病历书写基本范文（精选多篇）

推荐第1篇：病历书写基本规范

病历书写基本规范

一、基本要求

(一)病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

(二)病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动、记录的行为。

(三)病历书写应当客观、真实、难确、及时、完整。

(四)住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝色成黑色油水的圆珠笔。

(五)病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

(六)病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

(七)病历书写应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。

(八)上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。

(九)因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

(十)对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等)，应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字;思者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字;为抢救思者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

文章来源：莆田男科医院 莆田男科

推荐第2篇：病历书写基本规范

病历书写基本规范

(2010年版) 国家卫生部医政司 编

卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知 病历书写基本规范

第一章 概论

第一节 病历和病案的概念及历史

第二节 病历的作用和意义

第三节 病历的分类及组成

第四节 病历书写的原则及基本要求

第五节 病历书写规范对既往病历书写要求的改进 第二章 门（急）诊病历书写要求与示例 第三章 住院病历书写要求

第四章 专科入院记录书写要求与示例 第五章 病程记录书写要求与示例 第六章 手术科室相关记录

第七章 其他记录书写要求与示例 第八章 病历首页的书写要求及格式 第九章 知情同意书写要求 第十章 医嘱

第十一章 护理文书

第十二章 辅助检查申请表和报告单 第十三章 医疗预防保健文书书写 第十四章 病历排列与整理

第十五章 医疗事故（纠纷）鉴定意见书的书写 第十六章 病历档案管理 第十七章 处方

第十八章 病历质量考证方法及标准

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1.3 医学微生物学和免疫学

1.4 病理生理学

2 临床基本技能训练与自测试题

2.1 病历书写规范 2.2 体格检查方法 2.3 临床技能操作训练 3 疾病诊断步骤和临床思维方法与自测试题

4 医学伦理学基本知识问答与自测试题

5 临床医学基本知识问答与自测试题 5.1 内科学 5.2 外科学

6 临床医技基本知识与自测试题 6.1 临床检验学 6.2 医学影像学 6.3 临床药学 6.4 临床病理学 6.5 临床核医学 6.6 临床营养学 6.7 医院感染学

7 临床诊疗器械检查与自测试题 7.1 心电图检查 7.2 肺功能检查 7.3 生物电检查

医学临床三基训练 医技分册(第四版)

湖南科学技术出版社 定价:38.00元 主编:吴钟琪 1 基础医学基本知识问答与自测试题 1.1 人体解剖学 1.2 生理学

1.3 生物化学与分子生物学

1.4 医学微生物学和免疫学

2 医学伦理学基本知识问答与自测试题 3 疾病诊断步骤和临床思维方法与自测试题

4 临床诊疗技术操作训练选编 4.1 注射术 4.2 穿刺术 4.3 插管技术

4.4 穿、脱隔离衣法 4.5 急救技术

5 临床检验医学基本知识问答与自测试题 5.1 概述

5.2 基本知识问答 5.3 基本技能训练 5.4 自测试题(附参考答案)

6 医学影像学基本知识问答与自测试题 7 临床药剂学基本知识问答与自测试题 8 康复医学基本知识问答与自测试题

9 核医学基本知识问答与自测试题

10 临床病理学基本知识问答与自测试题 11 血型和临床输血学基本知识问答与自测试题

12 临床诊疗器械检查与自测试题

13 临床营养学基本知识问答与自测试题 14 高压氧医学基本知识问答与自测试题 15 医院感染学基本知识问答与自测试题

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1 基础医学基本知识问答与自测试题 1.1 人体解剖学 1.2 生理学

1.3 医学微生物学和免疫学

2 医学伦理学基本知识问答与自测试题 3 护理心理学基本知识问答与自测试题 4 基础护理学基本知识问答与自测试题 5 医疗与护理文件记录

6 预防与控制医院感染基本知识问答与自测试题 7 基本护理技能训练 7.1 铺床法

7.2 基础护理操作 7.3 无菌技术操作 7.4 穿、脱隔离衣法

7.5 体温、脉搏、呼吸、血压测量法及三测单绘制 7.6 给药法

7.7 药物过敏法试验法 7.8 冷、热疗法 7.9 导尿术 ……

8 围手术期、麻醉及疼痛护理基本知识问答与自测试题 9 放射治疗护理基本知识问答与自测试题 10 急症护理基本知识问答与自测试题 11 特殊护理基本知识问答与自测试题 12 营养护理基本知识问答与自测试题

13 疾病诊断步骤和临床思维方法与自测试题 14 专科护理学基本知识问答与自测试题 15 临床医技基本知识问答与自测试题

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国家基本药物处方集（化学药品和生物制品）

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论

一、合理使用药物的概述

二、关于开具处方的一些管理规定 第一章 抗微生物药 第二章 抗寄生虫病药 第三章 麻醉药

第四章 镇痛、解热、抗炎、抗风湿、抗痛风药 第五章 神经系统用药 第六章 治疗精神障碍药 第七章 心血管系统用药 第八章 呼吸系统用药

第九章 消化系统用药 第十章 泌尿系统用药 第十一章 血液系统用药 第十二章 激素及影响内分泌药 第十三章 抗变态反应药 第十四章 免疫系统用药 第十五章 维生素、矿物质类药 第十七章 解毒药 第十八章 生物制品 第十九章 诊断用药

第二十章 皮肤科用药 第二十一章 眼科用药 第二十二章 耳鼻喉科用药 第二十三章 妇产科用药 第二十四章 计划生育用药 附录一 《处方管理办法》 附录二 处方常用拉丁文缩写 附录四 儿童药物剂量计算 附录五 抗菌药物在特殊人群应用 附录六 药代动力学符号注释 附录七 相关名词英文缩写

第十六章 调节水、电解质及酸碱平衡药附录三

药物的妊娠安全性分类表

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第一章 急诊及危重症 第二章 感染性疾病 第三章 呼吸系统疾病 第四章 消化系统疾病 第五章 心血管系统疾病 第六章 血液系统疾病

第七章 内分泌和代谢性疾病 第八章

神经系统疾病 第九章

精神障碍

第十章 风湿免疫性疾病 第十一章 急性中毒

第十二章 皮肤科疾病

第十三章 泌尿系统与肾脏疾病 第十四章 骨科疾病

第十五章 妇产科疾病与计划生育 第十六章 耳鼻咽喉科疾病 第十七章 眼科疾病 第十八章 口腔疾病

附录一 肺结核的化学治疗摘自《中国结核病防治规划实施工作指南》

附录二 国家免费提供的抗病毒药物及一线治疗方案摘自《国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册》

附录三 抗疟药使用原则和用药方案摘自《抗疟药使用原则和用药方案》修订稿 本中心书籍先书后款，量大从优，望广大用书单位踊跃征订！！ 联系人：邓涵

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推荐第3篇：病历书写基本规范

《病历书写基本规范》（部分章节）解读

鄱阳湖医院副主任医师

罗水保

一、概述

为规范病历书写行为，进一步提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，在总结各地《规范》实施情况的基础上，结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势新特点。国家卫生部对2002年版的《规范》进行了修订和完善，制定了《病历书写基本规范》。新《规范》自对2010年3月1日起施行。此前的试行《规范》同时废止。

二、《病历书写基本规范》的基本要求（共10条）

第一条：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

第二条：病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动所获得的资料，并对这些资料进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

第四条：病历书写应当使用兰黑墨水、碳素墨水。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

第五条：病历书写应当使用中文。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征和疾病名称可以使用外文。

第六条：病历书写应当使用医学术语。要求文字工整、字迹清楚、表述准确、语句通顺、标点正确。

第七条：上级医师有审查、修改下级医师书写的病历的责任。

第八条：病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员（毕业后第一年）书写的病历由本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

第九条：病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，用24小时制记录。例如：2011年7月11日下午3点8分，可写成：2011-07-11，15:08。

第十条：对需要取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签

署知情同意书，并在日常记录中做好记录。

三、病历的作用与意义、

（一）病历的作用：

病历是患者疾病的发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录，是临床医师经过归纳、分析、整理而形成的疾病档案资料。病历不但真实地反映患者的病情，也直接反映医院的医疗质量，学术水平和管理水平。病历不但能为医疗、科研、教学提供宝贵的基础资料，也为医院管理、政府决策提供不可缺少的医疗信息。在涉及医院争议时，病历又是帮助判定法律责任的重要依据。在医疗保险中，病历又是相关医疗付费的凭据。

（二）病历的意义：

书写病历是临床实践中的一项十分重要的工作。书写完整而规范的病历，是培养临床医师临床思维能力的基本方法，也是提高临床医师业务水平的重要途径。病历书写质量的优劣，是考核一位临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。一份病历的“好”与“不好”，一是看是否“规范”，二是看“内涵质量”。它涉及作者的方方面面，如工作态度责任心、医学专业水平、临床实践经验、书面表达能力、文字修养、法律意识，对有关病历书写规章制度的理解和执行情况等等。因此，每一位临床医师都应该以高度负责的敬业精神，以实事求是的科学态度，认真写好每一份病历。

四、病历书写的原则和基本要求

（一） 病历书写的原则：

病历书写的原则是指导临床医师书写病历的基本要求，也是临床医师在书写病历的过程中必须遵循的一般性的规则，更是评价病历质量的基本依据。新《规范》第三条规定：“病历书写应当客观、很是、准确、及时、完整、规范。”这12个字就是病历书写的基本原则。

1、客观

以病史上来说，应当尽可能地根据病人描述的本来意思书写；从体征上来说，应该是医师亲自检查所感受到的一切阳性体征和重要的阴性结果。不能是听来的，或主观臆测的，或抄袭电脑粘贴的东西。

2、真实

“真实”就是医师讯向病史，检查病人后，江病人陈述的病史以及自己查体获得的体征经述归纳、分析、综合判断，用医学术语和医学理论在病历上表达出来，从而使自己写的病历能够多真实地再现病人的疾病的发生、发展、演变的全过程。

3、准确

“准确”就是要求临床医师从病人提供的大量关于疾病的陈述语言中找出与本次患病有关的内容，并进行加工和提炼（所谓去粗取精，去伪存真）。另外，对于体格检查，从准确的角度讲，要求技术熟练、手法准确到位。再对于疾病的诊断，也要求尽量准确。

4、及时

指临床医师必须在规定的时间内完成相应的病历内容的书写。如应当在患者入院24小时内完成入院记录。

5、完整

指临床在询问病史时要详细，体格检查时要周全，不可遗漏。另外，对病历也要求完整，病历不得缺项，病历资料不可丢失。

6、规范

是指临床医师重要按照法律、法规、部门规章，行业标准对病历的规定，要求去书写病历。

（二）病历书写的基本要求：（略）

（三）打印病历的内容和要求：

1、打印病历是指运用文字处理软件编辑生成并打印的病历（如word文档，wps文档）。

2、打印病历是应当按照《病历书写基本规范》的内容录入并及时打印。（这里强调“及时”，一般是满一页就要打印出表）。由相应医务人员手写签名。（无手写签名无效）

3、打印病历应当统一纸张，字体和排版格式，打印病历的字迹清楚、易认，符合病历保存期限和复印的要求。

4、打印病历在编辑过程中应当按照权限要求及时进行修改，（而不是等到病人要出院时才打印签名了事）。完成了录入打印并签名的病历不得修改。

五、新《病历书写基本规范》对既往“病历书写基本规范”的改进：

（一）病历书写基本要求方面：

1、病历书写的原则条目里增加“规范”一词。

2、规定了书写病历的用笔颜色。

3、规定了病历书写一律用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。（急重患者的病历以及医嘱下达时间要记录到分钟）

（二）对病历的格式和内容方面：

1、对门（急）诊病历格式和内容提出了明确而具体的要求。（略）

2、对住院病历的格式和内容的新要求：

①一般情况栏减去了对病史“可靠程度”的判断。

②细化了入院记录中的现病史、个人史、婚育史、家族史的具体书写内容。 ③体格检查中的“肛门、直肠、外生殖器”不作为必查项目，医师可根据情况决定是否检查和记录。但对神经系统检查中的神经反射要认真检查并具体记录，不能与“生理反射存在，病理反射来引出”。

④辅助检查栏：辅助检查是指病人入院前所做的与本次疾病相关的主要检查和结果。应分类按时间顺序记录。其他医疗机构所做的检查，除需写明该医疗机构名称外，还要注明检查编号（尤其是病理报告）。按照卫生部相关文件精神，实行辅助检查结果互认。

⑤再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。其特点是：主诉是指患者本次入院的主要症或体征及持续时间；首先要对本次住院之前的历次住院经过进行小结，然后再写本次入院的现病史。对其既往史、个人史、月经婚育史、家族史的要求同入院记录。（不能省而写成“见既往入院记录”）

⑥入院不是24小时就出院的，可以写“24小时内入出院记录”。 ⑦入院不是24小时死亡的，可以写“24小时内入院死亡记录”。

⑧入院时诊断不明确或诊断不全面者，随着住院时间延长，病情逐渐明朗，诊断也明确；此时，可在病程记录中记录修正诊断或补充诊断内容。患者出院时在病历首页的出院诊断栏填写相应诊断并据实填写确诊时间即可。入院记录中不再要求有“补充诊断”或“左后诊断”等。

⑨首次病程记录不能简单地重复入院记录内容，而应该根据入院记录中的资料分析、归纳、整理、概括写出病例特点，拟诊讨论（诊断、诊断依据、鉴别诊断）和诊疗计划。

（三）规定了各项病历记录和病历文件的完成时限、书写责任人。

1、再次或多次入院记录由经治的执业医师于患者入院24h内完成；24h入出院记录应当在患者出院后24h内完成，24h入院记录应当在患者死亡24小时内完成。（由执业医师书写）

2、首次病程记录由经治的执业医师或值班医师在患者入院后8小时内完成。

3、上级医师包括主治医师、副主任医师或主任医师。上级医师首次查房记录应当在患者入院48小时内完成。内容包括查房医师姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断、诊断依据、鉴别诊断分析和诊疗计划等。上级医师日常查房记录的间隔视病情和诊疗情况而定。内容包括查房医师姓名、专业技术职务，对病情的分析和诊疗意见等。

4、病危患者应根据病情变化随时书写病程记录，每日至少一次（有时一日数次）。病重患者至少2d一次病程记录；病情稳定患者，至少3d一次病程记录；病情稳定的慢性病患者，可5d一次记录。

5、阶段小结每月一次。

6、手术记录由主刀医师手术后24h内完成；特殊情况可由第一助手书写、主刀医师应审核、签名。

7、术后首次病程记录由参加手术的医师在患者术后及时完成。

8、抢救记录由参加抢救的执业医师在抢救结束后6小时内补记抢救经过，要求记录参加抢救的医务人员姓名和专业技术职务。

9、出院记录由经治的执业医师在患者出院24h内完成。（不能由实习医师、试用期医师书写）

10、死亡记录由经治执业医师在患者死亡24h内完成，死亡讨论记录在患者死亡一周内完成。

11、对上述病历文件的书写责任人再次明确：入院记录、再次或多次入院记录、首次病程记录、阶段小结、交接班记录、抢救记录、死亡记录、死亡讨论记录等都必须由经治执业医师书写。（实习医师、试用期医师不具备书写资格）

12、会诊和会诊记录：对会诊时间的规定：常规会诊意见和记录应当由参加会议的医师在会诊单发出24小时内完成；急诊会诊时应会诊医师应当在会诊单发出10分钟内到场，并在会诊结束后立即完成会诊记录。外院专家会诊应注明专家所在医疗机构名称。会诊结束后，经治医师应及时在日常病程记录中记录邀请会诊原因，会诊医师的意见以及会诊医师意见执行情况。

