实习病案
（肝硬化患者）
（一） 病因：20—69胡景先，女，55岁，因与朋友喝完酒
后身体不适被送往医院，于2012-02-09门诊以乙肝肝硬化收入。
（二） 主要表现：肝区间断性不适，腹胀、胃酸、乏力、
口干苦、寐差、小便黄、大便正常，乙肝病史12年，阑尾炎术后31年，否认其他病史，无食物及药物过敏史.T36.0 P74次/分 R20次/分 BP100/65mmHg。
（三） 辅助检查：（1）理化检查：提示为转氨酶胆红素高。
（2）超声：提示为肝硬化，腹水少量。
（四）护理诊断：（1）营养失调
（2）腹水，与体液过多有关
（3）知识缺乏：缺乏对肝病知识的了解
（4）潜在并发症
（五）护理目标：（1）认识到合理营养对疾病康复的重要性，自觉遵守饮食计划，摄入的营养物质能满足机体需要，营养状况好转。（2）能主动配合治疗，腹水及水肿减轻，身体舒适感增加。（3）通过讲解，患者对相关知识有所了解。（4）通过护理，患者未发生出血和感染。
（六）护理措施：（1）一般护理：保持病室气氛轻松、安静舒适，避免不良刺激，注意观察疼痛部位、性质、程度、规
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律、时间，做好必要的生活护理。分散患者注意力，鼓励听音乐、看书和病友聊天，同时保证充足的休息，注意休息，以缓解肝区不适。（2）心理护理：给病人以理解，同情和关心，耐心解释肝硬化的有关知识，鼓励病人说出心中的感受，对其提出的问题给予解答。指出良好的治疗护理及必要的自我保健，能使病情缓解。帮助病人树立战胜疾病的信心和勇气，保持愉快心情，安心休息，积极配合治疗。（3）饮食护理：饮食以高热量、高蛋白、适量脂肪、高维生素、易消化，根据病情及时调整为原则。多食一些水果蔬菜，吃一些粗纤维的蔬菜，如：韭菜、菠菜、芹菜等。防止便秘的发生。忌食一些坚硬的食物，如：瓜子、核桃、榛子等。（4）皮肤护理：保持皮肤清洁，每日温水沐浴，水温不宜过高，避免使用有刺激性的皂类和沐浴液。皮肤瘙痒者，嘱病人勿用手抓挠，防止损伤皮肤，并遵医嘱给予止痒处理。受压部位给予热敷和按摩，以促进血液循环，以免局部组织长期受压，发生压疮和感染。（5）病情观察：注意观察大便的颜色，保持大便通畅；注意有无鼻出血、牙龈出血、皮肤黏膜出血点、紫癜；观察有无少尿、无尿、肾衰竭等表现；观察有无发热、腹痛、咳嗽等感染表现。
（七）健康指导：（1）向病人及家属阐明身心两方面的休息对疾病康复的重要性，养成良好的生活起居习惯，注意劳逸结合，遇事豁达开朗，正确应对不利于个人和家庭的各种不
良因素，保持身心愉快。（2）指导病人遵循并保持正确的饮食治疗原则与方法，帮助他们制订合理的营养食谱，教给他们一些特殊的饮食烹调方法，少食含钠较高的食品、饮料。
（3）向病人详细介绍所用药物的名称、剂量、给药时间、给药方法、疗效及不良反应。嘱病人遵医嘱用药，不随意加用药物，以免加重肝脏负担和导致肝功能损害。（4）向病人及家属介绍并使其掌握本病有关知识和自我护理方法，注意保暖，防止感染。学会早期识别病情变化，及时发现并发症征兆。（5）指导病人定期门诊复查和检测肝功能以监测病情
