协议书
甲方：（患者姓名）
乙方：重庆市中医院科
甲方因原因向乙方请假回家。经乙方审核甲方病情认为其不宜出（离）院，虽然甲方病情暂时稳定，但离院后脱离医院管理，行为本身医院？存在诸多不安全性，而且根据乙方规章制度，住院期间非特殊情况患者原则上不允许离院，经向甲方及家属反复解释并说明后，甲方及家属坚持要求离院，考虑到甲方实际情况，乙方只能同意甲方离院，并履行以下提醒义务：
1、向患方口头全面告知病情及相关注意事项；
2、时至月日时或住院期间每日治疗完后请假回家。
3、甲方离院时及离院期间必须有家属陪同，如甲方发生病情不稳定时应该及时提前回院或送医院急诊救治，甲方及家属承诺承担甲方离期间应该尽得照顾义务。
4、如因请假回家导致的基本医疗保险和其他社会保险不能报销情况，一切费用由甲方自行承担。
5、甲方离院期间的发生的一切事件后果均由甲方及家属自行承担。
6、双方约定紧急情况时的指定联系人及联系方式：
7、双方一旦签章就意味着对上述内容以全面阅读并知晓，并承诺履行双方约定义务和各自承诺应尽的法律责任。
甲方签署意见：（是否同意上述内容？）
甲方签名：乙方签名：
甲方指定联系人签名：乙方指定联系人签名： 联系方式：联系方式：
时间：年月日时间：年月日
《协议书.doc》
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