（四）对手术同意书、特殊检查、特殊治疗同意书的新规定：

对手术同意书、特殊检查、特殊治疗同意书的书写内容和签字对象进行了明确而具体的规定。明确了知情同意书上医方、患方签名的资格和顺序。患者不仅要签名，而且签署意见（如“同意手术”“同意化疗”）。手术同意书由管治医师和主刀医师共同签名。

（五）对辅助报告单收集和处理的规定：

对辅助报告单的基本项目和收集归入病历的时间进行规定。收到报告单的24h内按要求分类帖入病历的“实验室报告粘贴单”内。

（六）医嘱单：

医嘱单上要有医嘱医师和执行护士的手写体签名方生效。

（七）护理病历内容：

在住院病历中增加了护理病历内容，要求将手术护理记录和护理记录归入病历，并提出了有关护理文件记录的书写要求。

（八）增加并明确规定了“输血（血制品—――白蛋白）治疗知情同意书”。

入院记录（住院病历）的书写内容及注意事项

一、一般资料

包括姓名、性别、年龄（实足年龄）、民族、婚姻状况、出生地（写明省、市、县）、职业（写明职务、工种）、入院日期、记录日期、病史陈述者（他人代诉要注明与患者的关系）。共10项。

二、主诉

1、主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。主诉应围绕主要症状描述，文字力求简明扼要，具体高度概括性，一般不超过20个字。主诉应能确切地反映疾病的本质，能够导出第一诊断。

2、主诉描述要准确，不能含糊其词。

3、主诉一般使用症状学名词，不能用诊断或检查结果代替症状。但随着医疗保健事业的发展，有的患者在健康检查时发现了异常，而此时患者确实无临床症状，也可以用异常的检查结果作为主诉。如“发现转氨酶升高2d”。肿瘤术后化疗患者可写：“左肺癌术后3个月为行第3次化疗入院”等。

4、主诉症状多于1项时，应按发生时间的先后顺序列出，但一般不超过3个。例如“发热4d，皮诊1d”。在描述时，尽可能明确，避免使用“数天”这种含糊不清的概念。

急性起病短时间入院时，主诉的时限应以小时、分钟计算。

三、现病史

（一）、书写内容：

现病史是指患者疾病的发生、发展（演变）、治疗等方面的详细情况，应按时间顺序写。内容包括发病（情况），主要症状特点及其变化情况，伴随症状，发病后的诊疗经过及结果，睡眠和饮食等一般情况变化以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。（这些内容均不能遗漏，而且顺序不要颠倒。）

1、发病情况：包括发病时间、地点、起病急缓情况，前驱症状，发病时的症状及其严重程度，发病时可能的原因或诱因。

2、主要症状特点及其发展变化情况：要求按发生的先后顺序有层次地写出主要症状的部位、性质、程序、持续时间、演变发展及症状缓解或加剧的因素。

3、伴随症状：应突出与主要症状之间的联系，后来的演变。

4、诊疗经过及结果：发病后曾经接受的检查与治疗经过。包括检查方法、时间、结果、诊断名称和治疗方法、治疗效果、有无不良反应。无论是本院还是外院所做的检查、诊断、治疗方法及结果均应详细记录。如是外院所做的，无论是病人所持的书面材料还是口述提供的材料、均需加引号（“”）以便与本院的资料相区别。

5、与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料均应如实记录。另外，与现病史有关的病史，虽年代久远，仍属现病史。如风湿性心瓣膜病应该从风湿热的初发开始写起。

6、一般情况：包括发病以来患者的情绪、精神状态、生活习惯、睡眠、饮食、大小便、体重以及劳动力情况。

（二）注意事项：

1、现病史是入院记录的核心部分，内容要求全面、完整、系统。

2、现病史应与主诉一致，要围绕主诉写。

3、书写时要注意逻缉性。描述要准确，用词要恰当，语言要精炼，力求客观，如实记载，不得加以主观揣测或评论。

4、与本次疾病虽无紧，但任需要治疗的其他疾病。可再现病史后另起一段予以记录，如急性阑尾炎者原有糖尿病。

四、既往史

（一）书写内容：

既往史是记录患者在入院之前的健康状况和疾病情况。内容包括一般健康状况，疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物（食物）过敏史等。（共72页）完整病历（大病历）还包括系统回顾，9个系统有关症状疾病按顺序。

（二）注意事项：

1、书写上述内容或系统回顾时，顺序不能随意颠倒，名称也不能自动改动。

2、预防接种史要记录接种的种类和最后一次接种的日期。

3、手术史应记清楚因何种疾病接种何种手术、手术的日期、手术的结果。如有外伤应写明外伤的部位、程度、诊断和治疗结果都要写清楚。

4、药物食物过敏史应写明过敏源的名称、发生的时间、程度。

五、个人史、月经史及婚育史

1、个人史：包括出生地、长期居住地、职业性质、劳动环境、生活习惯、嗜好（有烟酒嗜好者应写明累计时间和量-------如吸烟指数），有无毒物或疫水接触史，有无重大精神创伤史。

2、月经史：包括初潮年龄、经期天数/周期天数、闭经年龄。闭经者应记录末次月经时间、月经量、色泽、性状、有无痛经、血块、白带状况。

3、婚育史：包括结婚年龄、初孕年龄、妊娠和分娩情况、流产、早产、难产、产后出血史、有无产褥热、节育情况、配偶健康状况等。

（二）注意事项：

以上内容都要据实详细记录，尤其不能漏掉与诊断和鉴别诊断相关的内容。

六、家族史

包括父母、兄弟姐妹、配偶和子女健康状况。有无传染性疾病、遗传病以及与患者相关类似的疾病；如已死亡要说明死亡原因和时间。必要时要追问老祖父母、外祖父母、舅父表兄等健康状况。

七、体格检查

体格检查栏是病历的主要组成或部分，体格检查这一拔能也是临床医师的基本功之一，应当找系统顺序书写。

（一）书写内容：

包括生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压），一般情况（包括神志、体征、步态、面容、发育、营养）皮肤黏膜、全身浅表淋巴结，头部及其器官，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、胆、脾），肛门直肠、外生殖器。

（二）书写注意事项：

1、体格检查应当按系统（从头到足）顺序书写。每一部位特别是胸部、腹部检查应按照视、触、叩、听的顺序记录。体格应仔细、全面、不能遗漏重要内容。如脑出血、高血压、病例遗漏、心脏、血管体检，腹水病人未测腹围均属遗漏重要内容（重大缺陷）。

2、阳性体征应详细记录，对阴性体征，如呼吸系统一并患者肺部未听到啰音，肝病患者肋下未扪及肝、脏、脾等检真实记录，不能臆断、漏造。

3、表述要准确。例如“鼻旁窦无压痛”不够准确，正确表述是：“鼻旁窦区无压痛”，如“皮肤巩膜轻度无黄疸”，应写成皮肤、巩膜轻度黄染才准确；再如“全身淋巴结肿大”，表述也不准确，应写成“全身浅表淋巴结无肿大”才好。

4、体检中不能用疾病名称或症状等名词来代替体征描述。例如在体检中出现：“进食时胸骨后疼痛明显”，“极度乏力”等等。

5、用词不可模梭两可。如描述为“心浊音界扩大不明显”，“腹部压痛，反跳痛不明显”，再如“肝、脾触及不满意”，正确表述是：“肝、脾触诊不满意”。

八、专科情况

专科情况是根据专科需要记录专科特殊情况。

外科、妇产科、口腔科、眼科、耳鼻喉科、神经内科，需要写专科情况。主要记录与本专业有关的体征。在全身体格检查的想要项目可不必写，只写“见专

科情况”。专科检查需全面，详细记录与诊断、鉴别诊断有关的阳性或阴性体征。

九、辅助检查（略）

十、病历摘要（略）仅住院病历（大病历）才写病历摘要，入院记录可不写。十

一、初步诊断

初步诊断（入院诊断）是经治医师根基患者入院时的情况，体格检查、辅助检查等资料综合分析后而作出的诊断。（住院医师写“初步诊断”主治医师以上专业职称医师写“入院诊断”。）如果初步诊断由多项时，应选择好第一诊断，分清楚次，按顺序排列。对暂时诊断明的所谓“待查”的病例，可用其主要症状或体征“待查”或“待诊”作为“临时诊断”，但应到1---2个可能性大的诊断于其后。如“发热待查：伤寒”，“血尿原因待查，肾结核，肾癌”书写诊断时，对疾病名称要规范，应符合《国际疾病分类法》ICD/0的规范要求。 十

二、医师签名

管床医师在完成病历记录和应签具全面。实习医师、试用期医师（指毕业后第一年）书写的住院病历由带教老师（本医疗机构的合法执业医师）及时（所谓及时，是指72小时内完成）审阅修改并签名。 十

三、结束语

推荐第4篇：病历书写基本规范

血液科病历书写基本规范

第一章 基本要求

第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 第二章 门(急)诊病历书写内容及要求

第十一条 门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。

第十二条门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

第十三条门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。

复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

第十四条 门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。

第三章 住院病历书写内容及要求

第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。

第十七条 入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。

入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

第十八条入院记录的要求及内容。

(一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。

(二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。

(三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。

2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。

3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。

5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。

与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。

(四)既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。

(五)个人史，婚育史、月经史，家族史。

1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。

2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄)，月经量、痛经及生育等情况。

3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。

(六)体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。

（七）血液专科情况记录

(八)辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。

(九)初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。

(十)书写入院记录的医师签名。

第十九条再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。

第二十条患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。

第二十一条 患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。

第二十二条病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。

病程记录的要求及内容：

(一)首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、病情评估、诊疗计划等。

1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。

2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。

3病情评估：对患者病情进行综合评估，风险，预后及相应疗程。

4.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。

(二)日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

(三)上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。

主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。

主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

(四)疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。

(五)交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。

(六)转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外)；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。

(七)阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。

交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。

(八)抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。

(九)有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨穿等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。

(十)会诊记录(含会诊意见)是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。

(十一)出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。

(十二)死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。

(十三)死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。

(十四)病重(病危)患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重(病危)患者住院期间护理过程的客观记录。病重(病危)患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。

第二十三条 输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。

第二十四条特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。

第二十五条 病危(重)通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。

第二十六条医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。

长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。

医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。

一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。

第二十七条辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号(或病案号)、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。

第二十八条 体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。

第四章 打印病历内容及要求

第二十九条 打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历(如Word文档、WPS文档等)。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。

第三十条 医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。

第三十一条 打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。

第五章 其他

第三十二条 住院病案首页按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》(卫医发〔2001〕286号)的规定书写。

第三十三条 特殊检查、特殊治疗按照《医疗机构管理条例实施细则》(1994年卫生部令第35号)有关规定执行。

第三十四条中医病历书写基本规范由国家中医药管理局另行制定。

第三十五条 电子病历基本规范由卫生部另行制定。

第三十六条本规范自2010年3月1日起施行。

推荐第5篇：病历书写基本规范

病历书写基本规范 第一章 基本要求

第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

第二章 门(急)诊病历书写内容及要求 第十一条 门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。

第十二条门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

第十三条门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。

复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

第十四条 门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。

第三章 住院病历书写内容及要求

第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。

第十七条 入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。

入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

第十八条入院记录的要求及内容。

(一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。

(二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。(三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。

2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。

3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。

5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。

与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。 (四)既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。

(五)个人史，婚育史、月经史，家族史。

1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。

2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄)，月经量、痛经及生育等情况。

3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。

(六)体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。

(七)专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。(八)辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。

(九)初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。

(十)书写入院记录的医师签名。

第十九条再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。

第二十条患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。

第二十一条 患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。

推荐第6篇：病历书写基本规范

病历书写基本规范

门（急）诊病历书写规范

一、门（急）诊病历基本要求

1、门（急）诊病历是患者在医疗机构门（急）诊就医过程中，医务人员对患者诊疗活动的记录。包括病史、体格检查、相关检查、诊断及处理意见等记录。

2、门（急）诊病历基本内容包括：门（急）诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像学检查等。

3、病历书写客观、真实、准确、及时、完整。

4、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

5、门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

6、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当由在本医院合法执业的医务人员审阅、修改并签名。

7、书写过程中出现错字、错句时，应当按照规范要求改正，并在修改处签署名字和时间。

二、封面内容说明：

（一）患者姓名、性别等基本情况由患者或者其近亲属填写。

（二）“药物过敏史”以红色字体标明。填写包括：有过敏史的填写过敏药物名称或者药物不详；无过敏史的填写“无过敏史”字样。

三、首页内容说明

（一）新病历首次就诊时，可由患者或者其近亲属填写患者基本情况，或者接诊医师按封面填写患者基本情况。诊疗过程中发现新过敏药物时，应增补于药物过敏史一栏，且注明时间并签名。患者第一次来院就诊时，应在新病历首页书写诊疗记录。现病史中诊治经过涉及其它医疗机构的，应记录其它医疗机构名称及诊疗经过。

（二）急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。因抢救急诊患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。书写时应注意区分记录时间与抢救时间。

（三）辅助检查结果：记录患者就诊前在其它医疗机构或者本医疗机构已行的检查，记录应包括医院名称、检查时间、项目、检查编号（如CT、病理检查）、结果、有无报告单等。

（四）初步诊断意见：指医师根据患者病史，，体检结果、原有检查结果、诊疗经过作出的初步判断，并不是所有的检查完成并获得结果后所作出的判断。初步诊断应当按规范书写诊断病名，原则上不用症状代替诊断；若诊断难于肯定，可在病名后加“?”符号，或者症状“待查”、“待诊”字样。

（五）治疗意见：指医师根据患者病史，体检结果，诊疗经过，及所做初步诊断，决定需进行的检查、治疗。要详细记述处理意见，所用药物要写明剂型、剂量和用法。每种药物或者疗法各写一行。对患者拒绝的检查或者治疗应予以说明，必要时可要求患者签名。应注明是否需复诊及复诊要求。

（六）医师签名：应当签全名，书写工整规范、字迹清晰。

四、续页内容说明

（一）首诊记录：主要包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征。必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名。首诊记录指患者所就诊疾病在本院为首次就诊，基本内容同首页记录。

（二）复诊记录：指患者所就诊疾病在本院一定时期内再次或者多次就诊记录，可在同一专科或者不同；专科就诊，记录中应概括此前诊治的经过及疗效。

（三）同一疾病复诊记录：主要包括就诊时间、科别、病史、必要的体格检查和辅助检查、诊断、治疗处理意见和医师签名。重点i己录上次检查后送回的报告单结果，病情变化、药物反应等，特别注意新出现的症状及其可能原因，避免用“病情同前”字样。体检可重点进行，复查上次发现的阳性体征，并注意新发现的体征。诊断尤变化者不再填写诊断，诊断改变者则需写诊断。对拟诊患者，经三次复诊后，尽可能作出明确诊断。

（四）护理文书：病历由医疗机构保管的，护理记录单列，„见护理文书格式相应规定。病历由患者自行保管的，护理记录在门（急）诊病历续页中书写，在记录时间后注明“护理观察记录”，只记录客观内容，观察护士签名。

（五）特殊检查（治疗）及门（急）诊手术知情同意书：特殊检查、特殊治疗是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动：

