每延期一天扣主管医师0.1分，直到上交病历为止，连续三次及以上未能按时上交病历的科室，扣科室0.5分。 （4）健全各种登记，即病历交接、借阅、复印等登记本，借阅病历应按期归还，到期未还也未来续借者，每天扣分0.1分。
（5）质量管理部医务科每月抽取并组织各科病历质控员交叉对各科室运行病历进行质控检查，检查时保证每份病历有两位质控员质控。每位书写病历医师至少抽查1-2份，每个科室保证抽取10份病历。检查后对检查结果进行统计，并通报各科室。
3、病案书写的终末质量管理
(1)出院病历由主管医生负责及时完成，上级医师审核签字，做到谁签字，谁负责。
(2)科主任、病案质控员负责对每份病历的质量进行审核，发现问题及时纠正，杜绝有质量问题病历流出科室。
(3)质量管理部、病案质量管理委员会、病案质控院级小组对全院归档病历每月定期进行抽查，每位书写病历医师至少抽查1-2份，每个科室保证抽取10份病历。如检查出的病历为Ⅰ级病历奖励0.1分；出现Ⅲ级病历扣0.1分；出现Ⅳ级病历扣0.5分，主管医师暂停止临床工作，在质量管理部自学病历书写规范一周；出现Ⅴ级病历扣1分，主管医生暂停止临床工作，在质量管理部自学病历书写规范一个月，进行考核合格后方可再上岗。
4、病案质控中所扣分值经统计计算权重后纳入科室年度绩效考核。
质量管理部 2011-3-1