①有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；

②由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗；

③临床试验性检查和治疗；

④收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。

（六）知情同意书：可直接书写在病历首页治疗意见栏或者续页上，如有格式化的知情同意书可粘贴在相应病情记录下方的空白处。在知情同意书下方的续页中记录“已与患者谈话，并征得同意”或者“已与患者谈话，拒绝行XX检查（或治疗）”，要求患者或者代理人签名，然后书写处理意见。同时应在“门（急）诊特殊检查（治疗）、手术告知登记本”登记。

（七）门（急）诊留观记录：应在门（急）诊病历续页中书写，包括时间、病情变化、诊疗处理意见等，遵照谁观察谁记录的原则，由护士或者医师书写并签名。

五、特殊或者常规检查报告单说明

特殊或者常规检查报告单应由接诊医师按照时间顺序自行或者指导患者粘贴于报告单粘贴线处。

六、抢救患者病历记录说明

l、对急诊抢救患者应随时记录抢救情况。抢救记录应包括：抢救日期与时间（准确到分钟），病情变化及相应的抢救措施、检验结果、参与抢救医师的意见等。

2、患者的病情变化指抢救过程中患者的体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、尿量、大便等情况变化。

3、抢救措施系指抢救过程中所运用的诸如吸氧、洗胃、胃肠减压、气管插管、气管切开、心脏按压、输血、补液、升压药、呼吸兴奋剂、心内注射强心剂、呼吸机、除颤机应用等，应说明，采用相应措施的理由，疗效等。

4、检验结果指在抢救过程中为明确病情、判断疗效等目的采取的诸如血糖、血电解质、血二氧化碳结合力检测、血气分析;以及心电图、X线检查、CT检查等，应对检查结果予以必要的分析说明。

5、应简要记录抢救过程中上级医师、会诊医师等参与抢救医师的诊治意见及相关诊治意见落实情况、疗效等，会诊医师应自行书写会诊抢救意见并签名。

6、记录医师签全名，如有上级医师参与抢救，应冠签名。

七、死亡患者病历记录说明

对在门（急）诊期间（包括观察、监护、抢救、临时输液等）死亡的患者，其死亡记录应包括：记录日期与时间，死亡前的重要检验结果，死亡时间应确切记录到分钟，可能的死因，死亡诊断，记录医师签全名。

住院病历书写基本规范

一、基本要求

1、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

2、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

3、医务人员书写住院病历，包括上级医师修改病历时，除医嘱需要取消时，使用红色墨水标注“取消”并签名字样外，一律使用蓝黑墨水或者碳素墨水。

4、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

5、病历书写严禁涂改，书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，在空白处加以改正。一律不得采用刮、粘、贴、擦、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，而使原字迹不能辨认。

6、根据有关规定，病历应当按照规定内容书写，并由相应的医务人员签名。实习医务人员和试用期医务人员，以及尚未取得合法执业权利的进修医务人员，只能书写“日常病程记录”，且需上级医师审阅、修改并签名。

7、上级医务人员具有审查修改下级医务人员书写病历的责任。修改时，如系错字、错句，双横线划在错字、错句上；如系添加，在保持原记录清晰、可辨认的前提下，在空白处书写；最后注明修改时间、修改处数并签名。

8、医师查房记录的要求：主治医师查房记录应于患者入院后24小时内完成。新病人、手术病人须有连续3日每日一次病程录；对病危者要随时查看患者，记录至少每天一次；病重者每日或隔日一次；对一般患者可每周两次。副主任医师以上查房每周1—2次。

9、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6个小时内据实补记，并加以注明。

10、凡是规定应取得患者书面同意方可进行的医疗活动，必须由患者本人签字或者其近亲属或法定代理人签字并注明与患者的关系。若签字人是文盲的可按手印代替认同（右手拇指，缺右拇指用左拇指，盖后应标明）。实施“保护性医疗措施”是指对于某些特殊疾病或者高风险的医疗过程，尚不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书，并要求签名的近亲属或者法定代理人事先必须获得患者的授权委托书。

11、打印病历应符合“医疗文书书写规范” 要求，按照现行书写要求打印，签名在打印名字后应用手工签全名。

二、住院病历书写要求及内容，住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。

住院志的书写要求

1、住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内人出院记录、24小时内入院死亡记录。

2、住院志记录的内容

①患者一般情况内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者。

②主诉：应以专业术语，不超过20字精炼综合患者住院的主要症状、病变部位、性质及时间，症状一般不宜使用病名或诊断性名词，但同一种疾病反复入院或肿瘤患者反复入院放、化疗除外。

③现病史包括：起病情况：如时间、缓急、发病原因和诱因。主要症状：性质、部位、程度、演变情况。伴随症状：时间、部位、性质及其与主要症状的关系，应说明有诊断意义的阴性症状。

诊治经过：患病后的检查、治疗及结果和疗效，应注明医疗机构名称、检查项目及结果，治疗方案、疗程及疗效，副反应等。

一般情况：发病以来的精神、饮食、大小便、睡眠及体重变化等。 ④既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏等。

⑤个人史，婚育史、女性患者的月经史，家族史。

⑥体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。

⑦专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。

⑧辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，如系在其它医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。

⑨初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。

⑩书写入院记录的医师签名。

4、上级医师审阅修改住院志时，必须在审阅医师签名栏签名并注明修改处数。

5、眉栏中病史陈述者（姓名）由医师询问清楚后填写。陈述者（签名）栏，系指医务人员病史书写完毕后，征得陈述者对已书写的（共几页）病史内容（不包括体格检查部分）认同无误时，请陈述者签名及注明时间，表示已经其确认。

6、凡栏目中有“口”的，在所代表相应内容的“口”填写相应的代码，如选择“无”或“正常”，则其后横线处不需描述，如选择“有”或“异常”等，则在横线处予以相应的描述。如系编号前有“口”，则在编号前“口”内打“√”，根据患者实际情况可再选择一项或两项以上。

7、婚育史中生产方式后小方框内填写相应次数。

8、抢救病人直接进入手术室，出手术室后直接进入重CU或他科治疗的病历中，其首次病程录、手术记录、抢救记录、抢救医嘱等均由首诊或手术医师完成。

9、再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住人同一医疗机构时书写的记录。要求其内容基本同入院记录，其特点有：主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。

10、24小时内人出院记录属于住院志的一种，是在患者自动出院或转院等特殊情况下，住院未满24小时即出院时书写的住院志，同时可代替出院记录。如入院后已书写了住院志，不必书写此记录，但需书写出院记录和首程。24小时内人出院记录栏中“入院情况及诊疗经过”内容要求书写现病史、主要体检的阳性体征、与鉴别诊断有关的阴性体征、诊断依据、诊疗抢救经过和在外院或门诊辅助检查的结果。

“出院情况”要求注明24小时内出院的原因，如自动出院的患者中，因病情危重有生命危险者必须在出院情况中注明，且与患者或者其近亲属、代理人谈话，将其自动出院的后果及风险记录于“出院情况”栏中，并要求患者或者其近亲属、代理人签名。“出院医嘱”：除了出院带药和其他事宜外，必须文字告知“随时到医院复诊”。

11、24小时内入院死亡记录属于住院志的一种，是在患者住院未满24小时即死亡时书写的住院志，同时可代替死亡记录。如入院后已书写了住院志，不必书写此记录，但应书写死亡记录。24小时内入院死亡记录内“入院情况及抢救经过”内容要求书写入院时病情、主要体检的阳性体征、与鉴别诊断有关的阴性体征、诊断依据及抢救经过（记录到小时分钟）和在外院或门诊辅助检查的阳性结果。

“死亡原因”要求写明根据临床情况判定的导致死亡的主要疾病和／或并发症；“死亡诊断”包括导致患者死亡的主要疾病和并发症的临床诊断。

首次病程记录的要求及内容

1、首次病程记录，指对患者入院后由经治医师或值班医师（经治医师或值班医师是指在本院具有合法执业资格的医师）书写的第一次病程记录，应于入院后8小时内完成（急诊手术病例，术前必须完成首次病程记录）。书写时，在第1行居中注明“首次病程记录”字样。

2、“病例特点”要求含患者入院的主诉、现病史摘要、一般情况、体检阳性体征、鉴别诊断有关阴性体征和辅助检查相关资料。

3、诊断：根据患者的病例特点做出的初步诊断，应与住院志的初步诊断一致。要求简要说明诊断依据及鉴别诊断。病理诊断明确者、癌症患者反复化疗者无需鉴别诊断。

4、诊疗计划内容应包括住院后的检查计划、治疗计划。具体内容如下： 检查计划：按患者病情需要列举可能进行的常规的、必要的或重要的检查项目。

治疗计划：简明记录治疗原则，拟进行的主要治疗方案、可能施行的手术方案及主要药物等。

5、病人入院不到24小时转科者，其首次病程记录由接诊科室医师书写。入院志可由转入科室医师完成

日常病程记录内容及说明

1、日常病程记录指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录，可由实习医务人员、试用期医务人员书写。

2、实习医务人员或者试用期医务人员书写的病程记录需带教的上级医师及时给予审查、修正并签名。

3、日常病程记录要反映出三级医师查房记录，包括主治医师首次和日常查房记录，主任或副主任医师查房记录。

4、日常病程记录内容应包括：患者自觉症状，情绪变化，心理状态，睡眠，饮食情况，病情的演变，新症状的出现及体征的改变，并发症的发生及进一步询问到的重要病史亦应记人；对各项化验与特殊检查阳性结果或者是与鉴别诊断有价值的阴性结果进行分析、判断。诊疗操作或手术的经过情况，治疗的效果及其反应，重要医嘱的更改及其理由；目前病情分析，今后的诊疗意见及计划；本科各级医师特别是上级医师和主任对诊断及治疗的意见；新诊断的确定或原有诊断的修改、补充，并说明其根据；当班医师在其当班时间内所作的诊疗工作；特殊变化的判断、处理及后果等应立即记人；最后一次病程记录要记录出院时病情、交待门诊治疗、随访、注意事项及有关抢救情况记录。

上级医师查房记录内容及说明

l、上级医师查房记录分为主治医师查房记录和科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房记录，要求注明某某主治医师和某某主任医师（副主任医师）首次查房记录（要求在“记录时间”后面注明上级医师查房的姓名和技术职称）。

2、主治医师首次查房记录应当于患者入院24小时内完成。主治医师日常查房记录每周至少2次，其查房内容主要是：①补充的病史及体征；②诊断依据与鉴别诊断的分析；③诊疗计划；④更改诊疗计划具体意见。日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定。

3、科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录内容主要是①对下级医师诊疗计划的更正；②对病情的诊断及鉴别诊断分析的补充；③新的诊疗意见；④教学查房有关学术内容。时间要求每周1—2次。

4、患者入院48小时之内必须有医疗组高级职称医师查房，患者入院时有高级职称医生直接书写首次病程记录的，可视为上级医师查房记录，但必须在“记录时间”后面注明其技术职务。不得在首次病程记录后面连续书写为“首次病程记录并上级医师查房记录”。

疑难病例讨论记录内容及说明

1、疑难病例讨论记录，应由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师主持，主要是对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。其“讨论意见”栏简明扼要记录参加讨论人员的主要意见以及最终诊断、治疗意见。讨论记录由经治医师书写，主持人审阅并签名。

2、疑难病例一般是指入院1周至10天未能确诊的患者，疑难病例讨论是科内及时组织的各级医师参加的讨论，也可邀请科外或者外院的有关专科医师参加。

3、疑难病例讨论内容包括病情分析、诊断意见、进一步检查意见、治疗方案、疗效分析以及预后的评估。

4、疑难病例讨论记录记录在病程记录中。交（接）班记录内容及说明

l、交（接）班记录是患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。

2、交班记录应在交班前完成，接班记录应在接班后24小时内完成。分别由交（接）班医师书写并签名。

3、交（接）班记录应记录在病程记录中。

4、交接班医师：指本院主管床位的住院医师或主治医师或副主任医师，因工作特殊变动终止主管病床而影响对患者的诊疗，必需交给另一位主管病床的经治医师。

转科记录内容及说明

1、转科记录是患者住院期间转换科室时，由患者所在转出、转人科室的经治或值班医师分别书写的病程记录。

2、转出记录在转出前完成（特殊情况如急诊抢救等除外），转人记录在转人后24小时内完成。

3、患者在入院不足24小时转出到他科治疗时，住院志可由转人科室负责完成，但转出记录一定要由转出科室完成。

4、转科记录应记录在病程记录中，不必另页书写。

5、转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。

阶段小结内容及说明

l、阶段小结是指经治医师对住院时间长（住院时间1月以上）的患者每月诊疗情况的总结。格式同出院记录，将出院医嘱改换诊疗计划。

2、阶段小结内容包括入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。主要是对原诊断的修改，新诊断的确定及新的治疗方案的提出，并要求说明理由。

3、交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结，下一次书写阶段小结时间由完成交（接）班记录、转科记录之日计算。

4、如患者住院刚满30天或者超过两天即出院者，可免写阶段小结。抢救记录内容及说明

1、抢救记录，应由经治医师及时记录，如来不及记录时应在抢救完成后6小时内据实补记，含其他专业或医疗机构参加抢救人员的记录，并将其医疗机构名称或职称并加以注明。记录时间、抢救时间均应具体到分钟并注明抢救起止时间。如是补记记录应记录抢救时间和补记时间。

2、抢救记录内容包括病情发作情况、演变，治疗措施，效果，相关检查结果，主持抢救的医师等。

3、书写“抢救记录”应在第一行句中注明“抢救记录”一项 会诊记录说明

1、会诊记录应分别为会诊记录申请单与会诊记录，会诊申请单上部分由申请会诊科室医生书写，下部分由会诊医生书写科室医师意见及会诊科室医师意见。

2、书写会诊意见内容应包括会诊医师对病史的补充、会诊体检、对病情的分析，应有较明确的诊疗意见。

3、多专业学科同时会诊时，其会诊记录按疑难病例讨论记录格式书写。

4、申请会诊科室医师应对会诊意见的执行情况记录在病程记录中，并在病程中日期后注明“会诊记录”。

5、会诊结束后经治医师及时向患者或近亲属告知其病情和新的诊疗意见。

6、会诊时间要求：急会诊可电话通知，10分钟到位，平会诊48小时到位，点名会诊不超过72小时到位。

术前小结格式及说明

1、术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术．前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等。

2、术前小结应当在手术前完成。其“简要病情”主要包括：病史的摘录，与诊断有关的主要阳性体征和鉴别诊断有关的主要阴性体征及诊断依据。

3、“注意事项”栏中要求记录手术过程中可能发生的疑难问题和重大风险，以及防范重大风险的措施。

4、如是中、大手术应进行术前讨论，不必另页书写术前小结。术前讨论记录格式及说明

l、对中、大型手术或者是因患者病情较重或手术难度较大的，要进行术前讨论并有记录。

2、要在上级医师主持下，对拟实施手术方式、术中可能出现的风险、不良后果和应对措施进行讨论。

3、讨论意见只要求有综合意见，包括：术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施。

4、术前讨论要求另页书写，于术前完成。进行术前讨论的，不再书写术前小结。

5、在急诊抢救手术前因病情危重而未行术前讨论的病例，在手术抢救后及时在病程记录中补记术前、术中的抢救情况。在记录时间后，注明是“急诊手术抢救记录”。

6、术前讨论记录内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、记录者的签名等。

麻醉术前访视单格式及说明

1、由麻醉医师术前访视病人时填写。

2、病史摘要：主要是评估患者有无麻醉禁忌症及麻醉中可能出现的风险隐患及麻醉中可能发生的并发症。

3、急诊手术采不及访视时应在病程记录中说明。

4、填写时，其症状与体征及病史，阳性可用“+”表示，阴性可用“—”表示。

5、麻醉访视记录也可记录在病程中。麻醉记录单说明

1、麻醉单上患者的姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、日期、血压、心率、呼吸频率、，出入液量、尿量以及麻醉方式、麻醉前用药、患者的特殊情况、手术者、麻醉者和护士的姓名等用圆珠笔和钢笔填写。

2、吸人和非吸人麻醉药物的填写应一律用中文。

3、各种输血、输液和麻醉用药的填写要求：有剂量，用药时间记录到分钟。

4、血压、心率、呼吸频率曲线的绘制要求：按照麻醉单上的符号认真地绘制血压、心率、呼吸频率曲线。瞳孔、Sp0

2、Pc0

2、CVP、体温单按照麻醉单规定的符号填写

5、附记的填写要求：记录手术主要大的步骤、术中出现的特殊情况以及麻醉的交接班情况。

6、输血、输液的填写要求：详细准确的填写输血的血型、编号以及血量，输液的种类，例如平衡液、生理盐水、葡萄糖液、血浆代用晶、浓缩红细胞、血小板、全血、血浆等并准确记录失血量和尿量。

7、手术总时间以手术划刀时间到缝完皮肤的时间计算为准。

8、手术者应填写手术者和第一助手的全名；护士要填写洗手护士和巡回护士全名。

9、麻醉记录单的原件归人病历，复印件可留存在科室。

10、在记录单上手术者—麻醉者—护士均由麻醉师填写。麻醉记录格式及说明

1、麻醉记录是麻醉医师在麻醉过程中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录分麻醉记录单（客观部分）和麻醉记录（主观部分）另页书写。

2、麻醉记录单系指麻醉医师用各种符号或文字按照时间顺序记录在表格中的麻醉经过及处理措施。内容包括患者一般情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药及处理，手术起止时间及麻醉医师签名等。

3、麻醉记录的主观部分包括麻醉总结、苏醒评估、术后随访。

“麻醉总结”是指麻醉方式选择、麻醉过程中所出现的并发症及异常情况的记录和抢救处理意见。

“苏醒评估”系指接受全麻的手术患者在麻醉结束后对其意识恢复情况进行评价的记录，以制定苏醒评估表格来记录，应在患者被送回病房前完成，患者离开苏醒室时的实际得分≥4分。“术后随访”要求对特殊病例（有麻醉并发症患者）及时随访、及时记录，一般患者在48小时内随访，并完成随访记录。

4、麻醉记录（主观部分）仅记1份。要求同麻醉记录单一起归档。

5、手术患者送回病房，由麻醉医师向当班护士交班，交（接）班者分别签名。

手术记录内容说明

1、手术记录由手术者书写。特殊情况下由第一助手医师书写时，应有手术者签名。

2、手术经过包括：①术前体位、术野的消毒切口及解剖层次、手术探查及病变部位所见、病变及与邻近脏器关系；若为肿瘤，应记录有无转移及区域淋巴结肿大等情况。②术中所施行手术的名称及方式，手术的具体步骤，必要时绘图说明；有无引流物及其位置、数量；敷料、器械清点情况、切口缝合方法等。手术经过的描写要层次分明，条理清楚，描述病理标本肉眼所见。恶性肿瘤应记录相应淋巴结情况。③术毕时患者情况，术中用药及输血、输液、麻醉效果。

3、术中所使用的特殊医用器材记录的名称、型号、产地、期限等说明贴在手术记录页中，以便备查。

4、手术记录应当在术后24小时内完成，并且另页书写。术后首次病程记录内容及说明

l、术后首次病程记录是指由参加手术的医师在患者术后即时书写完成的病程记录，应记录在病程记录中，但应居中注明“术后首次病程记录”之标题。

2、其记录内容如手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式要与手术记录内容一致。

3、“手术简要经过”栏中主要是描述重点手，术步骤，切除病灶的大小、剖面情况，改变原手术计划的理由及出入量等情况。

4、“术后注意观察事项”是指对患者术后应当特别注意观察的病情变化、可能发生的并发症等。

5、术后对特殊患者要随时查看，对转ICU的患者，术后3天内，术者至少有2天与ICU主管医师共同查看患者，由ICU主管医师书写查房记录。

6、术后连续二天应有病程记录。授权委托书填写说明

1、患者基本情况由经治医师填写。

2、委托书基于对患者基本的知情同意权而制定，其目的在于保护患者的合法权益，避免导致患者不必要的心理、生理负担；同时也保护医师免陷入不必要的医疗纠纷中。

3、委托书适用于患者本人，不能或者不愿意亲自签署知情同意书的情况，以及因保护性医疗措施而尚不宜与具有完全民事行为能力的患者本人谈话及签署知情同意书的情况。

4、保护性医疗措施的标准由医疗机构根据实际情况制定，并结合患者本人的心理、生理承受能力予以判断。

5、委托书格式系根据《中华人民共和国民法通则》有关条款制定，因生命权、健康权为患者的基本民事权利，故患者授权委托书均应为特别授权。

6、委托书要求由委托人（患者或监护人）亲笔签名、被委托人签名（可为1人或2人），并注明二者的关系。为保证委托代理人签署知情同意书的合法性，经治医师应该亲自在场见证患者或监护人签署授权委托书。

7、委托人如为2人的，其中任何人单独或共同签署知情同意书，均视为有效。

常用知情同意书格式及说明

1、临床常见知情同意书包括：治疗方案知情同意书、特殊检查（治疗）知情同意书、输血治疗同意书、手术知情同意书和麻醉知情同意书等。

2、上述知情同意书基本格式与内容主要包括以下内容：

（1）关于医师已明确履行告知义务（包括提供可行的检查、治疗方案及利弊，交代风险及原因等）的说明；

（2）医疗措施可能出现的并发症和不良后果及治疗风险；

（3）患方意愿的表达，包括表明自愿选择特定的检查、治疗方案并承担相应风险以及对医师某些特殊医疗行为的授权，或者自愿选择拒绝、放弃检查、治疗等；

（4）医患双方签名及注明各自签名时间。

3、常规谈话方式：如系《病历书写基本规范》明确规定的谈话签字人，可直接与责任人谈话。在如实介绍病情，说明拟选检查、治疗方案利弊的前提下，由患方选定检查、治疗方案，并就该方案详细向患方说明可能的利益之处及不良后果，应如实解答患者的疑问，最终由患方决定是否接受特殊的检查、治疗方案并承担相应的风险，医患双方签名并注明时间。

4、特殊情况下谈话方式：如系由于保护性医疗措施，尚不宜直接与患者谈话的，应按《病历书写基本规范》确定的顺序选择谈话对象，若患者为完全民事行为能力者，应要求谈话对象获得患者的书面特别授权委托书。

5、选择近亲属的顺序如下：

（1）患者为无民事行为能力或者限制民事行为能力的精神病人，依次为：①配偶；②父母；③成年子女；④其他近亲属以及关系密切的其他亲属；⑤朋友愿意承担监护责任的人。后者需经精神病人的所在单位或者住所地的居民委员会、村民委员会同意。

（2）患者为未成年人，其父母是法定代理人。其父母已经死亡或者没有监护能力的，·依次为下列人员中有监护能力的人：①祖父母、外祖父母；②兄、姐；③关系密切的其他亲属；④朋友愿意承担监护责任。后者需经该未成年人住所地的居民委员会、村民委员会同意。

6、“治疗方案知情同意书”不要求与每位患者谈话，只是针对需要选择的病例，如可手术又可保守的单病种，或有两种以上的治疗方案可供患者选择。

7、凡进行输全血、成分血、特殊成分血及血液制品治疗，必须由经治医师或值班医师履行告知义务。患者一次住院期间需多次输血者，只需签署一份输血治疗同意书。若患者首次拒绝输血后，因病情出现新的变化，医师认为有必要采取输血治疗时，应再次进行知情谈话。

8、住院病人进行“病理穿刺”或请他科进行“气管切开”、“胃镜”等检查和治疗时，进行知情谈话、签署知情同意书及书写操作记录，应由操作医师完成，并归人病历。

出院记录内容说明

l、出院记录系指经治医师对患者住院诊疗情况的总结（也称出院小结），应当在患者出院后24小时内完成。

2、出院记录可复写一式两份，复写件交患者，原件附于住院病历首页之后。

3、出院记录应客观、简明的反映患者住院期间的检查、诊断、治疗及疗效、抢救经过等。

4、入院时情况要求包括主要现病史、症状、体征、实验室及其它特殊检查结果、治疗的情况等。

5、入院诊断、出院诊断应与病案首页一致。

6、诊疗经过要求简明扼要地总结住院期间主要检查与诊断经过；总结住院期间主要的治疗方法及疗效（对一些特殊治疗如洋地黄的应用等要写明其用法、应用天数、有无副作用，以供复诊参考）。

7、出院记录要求详细记录出院时情况、出院医嘱、出院带药及服用方法等。

8、出院记录要求由经治医师签名，无经治医师签名者无效。

9、出院记录一式两份内容必须相符，不得有错字或错句，在给患者之前经治医师一定要认真审查，发现下级医师书写错误当时可以修正并签名有效。

死亡记录格式及说明

1、死亡记录是经治医师对死亡患者住院诊疗和抢救情况的总结（也称死亡小结），应当在患者死亡后24小时内完成。

2、死亡记录根据其家属要求，如医保报销等可复制给死亡患者近亲属。

3、死亡记录应客观、简明的反映患者住院期间的检查、诊断、治疗及疗效、抢救经过等。

4、入院诊断、死亡诊断应与病案首页一致。

5、死亡记录要求由经治医师签名，无经治医师签名者无效。

6、入院情况及抢救经过：扼要地记录住院情况（包括主要检查与诊断、治疗经过）；病情转危过程、死亡前病情变化主要症状和主要抢救经过。

7、、死亡记录栏中“死亡原因”是指导致死亡的主要疾病或导致死亡的主要并发症。

8、死亡时间由记录医师据实填写，具体到分钟。死亡病例讨论记录

1、死亡病例讨论记录由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持。要求在患者死亡后一周内完成。“讨论意见”栏中只记录讨论结果的综合意见，不需记录每个人的发言意见。

2、要求另页书写。

3、内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。

三、医嘱规范

l、医嘱单是医师用来填写对患者处理意见的一种表格。医嘱是由医师书写处理内容及其起始、停止时间，并交由护土执行的一种医疗文书，是患者接受治疗与护理的重要依据。医嘱单分长期医嘱与临时医嘱单。医嘱单上姓名、性别、年龄、科别、病室、床位号、住院号及日期等项目均应填写完整、正确。

2、医嘱由经治医师签全名，无处方权的医师（包括实习医生和试用期医师）开医嘱时，由带教医师审查后签名于斜线前面（如带教医师签名／实习医生签名）。医嘱可用中文、英文、拉丁文书写，但不能在一行医嘱中混用不同的文字。药名不能写化学分子式，药名和操作名称不得任意简化。

3、医嘱应用钢笔书写，字迹清楚，准确无误，严禁随意涂改。每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间（具体到分钟）。对完全未执行之医嘱（包括长期、临时医嘱），可以使用红笔“取消”。医嘱“取消”时，应当在原医嘱上面或后面用红色墨水标注“取消”字样并签全名、注明取消的时间。如执行护士已签名，护士也应用红色墨水在相应格内签全名。凡取消医嘱的，应在病程记录中记录原因。医嘱开出后已执行一次及以上的，不得使用“取消”，应按停止医嘱处置。

4、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。

5、临时医嘱包括临时医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护土签名等。临时医嘱是医生根据病情随时决定的一次性治疗或抢救医嘱，包括出院带药。临时医嘱只限执行一次，包括内服药（对不便分装的瓶、盒制剂只能开给一瓶、一盒并注明用法）、注射剂、术前用药、特殊治疗、检查和皮试等。

6、长期医嘱内容包括医嘱起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。长期医嘱原则上不分页书写，特殊情况例外。

7、重整医嘱：在长期医嘱单上“医嘱”栏第一行居中处，使用蓝黑（碳素）墨水，首先加写“重整医嘱”四个字，并在其下加划-单红线。重整医嘱的开始日期和时间栏按照重整的时间据实书写，并在医师栏由重整医师签名。对继续执行的医嘱照抄原医嘱时间，新变更和开具的医嘱书写实际日期和时间。执行医师栏均由重整医嘱医师签名，原医嘱单上的医嘱在重整医嘱生效后自动废止。术后医嘱、转科医嘱等同重整医嘱处置书写。

8、一项医嘱如占数行，不能使其分写在两页上，应视情况将上一页剩下几行放弃，并以蓝黑（碳素）墨水在日期栏、医嘱栏和签名栏分划斜线注销，表示废用，在下一页填写医嘱。

附： （1）顺序 ①XX科常规护理 ②护理级别

③饮食种类（普食、流质。半流质，低盐、无糖或其它特殊治疗饮食等） ④是否告病危或病重 ⑤是否要求留陪

⑥体位（含特殊观察项目）

⑦主要治疗（注明剂量、用药途径、时间、次数） ⑧次要治疗（同上） （2）说明

①每项内容开头不空格，各行对齐。

②两种以上药物组成一项医嘱时，每种药物写一行，如： 5％葡萄糖液5舶ml 地塞米松针剂10mg静脉滴注1／日40滴／分10％氯化钾针剂15m1 （3）上述药物若停用其中一种时，要全部停止此组医嘱，再开新医嘱。 （4）应注明药物的剂量、剂型及给药途径。

（5）药物分组书写时，应按照每组实际液体包装量或者低于包装量的实际液体使用量进行分组书写。

①由执行者据实记录时间到分钟

②时间应按上、下午分别表示凌晨0点到中午12点之前用Am表示，下午12点到凌晨0点前用Pm表示。

③医嘱不允许修改，出现文字书写错误时，用红色笔标志“取消”并签字注明日期。

④出院带药时，注明总量、单剂、用法。

⑤一次临时执行完成的开临时医嘱，一次以上的开长期医嘱。

⑥不能分装的水剂、膏剂、专供特殊病人使用的整盒或整瓶药品在临时医嘱上记帐，用法在长期医嘱上注明。

⑦临时医嘱若作为记帐用时只能是记帐的凭证，医保相关非医嘱项目记人临时医嘱也只能作为记帐凭证。

四、各种检查申请单填写说明

1、各种检查申请单均由经治医师填写，特殊情况下可由试用医师或进修医师书写，应有上级医师审核签名。项目应填写完整、准确、不能遗漏、字迹要清楚。

2、各级医师均应熟悉和掌握有关检查的适应症，有的放矢地决定需要检查的项目。

3、需在床边或急需检查的患者，经治医师应在申请单的左上角注明“床头!”或“急!”

4、需要填写的病史、体征或体格检查，应简明扼要。

5、临床诊断指初步诊断。

6、申请检查的部位、目的和特殊要求要注明。

五、各种检查报告单填写规范

1、各种检查报告单一般由经检医务人员填写，特殊情况必须由上级医务人员审核签名。

2、各种检查报告单应按其所列项目逐项填写完整正确，不得遗漏，字迹端正清楚，不得涂改。

3、按一定顺序描写检查（图像）所见，必要时附图说明，正常者可酌情简化。病变描写要详尽，以说明问题，如实反映情况为原则。

4、应提出明确诊断的参考意见，必要时可行讨论或提出鉴别诊断及进一步检查的建议。

5、凡复查病例，应注意前后对比，详尽描述病变的变化情况。

6、除检验报告、X线透视报告一般可写一份外，X线照片、特殊造影、其它影像检查、心电图检查、肺功能检查、脑电图检查、内镜检查、病理学检查等检查报告告单均须复写两份，副页粘贴申请单并随同图纸或照片装入袋内，保存备查。

7、各种检查报告单，均须核对无误后及时发出。一般来说，凡注有“急”的检查，均应迅速观察结果后即作出有关报告。

8、各种检查结果均应登记人册，以便必要时核对。

9、检查报告单应由经治医师按照时间顺序粘贴于报告单粘贴线，不得丢失或缺项。

推荐第7篇：辽宁省病历书写基本规范

辽宁省病历书写基本规范 (试行)

病历不仅是患者疾病发生、发展、诊断、治疗的客观记录，也是医疗质量、医疗水平及管理水平的综合反映。在涉及医疗纠纷时，是举证和判定司法责任的重要依据。为规范我省医师的执业行为，提高病历书写质量，保护医患双方的合法权利，保障医疗安全，根据国务院《医疗事故处理条例》(国务院令第351号)及卫生部《病历书写基本规范(试行)》，结合我省的实际情况，辽宁省卫生厅组织了部分专家，编写了《辽宁省病历书写基本规范(试行)》，作为全省病历书写的统一标准，各级卫生行政部门及医疗机构要依据此标准，强化病历书写质

量的管理和监督，提高全省病历书写的水平。由于时间仓促，可能会出现疏漏和错误，恳请广大医务工作者和管理者发现问题及时提出，我们予以修改进一步完善。

目录

一、基本要求（第一条～第十条）

二、(门（急）诊病历书写要求及内容（第十一条～第十五条）

三、(住院病历书写要求及内容（第十六条～第三十二条） 附件

一、住院病案首页填写说明

二、一般病历书写内容及格式

三、告知书。

四、手术护理记录单

五、病案质量评分标准

六、住院期间病历排列顺序

七、出院病案排列顺序

辽宁省病历书写基本规范（试行）

遵照卫生部《病历书写基本规范（试行）》，结合我省具体情况，制定辽宁省病历书写基本规范（试行）。

第一章基本要求

第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

第四条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水（禁用圆珠笔），门（急）诊病历和需复写的资料可以使用

蓝或黑色油水的圆珠笔。

第五条病历书写应当使用中文和医学术语。可以使用通用的外文缩写和无正式中文译名的外文医学名词（以人民卫生出版社出版的《英汉医学词汇》为准）。医学术语和概念要准确。语句中的数字一律用阿拉伯数字表示。

第六条病历书写应当文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确、层次分明、重点突出。表达要明确、客观，不可含糊其辞或主观推断。书写过程中出现错字时，应当用原笔双横线划在错字上，改动医师盖章，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。各项记录必须有完整的记录时间，按“年、月、日、时”顺序书写，按24小时制书写。每页标明患者姓名、住院号及页码。计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。长度：米、分米、厘米、毫米、微米；容量：升、毫升；重量：千克、克、毫克、微克；血压的单位一律使用毫米汞柱（mmHg）。

第七条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。均须用正楷签署全名，不得用草书或外文签名，更不能只签一个姓代替全名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况

认定后书写病历。

第八条上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。对病历和各项记录的修改一律用红笔。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录须有主治医师以上的医师签字。 第九条因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

第十条凡具备完全民事行为能力的患者入院时要填写“知情选择书。”（见附件三） 由其自愿指定病情的被告知者和医疗活动同意书签署者。对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人或其委托代理人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知“知情选择书”中所确定的被告知者。 第二章门（急）诊病历书写要求及内容

第十一条门（急）诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面）病历记录、化验单（检查报告）医学影像检查资料等。

第十二条门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

第十三条门（急）诊病历分为初诊病历和复诊病历。不论初、复诊，在记录时间栏内，均要求记录“年、月、日”，急诊者要记录到分，时间以24小时制记录。初诊病历的内容应当包括：就诊时间、科别、主诉、现病史

、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历的内容应当包括：就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断治疗处理意见和医师签名等。

第十四条门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

第十五条抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当建立急诊观察病历，书写留观期间的观察记录。内容包括体温单、入室记录、病程记录、辅助检查报告、护理记录、医嘱单。入室记录在6小时内完成，病程记录中要有上级医师意见和出室前病程记录，病程记录时间根据病情确定，每班至少记录一次。 第三章住院病历书写要求及内容

第十六条住院病历内容包括住院病案首页（填写说明见附件一）、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检查报告）医学影象检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）病程记录（含抢救记录）疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。住院志、首次病程记录、阶段小结、转科记录、交接班记录、抢救记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录必须由住院医师以上的医生书写。

第十七条住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。住院志的书写形式分为入院记录、一般病历、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、一般病历、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。 第十八条入院记录和一般病历的书写内容和要求。

一、入院记录的内容和要求。

入院记录由住院医师书写。内容包括：一般情况、病史（主诉、现病史、既往史、个人史和家族史）体格检查、辅助检查、初步诊断和医师签名。

（一）一般情况：内容包括姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻状况、出生地、入院时间、记录时间、病史陈述者。

（二）主诉：指促使患者就诊的主要症状（或体征）及其持续的时间。主诉多于一项者，按发生的先后次序列出，并记录每个症状的持续时间，要求文字精炼。

（三）现病史：指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，要围绕主诉进

行描写。内容包括：发病情况，主要症状特点及其发展变化情况，伴随症状，发病后诊疗经过及结果，睡眠、饮食、大小便、精神、体力等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阴性资料等。与现病关系密切的病史，虽然年代久远亦应详细记述。与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后按主次顺序分段予以记录。

（四）既往史：指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。

（五）个人史（包括月经史、婚姻史和生育史）：要记录出生地、迁徙史、有无烟酒嗜好，必要时应记录特殊嗜好、饮食习惯、职业及工作环境、不洁性交史、冶游史、以及性格和精神创伤史等情况。婚姻史应记录结婚年龄、配偶情况，必要时记录婚姻关系是否和睦等。女性病人要记录月经史和生育史。月经史应记录初潮年龄、行经天数、月经周期、末次月经时间（或绝经年龄），记录方式为：初潮年龄=SX(行经期(天数)月经周期(天数)SX)末次月经时间（年、月、日）或绝经年龄还应酌情记录月经的量、色，有无血块、痛经、白带等情况。生育史应当记录妊娠、生育和流产次数(可按“孕n、产n、流产n”格式记录)及计划生育状况等。

（六）家族史：要记录父母、兄弟姐妹及子女等主要家庭成员的健康状况，若已死亡，应记录死亡年龄和原因。应记录家族中有无肝炎、结核、性病等传染性疾病。对于溃疡病、高血压病、糖尿病、癌肿、血液病、肾脏病、结缔组织病、免疫缺陷病和精神疾病等家族性疾病或有遗传倾向的疾病，需要问明两系三代亲属中有无类似疾病，必要时绘出家系图。既往史、个人史、家族史要按规范书写，不得用“无参考价值”、“无特殊记载”等省略语。

（七）体格检查：应当按照系统循序进行书写。

内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、黏膜，全身浅表淋巴结，头部及其五官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。

（八）专科检查：应当根据不同专科的需要记录专科的特殊情况，记录时必须全面详细。

（九）辅助检查指入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作的检查，应当写明该医疗机构的名称。

（十）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。患两种以上疾病，要每行写一种疾病，不可在一行内连续写多个病名。

（十一）书写入院记录的医师签名。

（十二）确定诊断、修订诊断和补充诊断：确定诊断即入院诊断，是指上级医师第一次查房时确定的诊断表述，确诊日期是指上级医师第一次查房的日期，确诊医师是指查房的上级医师。确定诊断必须与查房记录中的诊断一致。修订诊断是指对确定诊断所作的更正。补充诊断是指住院期间新发现的其他疾病诊断。修订诊断和补充诊断必须在相应的病程记录中找到依据。入院记录的格式如下： 入院记录 姓名性别年龄

民族婚姻出生地职业 入院时间 记录时间 病史陈述者 病史 主诉： 现病史： 既往史： 个人史： 家族史： 体格检查 专科检查： 辅助检查：

初步诊断：

1、

2、

3、医师签名： 确定诊断： 确诊日期： 确诊医师： 修订诊断： 修订日期： 修订医师： 补充诊断： 补充日期： 补充医师：

二、一般病历书写内容及格式（见附件二）

第十九条再次或多次入院记录是指患者因再次或多次住入同一医疗机构时书写的 记录，其内容及要求基本同入院记录。格式如下： 第次入院记录

姓名性别年龄

民族婚姻出生地职业 入院时间 记录时间 病史陈述者

第一次入出院日期： 第一次入院诊断： 第×次入出院日期： 第×次出院诊断： 病史

主诉：同入院记录。 现病史：要求首先对以往历次住院的情况作综合摘要，然后书写上次出院后至本次入院前的情况。（下略）

第二十条24小时入出院记录，患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。

24小时入出院记录患者姓名性别年龄职业 入院日期 出院日期 主诉

入院时情况 入院诊断 诊疗经过 出院时情况 出院诊断

出院医嘱 医师签名

第二十一条24小时入院死亡记录，患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。

24小时入院死亡记录 患者姓名性别年龄职业 入院时间

死亡时间（具体到分） 主诉 入院情况 入院诊断

诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过） 死亡原因 死亡诊断 医师签名

第二十二条病程记录是指继住院志之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括：

1、患者的病情变化情况、病人自觉症状、心理活动、睡眠、饮食情况的变化，原有症状、体征的变化和新症状的出现，并发症的发生并分析其临床意义。

2、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。

3、诊断的探讨及诊断依据和修正诊断的探讨。记录法定传染病的疫情报告情况。 第二十三条病程记录的内容及要求。

（一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院后8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点，诊断、诊断依据及鉴别诊断和诊疗计划。 病例特点：性别、年龄、职业等；病史（六个要素）；阳性体征和具有鉴别诊断意义的阴性体征；阳性辅助检查结果和具有鉴别诊断价值的阴性辅助检查结果。

诊断、诊断依据及必要的鉴别诊断：按主次顺序记录诊断及其依据，并与需要鉴别的疾病进行鉴别分析。

诊疗计划：原则和主要的具体处理措施。

（二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。新入院、手术后病人应连续记录3天。

（三）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。

1、主治医师查房记录：

（1）首次查房：病危者入院后当天完成，病重者次日完成，一般病人首次查房不得超过48小时。内容包括：对病史和体征的必要更正或补充；对诊断、诊断依据的全面系统的陈述和必要的鉴别诊断；以及诊疗计划。

（2）日常查房：病情需要时随时查房，病危者每天至少1次，病重者3天内至少1次，病情稳

定者1周内至少1次。

2、主任医师查房记录：

诊断不清、治疗不顺的疑难危重病例，或有教学价值的病例，必须及时请科主任或具有副高级以上职称的医师查房。查房的时间间隔视具体情况而定，需要时随时查房，一般病例每两周至少要记录一次副高职以上医师的诊疗意见。

以上查房要求节假日、双休日不例外。提倡上级医师亲自记录自己的查房意见。若下级医师记录，上级医师应审阅、修改、签字。

上级医师查房印章的尺寸为6.5×0.8cm 样式为： 查房记录在“查房记录”前的空白处填写“×××科主任”、“×××主任医师”、“×××副主任医师”或、“×××主治医师”。

（四）病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。格式如下： 病例讨论记录 讨论日期：

主持人及参加人员的姓名和专业技术职务： 每人的讨论意见： 科室综合意见： 记录者签名：

（五）交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行

简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。格式如下： 交（接）班记录 姓名性别年龄 入院日期

交班（或接班）日期 主诉

入院时情况 入院诊断 诊疗经过 目前情况 目前诊断

交班注意事项（或接班诊疗计划） 医师签名

（六）转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外，但应有转出时的病程记录）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。格式如下： 转出（入）记录 姓名性别年龄 入院日期

转出（或转入）日期 主诉 入院情况 入院诊断 诊疗经过 目前情况 目前诊断

转科目的及注意事项（或转入诊疗计划） 医师签名

（七）阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。交（接）班记录、转出（入）记录可代替阶段小结。格式如下： 阶段小结 姓名性别年龄 入院日期 主诉 入院情况 入院诊断 诊疗经过

目前情况（延续住院的原因）

目前诊断 诊疗计划 医师签名

（八）抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。要有“抢救记录”的标题。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。记录抢救时间应当具体到分钟。

（九）会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，就填写会诊申请单。分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊后要由会诊医师将会诊意见直接记录在病程记录上。一般会诊24小时内完成。急会诊应在申请单左上角用红笔标明“急”字，要求三十分钟内到场。紧急会诊电话通知，会诊医师应立即到场。会诊申请单由经治医师书写，主治医师审签，院外会诊尚需经科主任或院医务科审签。会诊时，经治医师和相应的上级医师应陪同，并详细介绍病史。会诊医师要详细检查，共同商讨，明确提出会诊意见，若需转科或转院，应写明具体时间和联系人。会诊意见记录：应当有会诊意见，会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。 请××科会诊 日期

姓名性别年龄

简要介绍本科病情及诊疗经过。

所出现的他科症状、体征、有关检查结果及初步意见。 请求××科会诊的目的。 申请会诊医师签名 会诊记录 日期

姓名性别年龄 会诊意见及诊断 处理意见 会诊医师签名

（十）术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。急诊手术来不及书写术前小结者，可在术后记录中写明术前情况、术前诊断和手术指征。格式如下： 术前小结 姓名性别年龄 术前诊断 诊断依据 手术指征

拟施手术名称和方式 拟施麻醉方式 注意事项 医师签名

（十一）术前讨论BF是指因患者病情较重较复杂或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟施手术方式

和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。甲类以上的手术，探查性手术或对年老体弱、合并其他重要疾病及有其他特殊情况者均需要讨论。讨论内容：手术指征、手术方案、术BFQ前准备情况、可能出现的问题及防范措施等。要记录参加讨论者的发言内容。急诊手术来不及书写术前讨论记录者，可在术后记录中写明术前情况、术前诊断和手术指征。格式如下：

术前讨论记录 姓名性别年龄 讨论日期

参加讨论者的姓名和专业技术职务 术前诊断 诊断依据 手术指征 手术方案 术前准备 术中可能发生的情况及防范措施 拟施手术名称 拟施麻醉方式 记录者的签名

（十二）麻醉医师术前查房记录术前第一天要求麻醉医师查看病人并写查房记录。 麻醉医师术前查房记录 日期

姓名性别年龄 目前诊断

简要病史及诊断依据

目前情况（术前应注意事项及异常辅助检查结果） 麻醉禁忌症及适应症 麻醉医师签名

（十三）麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录另页记录，麻醉期间用药及处理必须体现在医嘱单或专页记录单上。

（十四）手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当

在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。 手术记录的内容如下：

1、一般项目：患者姓名、性别、年龄、住院号、床号、手术日期、术前诊断、术后诊断、手术名称、手术开始时间、终止时间、术者、助手、护士、麻醉方法、麻醉药物和剂量、施麻醉者、送检标本等。

2、手术方式与步骤(必要时可以绘模式图)：

(1)手术时患者的体位，皮肤消毒方法，消毒巾的铺盖，切口部位、方向、长度，手术入路，解剖层次，止血方式。

(2)探查经过，主要病变的部位、大小、与邻近脏器或组织的关系。肿瘤应记录有无转移、淋巴结肿大等情况。如与临床诊断不符合时，更应详细记录。

(3)离断、切除病变组织或脏器的名称及范围，修补、重建组织与脏器的名称，吻合口的大小，缝合方法，缝线的种类与规格，特殊补片或移植物的种类、来源与规格，引流材料的名称、数目和放置部位，吸引物的性质及数量，创口处理方式等。

3、切除肿块的大小、剖面情况，脓液、渗液的量，手术标本的去向，送做化验、培养、病理检查的标本的名称及肉眼所见情况。

4、患者的术中情况：如生命指标有无变化，出血量、输血量、输液量，特殊处理和抢救情况。

5、术中麻醉情况，麻醉效果是否满意。

6、敷料及器械的清点情况。

7、术中使用的特殊置换物、器材等，要将其名称、型号、产地、使用期限等说明贴在病历上备查。

手术记录（另页）

姓名性别年龄科别病房住院号 手术日期：年月日 术前诊断 术后诊断 手术名称

术者及助手姓名 麻醉方法 麻醉用药 麻醉师姓名

手术开始、终止时间

手术经过、术中出现情况及处理 医师签名

（十五）手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。手术护理记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料数量的清点核对，巡回护士和手术器械护士签名等。清点时如发现器械、敷料的数量与术前不符，护士应当及时要求手术医师共同查找，如手术医师拒绝，护士应在手术护理记录“备注”栏内注明，并由手术医师签名（见附件四）。

（十六）术后病程记录，在横行适中位置标明“术后记录”。第一次术后记录由手术者或第一助手，术后即时完成。 术后病程记录 日期 手术时间 麻醉方式 手术方式 手术简要经过 术中诊断 术后处理措施

术后应当特别注意观察的事项 医师签名

第二十四条手术知情同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署同意手术的医学文书。 手术同意书（另页） 姓名性别年龄住院号床号 术前诊断： 手术名称： 麻醉方法： 手术日期：

手术前估计（手术风险） 术中、术后可能出现并发症：

患者（或委托人）签名：年月日时分 医师签名：年月日时分

第二十五条特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署同意检查、治疗的医学文书。 特殊检查（治疗）同意书（另页） 姓名：性别：年龄：住院号：床号： 诊断：

特殊检查（治疗）项目名称： 特殊检查治疗的目的： 并发症及风险： 患者（或委托人)签名：年月日时分医师签名：年月日时分

第二十六条出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。 出院记录（另页）

一般项目姓名性别年龄住院号 入院日期 出院日期

入院时情况（包括主诉、简要病史、主要体格检查、辅助检查） 入院诊断 诊治经过 出院情况 出院诊断 出院医嘱 医师签名

注：转院、自动出院必须注明治疗结果（正常产也要写出院记录），医师签名等。门诊随访要求写明具体的内容和随诊的时间。

第二十七条死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。 死亡记录（另页）

一般项目姓名性别年龄住院号 入院时间 入院诊断 死亡时间 死亡诊断 死亡原因

入院时情况及诊疗经过 抢救经过 医师签名

第二十八条死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。参加者发言记录，重点记录诊断意见、死亡原因分析、抢救措施、经验总结、国内外对本病在诊治上的先进成果和方法等。主持人的总结意见。 死亡病历讨论记录（另页） 一般项目姓名性别年龄住院号 讨论日期

主持人及参加人员姓名专业技术职务 讨论意见

主持人综合意见 记录医师签名

第二十九条医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。为保证医嘱单的真实性和准确性，要求医嘱单必须由经治医师亲自填写。

医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。

医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。 医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。 医嘱的内容：包括医嘱的日期、时间、护理级别、隔离种类、饮食、体位、各种检查和治疗、药物的名称、剂量和用法、医师和护士的签名。

一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。 医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。

长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止

日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。

1、书写要求：

（1）药名用英文、拉丁、中文、不许用化学分子式。 （2）可用全药名或规定的缩写药名，不可自编缩写药名。 （3）液体药须写浓度，合剂可不写浓度。

（4）药名前应标明剂型，但一般常用药可以省略。

（5）液体以毫升（ml）表示，固体以克（g）或毫克(mg)、微克（μg）表示，以克为单位时，可省略克字不写，如1.0g即1.0。

（6）每项医嘱写两行，第一行为药品名和剂量，第二行为使用方法，要求写在后半部。 （7）静脉给药并数种药联用时，先写溶药的溶液，后按主次顺序排写药名。用法另起一行，并标明滴数。

（8）每项医嘱之前，填写日期、时间、医嘱之后签名。同时开三次以上医嘱时，时间、签名可用“″”代替，不许空格不写。也不可用“↓”代替。最后一项医嘱同最前项医嘱一样，还要填写具体日期、时间及签名，不要一直用“″”代替，签全名，在格内横写。

（9）同时用数种药时，每种药均应分别写明用法，不许将数种药并列，最后只写一个用法。（10）凡需做试验的医嘱，应记录在临时医嘱单上，医生在试敏药物的后面划兰色。“（）”。试敏后由操作者等二人判定结果，用红色“+、-”号记录在“（）”中，二人分别用蓝黑墨水笔签全名。

（11）取消医嘱在医嘱单上的执行时间栏内以红色标志“取消”字样。

2、书写顺序：

各种医嘱，用药应按一定顺序排列。

（1）先一般后特殊：即护理级别、饮食、体位、吸氧等写在前面，各种药物排列在后。 （2）先全身用药后局部用药。 （3）先主药后次药。

（4）普通病房先定西药后写中药，中医病房或以中医为主的病种，可先写中药后写西药。 （5）按静脉、肌肉（皮下）口服顺序先后排列。 （6）先固定后备用医嘱（即sos、prn）。

3、整理医嘱：

（1）凡属更改过多或有效的医嘱分散在两页以上时，为了一目了然，防止差错，应整理医嘱。

（2）原则上应另开一页，亦可酌情在同一页整理。在原医嘱末项的下方，用红笔划一横线隔开，表示上面的医嘱作废。

（3）医嘱栏内的红线下以兰色墨水写“整理医嘱”四字，并写明整理日期、时间。整理后医嘱不以原医嘱时间为序，应按第2项书写顺序的规定书写。医嘱的起始时间仍写原医嘱时间，不写整理医嘱的时间，签名写整理人 的姓名，不写原医嘱人的姓名。

4、转科或手术时，应在最后一项医嘱下面用红笔划线表示以前医嘱一律作废；线下正中用篮笔标明“转科医嘱”、“术后医嘱”及日期。

5、医嘱必须经医师签名后方可生效。护士一般不执行口头医嘱，在抢救或手术过程中医师下达的口头医嘱，护士必须复诵一遍，双方确认无误后方可执行，并应及时补记。

6、执行门急诊医嘱时，护士应在相应医嘱项目的右下方记录时间及签全名。 第三十条辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名。化验报告单应按日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐；要标记所有检查及化验单的报告单， 项目名称正常者用兰黑墨水笔标记；异常者用红色墨水笔或圆珠笔。其他检查报告单应分门别类另纸粘贴。

第三十一条体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液体量、体重、住院周数等，因故外出未测体温者，在相应栏内用蓝黑墨水填写“离院”二字（具体填写方法执行省规范）。

第三十二条护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。白班、夜班均用蓝黑墨水记录。书写护理记

录的人员必须为取得《中华人民共和国护士执业证书》的注册护士。见习护士、进修护士必须在本院护士指导下完成记录并分别签字。注册护士／见习护士。

一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。

1、记录时间：一级护理根据病情需要随时记录，每天至少一次；二级护理每周至少记录二次；三级护理每周至少记录一次，病情变化随时记录。当日手术、次日手术、转入、新入患者要做记录，本班次内完成。

2、护理记录由责任护士完成，责任护士不在，病情发生变化时，由值班护士记录。 危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟(按照“省标”的特殊护理记录单记录)。书写危重患者护理记录单，不用记录一般患者护理记录。 一般患者护理记录（另页） 记录时间(月、日、时、分) 护理过程的客观记录 护士签名 附件：

一、住院病案首页填写说明

二、一般病历书写内容及格式

三、患者知情选择书

四、手术护理记录

五、病案质量评分标准

六、住院期间病历排列顺序

七、出院病案排列顺序 附件一

住院病案首页填写说明

一、住院病案首页填写说明（转载卫医发〔2001〕286号文）

（一）凡栏目中有“□”者，需要在“□”内填写适当数字。栏目中没有可填内容者，填 写“—”。如联系人没有电话，在电话处填写“—”。

（二）医疗付款方式分为：1社会基本医疗保险。2公费医疗。3大病统筹。4商业保险。5自费医疗6其他。应在“□”内填写相应阿拉伯数字。

（三）职业：须填写具体的工作类别，如：公务员、职员、教师、记者、煤矿工人、农民等，不能笼统填写工人、干部、退休等。不可把农民及小商贩者填为无职业者。

（四）身份证号：除无身份证号或因其他特殊情况而无法采集者外，住院病人入院时由住院处负责，如实填写身份证号。急诊抢救入院的病人由主管的住院医师负责填写。

（五）工作单位及地址：指就诊时病人的工作单位及地址。若无工作单位，填写“—”。

（六）户口地址：按户口所在地填写。

（七）转科科别：如果超过一次以上的转科，用“→”连接表示。

（八）实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，例如：2001年6月12日入院，2001年6月15日出院，计住院天数为3天。

（九）门（急）诊诊断：指病人在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。

（十）入院时情况：

1、危：指病人生命体征不平稳，直接威胁病人的生命，需立即进行抢救的。

2、急：指急性发病、慢性病急性发作，急性中毒和意外损伤，须立刻对病人和伤者明确诊断和治疗的。

3、一般：指除危、急情况以外的其它情况。

（十一）入院诊断：指病人住院后由主治医师首次查房所确定的诊断。

（十二）入院后确诊日期：指明确诊断的具体日期。

（十三）出院诊断：指病人出院时主治医师所做的最后诊断。

1、主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。

产科的主要诊断是产科的主要并发症或伴随疾病。

2、其它诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断。

（十四）医院感染名称：指在医院内获得的感染疾病名称，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。当医院内感染成为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断，同时在院内感染栏目中还要重复填写，但不必编码。医院感染的标准按《卫生部关于印发医院感染诊断标准（试行）的通知》（卫医发〔2001〕2号）执行。

（十五）病理诊断：指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断。 （十六）损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：意外触电、房子着火、公路上汽车翻车、误服药物中毒。不可以笼统填写车祸、外伤等。

（十七）治愈：指疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完全恢复。当疾病症状消失，但功能受到严重损害者，只计为好转，如：肝癌切除术，胃壁I型切除术。如果疾病症状消失，功能只受到轻微的损害，仍可以计为治愈，如：胃（息肉）病损切除术。 （十八）好转：指疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能有所恢复。 （十九）未愈：指疾病经治疗后未见好转（无变化）或恶化。

（二十）死亡：指住院病人的死亡，包括未办理住院手续而实际上已收容入院的死亡者。 （二十一）其他：包括入院后未进行治疗的自动出院、转院以及其他原因而离院的病人。 （二十二）ICD-10：指国际疾病分类第十版。

（二十三）药物过敏：须在栏内用红色钢笔填写具体的过敏药物名称，不得空项或填错。 （二十四）HbsAg：乙型肝炎表面抗原。 （二十五）HCV-Ab：丙型肝炎病毒抗体。

（二十六）HIV-Ab：获得性人类免疫缺陷病毒抗体。 （二十七）输血反应：指输血后一切不适的临床表现。 （二十八）诊断符合情况：

1、符合：指主要诊断完全相符或基本符合（存在明显的相符或相似之处）。当所列主要诊断与相比较诊断的前三个之一相符时，计为符合。

2、不符合：指主要诊断与所比较的诊断的前三个不相符合。

3、不肯定：指疑诊或以症状、体征、检查发现代替诊断，因而无法做出判别的。

4、临床与病理：病理诊断与出院诊断符合与否的标准如下：

（1）出院主要诊断为肿瘤，无论病理诊断为良、恶性，均视为符合。

（2）出院主要诊断为炎症，无论病理诊断是特异性或非特异性感染，均视为符合。 （3）病理诊断与临床前三诊断其中之一相符计为符合。

（4）指病理报告未作诊断结论，但其描述与出院诊断前三项诊断相关为不肯定。

（二十九）抢救：指对具有生命危险（生命体征不平稳）病人的抢救，每一次抢救都要有特别记录和病程记录（包括抢救起始时间和抢救经过），无记录者不按抢救计算。抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡，则前几次抢救计为抢救成功，最后一次为抢救失败。 （三十）医师签名：

1、医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。在部分实行主治医师负责制的三级医院中，病案首页中“科主任”栏签名可由科主任指定的主管病房的主治医师或副主任医师以上人员代签。其他级别的医院必须由科主任亲自签名。

2、进修医师：对于没有进修医师的医院病案首页可以不印刷或不填写。

3、编码员：指负责病案编目的分类人员。

（三十一）手术、操作编码：指ICD-9-CM3的编码。

（三十二）手术、操作名称：指手术及非手术操作（包括：诊断及治疗性操作）名称。 （三十三）麻醉方式：如全麻、局麻、硬膜外麻醉等。 （三十四）切口愈合等级：如下：

切口分级 切口等级/愈合类别

解释

Ⅰ级切口

Ⅰ/甲 无菌切口/切口愈合良好

Ⅰ/乙 无菌切口/切口愈合欠佳

Ⅰ/丙 无菌切口/切口化脓

Ⅱ级切口 Ⅱ/甲 沾染切口/切口愈合良好

Ⅱ/乙 沾染切口/切口愈合欠佳

Ⅱ/丙 沾染切口/切口化脓

Ⅲ级切口 Ⅲ/甲 感染切口/切口愈合良好

Ⅲ/乙 感染切口/切口愈合欠佳 Ⅲ/丙 感染切口/切口化脓

（三十五）随诊：指需要随诊的病案，由医师根据情况指定出随诊时间。

（三十六）示教病例：指有教学意义的病案，需要做特殊的索引以便医师查找使用。 （三十七）病案质量：按医院评审标准评定。

（三十八）首页上的签名制度：病人出院后，24小时内（最长不超过三天）主治医师要完成检查全病案内容后签名的工作；病人出院后72小时内(死亡病历一周内)，专业级主任要在检查病案内容（包括各项特殊检查资料的回报）后签名，标示病案已完成并上交到病案室归档，以后对病案内容任何人不得随意更改。 附件二

一般病历（又称大病历）的书写内容及格式

由实习医师（新住院医师、进修医师，研究生需临床补课时）书写，要求于病人住院后24小时完成。 一般病历 姓名性别年龄

民族婚姻出生地职业 入院时间 记录时间

病史陈述者主诉： 现病史： 既往史：

1、既往史健康状况：

2、急性传染病、地方病、职业病史、预防接种史；

3、手术、外伤、中毒及输血史；

4、过敏史；

5、系统回顾

（1）呼吸系统：有无咳嗽、咳血、胸痛、发热、盗汗史。

（2）循环系统：有无心慌、气短、紫绀、心前区疼、下肢水肿及高血压史。

（3）消化系统：有无食欲不振、反酸、嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻及黑便史。

（4）泌尿生殖系统：有无尿急、尿频、尿痛、血尿、夜尿增多以及颜面浮肿史。 （5）血液系统：有无苍白、乏力、皮下淤血及出血点、鼻衄、齿龈出血史。 （6）内分泌及代谢：有无发育畸形，性功能改变，第二性征变化及性格的改变，有无闭经、泌乳、肥胖等改变；有无营养障碍、多饮、多食、视野障碍等史；有无皮肤色素沉着、毛发分布异常等。

（7）运动骨骼系统：有无红、肿、热、痛和活动障碍史。

（8）神经系统：有无头痛、头晕、眩晕、失眠、抽搐、精神障碍、肢体痉挛及瘫痪史。 个人史(月经及婚育史) ： 家族史： 体格检查

一般情况：体温（T）脉搏（P）呼吸（R）血压（BP） 发育（正常、异常、欠佳），营养（良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖），体位（自动、被动、强迫体位、辗转不安），步态，面部表情（安静、忧虑、烦躁、痛苦、急（慢）性病容或特殊面容）。神志（清醒、淡漠、模糊、嗜睡、谵妄、昏迷、其他精神意识状态及合作程度）。皮肤粘膜：颜色（正常、潮红、苍白、发绀、黄染、色素增加），温度、湿度、弹性，有无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕，毛发的生长及分布。淋巴结：全身或局部淋巴结有无肿大（部位、大小、数目、硬度、活动或粘连情况，局部皮 肤有无红肿、波动、压痛、瘘管、疤痕等）。头部及其器官：头颅：大小、形状、有无结节、肿块、压痛、瘢痕。头发（量、色泽、分布）。眼：眉毛（脱落、稀疏），睫毛（倒睫），眼睑（水肿、运动、下垂）眼球（ 凸出、凹陷、运动、斜视、震颤），结膜（充血、水肿、苍白、出血、滤泡），巩膜（黄染），角膜（云翳、白斑、软化、溃疡、瘢痕、反射、色素环），瞳孔（大小、形态、对称或不对称、对光及调节反应）。耳：有无畸形、分泌物、乳突压痛、听力。鼻：有无畸形、鼻翼扇动、分泌物、出血、通气情况，有无中隔偏曲或穿孔或鼻窦压痛等。口腔：气味，有无张口呼吸，唇（畸形、颜色、疱疹、皲裂、溃疡、色素沉着），牙（龋齿、缺齿、义齿、残根，注明位置右—+—左，四环素牙、氟斑牙），牙龈（色泽、肿胀、溃疡、溢脓、出血、铅线），舌（形态、舌质、舌苔、溃疡、乳头、运动、震颤、偏斜），颊粘膜（发疹、出血点、色素沉着），咽（色泽、分泌物、反射、悬雍垂位置），扁桃体（大小、血、分泌物、假膜），喉（发音清晰、嘶哑、喘鸣、失音）。

颈部：对称，强直，有无颈静脉怒张、肝颈静脉回流征、颈动脉异常搏动，气管位置，甲状腺（大小、硬度、压痛、结节、震颤、血管杂音）。胸部：胸廓（对称、畸形，有无局部隆起或塌陷、压痛），呼吸（频率、节律、深度），乳房（大小、乳头，有无红肿、压痛和肿块），有无静脉曲张等。 肺脏： 视诊：呼吸运动（两侧对比），呼吸类型，有无肋间隙增宽或变窄。触诊：语颤（两侧对比），有无胸膜摩擦感、捻发感等。叩诊：叩诊音（清音、过清音、浊音、实音、鼓音及其部位），肺下缘移动度。听诊：呼吸音（性质、强弱、异常呼吸音及其部位），有无干湿性罗音和胸膜摩擦音。语音传导（增强、减弱、消失）等。 心脏：

视诊：心前区隆起，心尖搏动位置、范围和强度。

触诊：心尖搏动的位置及强度，有无震颤（部位、期间）和摩擦感。

叩诊：心脏左右浊音界（可用左右第2～5肋间距正中线的距离（厘米）表示）。  右（厘米） 肋间

左（厘米）

Ⅱ

Ⅲ

Ⅳ

Ⅴ

左锁骨中线距前正中线____厘米。

听诊：心率、节律、心音的强弱、P2和A2强度的比较，有无心音分裂、附加心音、杂音（部位、性质、收缩期或舒张期、强度（6级分法）传导方向以及与运动、体位和呼吸的关系），心包摩擦音等。 大动脉及血管：

挠动脉：脉搏频率，节律（规则、不规则、脉搏短绌），有无奇脉和交替脉等，搏动强度，动脉壁弹性，紧张度。周围血管特征：有无毛细血管搏动、枪击音、杜若兹Duroziez双重音、水冲脉和动脉异常搏动。 腹部：

视诊：形状（对称、平坦、膨隆、凹陷），呼吸运动、胃肠蠕动波，有无皮疹、疤痕、腹壁 静脉曲张（及其血流方向）疝和局部隆起（器官或包块）的部位、大小、轮廓。

触诊：腹壁肌肉紧张度，喜按或拒按，有无压痛、反跳痛、振水声、波动感、膀胱膨胀、肿块（部位、大小、形状、硬度、压痛、移动度、表面情况、搏动）。 肝脏：大小（右叶以右锁骨中线肋下缘、左叶以前正中线剑突下至肝下缘多少厘米表示之），硬度（I0柔软、II0中等硬，III0坚硬），表面与边缘的平滑度，有无结节、压痛和血管杂音等。

胆囊：大小、形态，有无压痛、墨非氏（Murphy）征。

脾脏：大小、硬度、表面与边缘的平滑度、移动度，有无压痛、摩擦感。巨脾以三线表示（见图）。

肾脏：大小、形状、硬度、移动度，有无压痛和沿输尿管路体表压痛点。 叩诊：肝上界在第几肋间、肝浊音界（缩小、消失），有无移动性浊音、高度鼓音、肝区叩击痛和肾区叩击痛等；腹部肿块的叩诊音。

听诊：肠鸣音（正常、增强、减弱、消失、金属音），有无振水音和血管杂音等。 外阴及肛门：阴毛分布，外生殖器发育，有无包茎，尿道分泌物，睾丸（位置、大小、硬度），有无压痛，附睾有无结节及肿痛，精索有无增粗、压痛、结节与静脉曲张，阴囊有无脱屑、皲裂及

肿胀，如肿胀，应用透照试验，以明确是否鞘膜积液。女性生殖器检查（参见妇科检查）必须有女护士在旁协助，或由女医生检查。肛门：有无外痔、肛裂、脱肛、肛瘘、湿疣等，必要时应行肛门直肠指诊或肛门镜检查。

脊柱：活动度，有无畸形（侧凸、前凸、后凸）压痛和叩击痛等。

四肢：关节活动度，末稍动脉搏动（足背、胫后、窝）有无畸形、杵状指（趾）静脉曲张、骨折及关节红肿、疼痛、积液、脱臼、强直、畸形、水肿、萎缩，有无肌张力变化或肢体瘫痪和氟骨病等。

神经反射：浅反射（角膜反射、腹壁反射、提睾反射）。深反射（肱二头肌、肱三头肌及膝腱、跟腱反射）。

病理反射：锥体束征（巴彬司基征Babinski、奥本海姆氏征Oppenheim戈登氏征Gordon、查多克氏征Chadd-ock、霍夫曼氏征Hoffmann）。脑膜刺激征（项强、克尼格氏征Kernig、布鲁金基氏征Brudzinski）。

运动、感觉及其他特殊检查，必要时细查。 专科检查

病历小结：是对病人临床资料的高度概括及总结。包括患者姓名、性别、年龄、主诉及最主要的症状、体征(包括有鉴别诊断意义的阴性体征)、辅助检查结果。

初步诊断

住院医师签名／实习医师签名 附件三 告知书

尊敬的患者及家属：

依照国务院令第351号的规定：“在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是，应当避免对患者产生不利后果”卫生部《病历书写基本规范（试行）》第十条规定：“对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书，患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。”为切实履行患者的知情同意权和实施保护性医疗措施，敬请你们根据自己的实际情况，慎重考虑，选择确定作为患者病情、医疗措施、医疗风险等的被告知者，并签署各项医疗活动同意书。

在下列知情选择书中只能选择一种方式并签字注明。 医院 知情选择书

上述告知书内容本人已充分了解，经慎重考虑，我选择本人作为在该院医疗期间的病情、医疗措施、医疗风险等的被告者，并签署各项医疗活动同意书。 患者签名： 年 月 日

上述告知书内容本人已充分了解，为有利于本人的疾病诊治和康复，我选择以授权方式行使本人在医疗期间的知情同意权和选择权。 患者签名： 年 月 日

患者授权书经慎重考虑，我在此授权CD#12作为我在医院医疗期间的病情、医疗措施、医疗风险等的被告知者，全权处理本人在诊疗过程中的一切事务，并在需患者签名以示知情、同意的医疗文书上签字，代理本人行使知情同意权和选择权。一经授权人签字，本授权书即生效；被授权人之行为视同本人知悉与同意，经代理人签名同意后所实施的诊疗行为，若产生不良后果将由本人承担。 此致

医院授权人签名：年龄 性别

年月日

本人接受患者CD#12的授权，同意代理行使该患者在医院医疗期间的知情同意权和选择权，并签署各项医疗活动同意书。 被授权人签名：与患者关系： 身份证号：联系电话（方式）： 年月日

本授权书一式二份，医疗机构和被授权人各存一份。

备注：被授权人仅限于相关法规所规定的近亲属、代理人和关系人。

附件四

手术护理记录单

姓名

性别

年龄

科别

床号

住院号

术前诊断

手术名称

入室时间 年 月 日 时 分 手术间

麻醉方式

护 理 情

况 术前：皮肤情况________ 术中：体位______静脉输液：____ml静脉输血：_______ml 尿量：_____ml 术中冰冻：已送 未送 标本送病理：已送 未送 引流：有 无

术毕：皮肤情况____出手术室时间：_____术后送回：病房 ICU 特殊情况记录： _______

物品名称 术前清点 术前核对 术后核对 物品名称 术前清点 术前核对 术后核对 物品名称 术前清点 术前核对 术后核对

备注：

洗手护士签字：________________ 巡回护士签字：_____________________ 说明：

1、“器械敷料”一栏各医院、各科室根据本科室需求填写打印。

2、有选择项目的应在所选项目左上方以“√”号表示。

3、以阿拉伯数字表示手术器械(物品)数目。

附件五

病案质量评分标准

（一） 项目

首页15-20

1、主治医师首页签名一般情况24小时以内完成。

2、准确填写首页各项，不能空项。

缺项、填写不全或错误 0.5/项

药物过敏栏空白或填写错误 1 未填写病理诊断 1

缺主治医师签字、代签、签错 5/处

出院诊断 确切、依据充分、主次排列有序 诊断缺乏依据 5/项

遗漏重要诊断 3/项

诊断表述不当 2/项

诊断顺序不当 1 入院记录20

1、要求入院24小时内由住院医师完成入院记录。

2、一般项目填写齐全。

3、主诉体现症状+（部位）+时间：能导出第一诊断。

4、现病史必须与主诉相关、相符：能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程：要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。有鉴别诊断资料。

5、既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全。

6、体格检查项目齐全：要求全面、系统地进行记录：有专科或重点检查。由实习医师代写缺住院医师签名 10 格式不合要求 1/项

一般项目缺项、内容错误或不完整 0.5/项

主诉缺时间 4

主诉未抓住重点，不能导出诊断 4 主诉过简，未反映出疾病主要进程 2 主诉冗长 1

主诉中以诊断名称代替症状和体征 3 现病史与主诉不吻合或结合不紧密

2 现病史遗漏重要病情 4/项

现病史中症状描述不恰当 1/处

现病史层次不清 2

现病史缺少必要的鉴别诊断 2

现病史缺少必要的“六要素” 1/项

项目

要求 问题 扣分

现病史没有反映出住院目的 1

再住院患者现病史无以往病情摘要 2 三史遗漏1项 2

三史重要情况遗漏、过简或记录不当 1/项

查体遗漏一般阳性体征 1/项 查体遗漏与诊断有关的阳性体征 5/项

查体遗漏有鉴别意义的阴性体征 5/项

查体遗漏系统 4/项

查体顺序不正确 1/处

体征描述不恰当 1/处

无专科检查记录或专科记录过简 2 病程记录20

1.1必须按照有关规定及时完成，要及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察，要记录更改重要医嘱的原因，辅助检查结果异常的处理措施。 1.2 记录时间

首病程记录应在入院8小时内完成。

日常病程记录，入院后3天连续记录。对病危患者，应当根据病情变化随时书写病程记录， 每天至少一次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者至少2天记录一次。对病情稳定至少3天记录一次，对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次。 缺病人姓名、住院号 1-2/页

录日期和时间漏记或记错 2/处

病程记录不及时 2/次

记录格式不正确 1/处

缺应有的记录 4/项

首程缺相应的鉴别诊断和分析 4 漏记、错记重要内容 4/项

漏记、错记一般内容 2/项

重要内容记录不具体、不清楚、不恰当 2/项

一般内容记录不具体、不清楚、不恰当 1/项

病程记录中未反映重要医嘱修改理由 1 缺乏对重要检查结果的分析处理意见 1 死亡当日无病程记录或抢救记录 5 缺医师签字 1

上级医师查房记录 2.1上级医师查房记录要求：⑴首次查房要求

48小时内完成；病危者当天。⑵日常有上级医师查房记录，病危病人每天、病重病人三天内、病情稳定病人七天内必须有上级医师查房记录。⑶对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重病人必须有主任或副主任医师以上人员的查房记录。

2.2要记录诊治过程中向患者及家属交待病情及诊治情况及他们的意愿。

上级医师首次查房不及时 4 首次查房无查房医师签字 2 缺上级医师常规查房意见 2

疑难危重病例无副高以上医师查房 4 病案质量评分标准

（二） 项目 要求 问题 扣分

手术科室相关记录10 3.1术前要有手术者、麻醉师查看病人的记录；术前一天必须有病程记录；甲类，探查性手术。有术前讨论；手术知情同意书要求患者或家属签名；手术同意书要有主治医师签名。

3.2手术记录要求由手术者在术后及时完成。术后当天的病程记录要及时完成。

3.3术后需连续记录三天病程记录，此三天内要求手术者或主治医师的查房记录。

有创操作、自动出院、放弃抢救无签字 5 甲类、探查性手术，手术缺术前讨论 4 缺术前手术者查看病人记录 1 缺麻醉记录单 4

缺术后连续三天病程记录 5

术前未提及，术后发生并发症 3

缺术后三天内上级医师查看病人的记录 2 手术预定书无主治医师签字 1 缺术前麻醉师查看病人的记录 1 项目 要求 问题 扣分

出院（死亡）记录10 项目包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况，出院诊断、出院医嘱。 未反映入院时、住院期间和出院时重要内容 2/处

所记内容无依据或与病历内容矛盾 2/处

死亡记录未记录死亡时间 1 无医师签字 2

其他不当：出院医嘱不清楚 1—2处

理化检查5 住院48小时以上有血尿常规化验结果。有相应理化检查。所有理化检查报告单应有标记。 外院检查未注明检查的时间和医院 1/项

检查结果记录不当：无特殊标记 1—2/处

缺少相应理化检查或不应做相应检查 5/项

文字书写10

1、字迹清晰、无错别字自造字，不允许有任何涂改。

2、签名要能辨认。

3、体温表填写完整，点线整齐。

4、医嘱填写准确。

5、辅助检查报告，粘贴整齐。因文字不当致重要处意思无法理解 3/处

因文字不当致非重要处意思无法理解 2/处

文字不当影响阅读但尚可推测出意思 1/处

文字不符合规定但尚未影响阅读 0.5/处

摹仿他人或代替他人签字 5 无亲笔签字或签字不清 1—2

辅助检查报告粘贴整理不当 0.5—2 缺病人姓名、住院号或写错者 1—2 标准说明：

标准既可用于对病案质量的缺欠评价，也可用于对病案质量的分数评价。 每一书写项日内大小缺欠扣分采取累加的计分办法，最高不超过本书写项目的标准分值。 病程记录部分，标准分值为40分，在病程记录部分内的大小缺欠扣分累计最高可达40分。手术科室相关记录部分属于病程记录大项中的一项

复杂疑难病人病历、查房内容体现国内外新进展以及有教学意识的加3-5分。 分为100分，ZK(≥90分为甲级病案； 75～899分为乙级病案； ＜75分为丙级病案。ZK)

存在以下重大缺欠者实行单项否决制（病案质量属乙级或丙级病历）。 缺入院记录； 缺出院记录或死亡记录；死亡讨论。 缺手术记录；

患者死亡后缺死亡当日病程记录或临终抢救记录。 以上缺一项即定为丙级病历。

危重患者缺科主任或副主任以上医师查房记录； 缺护理记录、手术护理记录单；

缺手术、有创检查治疗知情同意书或缺患者（或近亲属）签字者； 首页空白（医师填写部分或病案科填写部分）。 以上缺一项即定为乙级病历。 附件六

住院期间病历排列顺序

1、体温单(按日期倒排)

2、临时医嘱单(按日期倒排)

3、长期医嘱单(按日期倒排)

4、入院记录

5、一般病历

6、病程记录(包括各种记录，按时间顺序排列)

7、手术记录单

8、麻醉记录单

9、手术预定单

10、各种物理检查报告单

11、常规化验报告单

12、特殊检查报告单(病理活检等)

13、其它责任性文件(入院知情书等)

14、危重患者护理记录

15、一般患者护理记录

16、住院通知单

17、住院病历首页

18、门诊病历或急诊病历 附件七

出院病历排列顺序

1、住院病历首页

2、入院记录

3、一般病历

4、病程记录

5、出院记录（死亡记录及死亡讨论）

6、手术记录单

7、手术护理记录单

8、麻醉记录单

9、手术预定单

10、麻醉协议书

11、各种物理检查单

12、化验报告单

13、特殊检查报告单（病理、活检单）

14、其他责任性文件（入院知情书等）

15、危重患者护理记录

16、一般患者护理记录

17、长期医嘱

18、临时医嘱

19、体温单

20、病案质量评分标准

推荐第8篇：病历书写基本规范试题

病历书写基本规范考试试题

一、填空题：

1、医师书写病历及签署有关医学证明文件，必须，并按照规定及时书写相关医学文书，不得隐匿、伪造或者医学文书及相关资料。

2、各种病历资料完成的时限

①、门（急）诊病历：。

②、抢救记录：抢救结束后小时内。

③、首次病程记录：小时内。

④、入院记录、出院记录、手术记录、转科记录要求：小时内完成。

⑤、上级医师首次查房记录：小时内完成。

⑥、死亡病例讨论记录：内完成。

⑦、化验单、影像资料，结果出来后小时内归入病历。

⑧、病案首页：小时内完成。

3、手术记录应当由书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有签名。

4、既往史内容：包括一般健康状况、疾病史、、预防接种史、、输血史、食物或等。

5、诊断应尽可能包括病因诊断、、、疾病的分型与分期、并发症的诊断和伴发疾病诊断。

6、病历书写的基本原则：，，，，，。

7、新规范细化了入院记录中的，，，的具体书写内容。

二、简答题：

1、出院记录内容主要包括哪些？

答：入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医

嘱、医师签名等。

2、疾病诊断的书写顺序？

①、主要治疗的疾病在前，未治的疾病及陈旧性情况在后。

②、严重的疾病在前，轻微的疾病在后。

③、本科疾病在前，他科疾病在后。

④、对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后。

3、有创诊疗操作记录的主要内容？

答：内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应、术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。

4、首次病程记录与以往有何不同之处？

答：

①、细化了首次病程记录中病例特点，拟诊讨论（诊断依据与鉴别诊断），诊疗计划的内容。

②、增加了“拟诊讨论”名词。

③、诊断明确者可以不写鉴别诊断。

医疗文书书写规范试题与答案

医疗文书书写规范试题与答案+`(~c(cP5_

[考核试题]

(一)A1型题r2H`?:|1gQ{;K!^

[A型题] `{*{Oh C d$x

1.病历书写基本规范与管理制度规定:病员入院后，必须于多少小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记入病程记录内()。:gf&ID K2TX:\\

A.12小时B.24小时C.48小时D.36小时E.48小时

2.病历书写基本规范与管理制度规定:出院总结和死亡记录应在多少时间内完成()。

A.随时记录B.6小时C.12小时D.当天E.18小时/|(A/tGSY~ n

3.病历书写基本规范与管理制度规定: 病程记录一般应每天记录一次，重危病员和骤然恶化病

员应()。

A.随时记录B.6小时C.12小时D.24小时E.18小时

4.病历记录应用()书写。

A.钢笔或签字笔B.只能使用钢笔C.只能使用签字笔

D.铅笔E.铅笔或圆珠笔

5.病历记录书写时错误的是()。u+A\"o5dW:O

A.通顺、完整B.简炼、准确C.字迹清楚、整洁A,v\'Q q-G7U m qC{

D.不得删改E.可以剪贴?6j9H{Ijl

6.新入院及术后患者几天内至少每天记录一次病程录()。

A.2天B.3天C.5天D.7天E.8天

7.手术记录必须由下列那位医师签字()?

A.主任或三级医师B.主刀医师C.经治医师D.一助E.上一级医师 ``II|{:VK

8.新入院及术后患者()天内至少每天记录一次病程录。5^\"|.iR-Eu Y4H

A.2天B.3天C.5天D.7天E.8天f:W+b0X5W]v\"d9}Oi

[X型题]

9.病历记录的书写应()。

A.通顺、完整B.简炼、准确C.字迹清楚、整洁

D.不得删改、倒填、剪贴E.医师应签全名

10.新入院病人必须书写一份完整病历，内容包括()。

A.姓名、性别、年龄、职业B.籍贯，工作单位或住所

C.婚否、入院日期、主诉、现病史、既往史、过敏史、家族史、系统回顾H2J)v&lw T

D.个人生活史，女病人月经史、生育史等rC:O5mHU _q E.体格检查、本科所见、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等iQt^E&f

11.首次病程录应包括()。-h/G!o-`l:TS;d3w

A.病史特点B.诊断依据C.鉴别诊断依据

D.诊疗计划E.初步珍断

12.日常病程记录内容主要包括()-\\!IS8zr v.w~

A.病情变化(主诉、体征、重要检查结果)B.有关病史补充\'g JE)wL@

C.重要医嘱更改及操作D.家属的反映及手术E.护士的意见i;O8_#RKL I

(二)填空$AAf!z{

1.一般情况下，医师不得下达口头医嘱，因抢救急、危重患者需下达口头医嘱时，()应复诵一遍。){K \\CZBE

2.出院记录必须在病人出院后()小时据实补记。

3.再次(或多次)入院录是指()疾病、入住()医疗机构时书写的记录，应当在患者入院后()小时内完成。:D? ~F(E}O{

4.首次病程录应当在入院后()小时内，由()医师或()医师书写。

5.内科及外科的非手术病人需在入院后()小时内经治医师需与患者进行知情同意谈话，并签字。SK7{\\[ p0f

6.术后首次病程录主要包括手术所见、手术方式、手术经过及术后注意事项，并由()签名。

7.死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间()和()经过的记录，应当在死亡小时

()内完成。

8.死亡讨论是对死亡病例讨论、分析的记录，应在患者死亡()周内完成，由()主持。

9.门珍病历分初诊、复珍、急珍病历，急诊病历书写就诊时应当具体到()。

10.对收入急珍观察室的患者，应当书写()病历。

(三)问答题

1.住院和门珍病历书写分别应当使用哪种笔?哪种颜色?

2.病历书写过程中，哪些情况可以使用外文? $E.F_&Df S!{

3.当书写过程中出现错字时，如何处理? 8f!Q3erZJ

4.实习、试用期医务人员书写的病历应有哪级人员修改并签名? -ZWB Giwl ~ a

5.当患者不具备行为能力或因病人无法签字时，请试述法定签字程序。

6.患者或家属需要复印病历时，需提供哪些证件?程序如何? ,cd\"C\\#n:L Q

7.一份合格的门诊初诊病历应包括哪些内容?

8.根据卫生行政部门的规定，哪些药品的配用必须办理专用病历?

9.根据医疗证明管理原则，哪些情况需要出具对方反证明? (o!m n5i }:qb#{

10.凡涉及人身伤害的医学鉴定或退学退养、事故的劳动力鉴定，医务人员应如何规范医疗文书记载?出具的诊断证明应由哪级医师签字? `9~+Vn!j ^U/v0F

[参考答案]s2b9U)v3Hl

(一)A1型题

[A1型题]\'h!K:D$@-g

1.B2.D3.A4.A5.E6.B7.B8.B *HTT\'EpJ\"Yo_2h-W

[X型题]glE3g%F#A7KZ

9.A B C D E10.A B C D E11.A B C D E12.A B C D(]w|0`$p9q[ -I3w3n&K@9w:YS;m

(二)填空:

1.护士

2.24小时 同一同一2

44.8值班经治

5.72 ZP_)dYil$}

6.患方医师 Z,v?.M/|k`a$e0ci

7.珍疗抢救24

8.一周科主任或副主任以上人员

9.分钟 yH(X6^;Q#y

10.留院

(四)简答题n:Rb\'D Z bUhw bIu

1.住院病历应使用蓝黑或碳素墨水，门诊病历和需复写的资料可用蓝黑圆珠笔。&l ] F.Y-aD a a

2.通用的外文缩写、无正式中文译名的疾病、体征。

3.在错字上双划线。

4.本医院机构合法执业的医务人员。Zg y/im5CZ{

5.法定代理人、近亲、关系人、医疗机构负责人。&yA&DY~

6.凭以下证件到医务科盖章后，到病案室复印；患者本人复印:本人身份证。 \"GRN(p7QJ5yY\'Q 委托复印:患者身份证复印件、被委托人身份证、委托书、能说明与死者关系的户口本。 死亡病历复印查阅:能说明与死者关系的户口本及借阅人身份证。W?b(JL F 因进入司法程序需复印:公、检、法介绍信。

7.就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名。

8.麻醉药品及一类精神病药。

9.工伤、残疾、交通事故的验伤及后续治疗估费、估假；退学退养劳动力医学鉴定。

4ux5[;_U0U*q.G#I

10.详细记录病情、相关的检查结果、医生签全名:证明需由科主任或三级医师开具。

推荐第9篇：8.病历书写基本规范

病历书写制度

1、所有病历均要用蓝色、黑色钢笔书写，或采用电子版病历。

2、病人入院后床位住院医师或值班医师必须及时采集病史，认真、仔细、完整、及时完成病史的书写。

3、对下级医师书写的病史、病程录、病历讨论记录、阶段小结等 上级医师要及时用红钢笔修改，签名并写上修改时间。

4、对二周内仍未能明确诊断的病例，要及时进行疑难病例讨论。

5、24小时内出入院病人要写24小时内入出院记录。

6、入院24小时死亡的病人必须写24小时内死亡记录。

7、手术病人都必须进行术前讨论及术前小结。

8、认真做好三级查房的记录，病程录要反映病人的病情、治疗方案、治疗效果、各种检查化验及医嘱改变的理由，对各种检验结果进行分析，力争内容充实。

9、切实做好对病人的各种告知，让病人做到知情同意，并如实将这些内容记入病史中。

10、病史不得用橡皮擦、胶布粘、和剪贴修改及任意涂改，写错处需修改时只能用“=”注销，要使原字仍能看清。

11、具体病史书写的格式及要求按卫生部2002-190文件关于“病史书写基本规范”中的要求进行。

医务处

2003.7.

推荐第10篇：病历书写基本规范试题

病历书写基本规范

姓名 科室 分数 填空题（100分）

1、现病史是指患者本次疾病的（ ）、（ ）、（ ）等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

2、首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院（ ）小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。

3、疑难病例讨论记录是指由（ ）以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。

4、手术安全核查记录是指由（ ）、（ ）、（ ）三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。

5、医疗告知的形式包括的（ ）、（ ）、（ ）。具体采用何种形式依告知的具体情况而定。

答案

1、发生、演变、诊疗；

2、8；

3、科主任或具有副主任医师；

4、手术医师、麻醉医师、巡回护士；

5、口头告知、书面告知、公示告知

第11篇：病历书写基本规范试卷

病历处方培训试卷

单位： 姓名：

一、填空题（30”）。

1.患者一般情况包、、、、、、、、、。

2.主治医师如同意 ，用 写“ ”字样，并用 签名；如对初步认有改动，主治医师用 另写“ ”， 并用 签名。

3.如要主治医师书写，则签名前注明“主治医师”字样，不需用红笔。

4.上级医师查房记录内容：对患者 、、、及 等。

5.术后 天内必须有上级医师查房记录。

6.转入记录在患者转入后 小时内完成，另立专页，并在 位置标明“ ”。

7.如有一组医嘱开错，可在该组医嘱内容 上用红墨水笔重叠书写“取消”字样，在停止栏目内用 笔书写停止时间，并 ，即表示该组医嘱作废。

二、简答题(15”)。1.入院诊断。

2.24小时内入出院记录内容。

3.特殊检查、特殊治疗

1

三、论述题（55”）。

5”1.什么情况需要修正诊断。

2.书写处方的要求10”

。

3.术前讨论的要求10”

。

4.医患沟通制度10”

。

5.疑难病例讨论制度10”

6.手术分级管理制度10”

。 。

第12篇：病历书写基本规范试题

邯郸市中心医院

《病历书写基本规范》试题

姓名 科室 成绩

一、单选题（每题2分）

1、病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由 医师书写？（ ） A、经治医师 B、实习医师 C、试用期医师 D、以上均可

2、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少 天记录一次病程记录。（ ） A、1 B、2 C、3 D、5

3、主治医师首次查房记录应当于患者入院 小时内完成。（ ） A、24 B、48 C、36 D、72

4、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后 小时内据实补记，并加以注明。（ ） A、5 B、6 C、7 D、8

5、死亡病例讨论记录是指在患者死亡 周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。（ ） A、1 B、2 C、3 D、4

6、出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后

小时内完成。（

） A、6 B、8 C、24 D、48

7、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后 小时内完成。（ ） A、12 B、24 C、36 D、48

8、急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后 到场。（ ） A、5分钟 B、10分钟 C、30分钟 D、60分钟

9、交班记录应当在交班前由交班医师书写完成，接班记录应当由接班医师于接班后 小时内完成。（ ） A、12 B、24 C、36 D、48

10、药物医嘱的顺序 。

A、口服 静脉输注 肌注 B、静脉输注 口服 肌注 C、静脉输注 肌注 口服 D、口服 肌注 静脉输注

11、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后 小时内据实补记，并加以注明。（ ）

A、6 B、8 C、12 D、24

12、首次病程记录：入院 小时内。（ ）

A、6 B、8 C、12 D、24

13、主诉言语要简洁明了，词语要规范、严谨、尽量采用医学术语，一般不宜超过 。（ ） A、10 B、15 C、20 D、30

14、记录死亡的时间应当记录到 ，死亡时间在病历中一致。（ ） A、秒 B、分钟 C、小时 D、天

15、请院外会诊，须先征得患者同意，并报本单位管理部门 批准方能执行。（ ） A、医务科 B、院办室 C、质管科 D、科教科

16、下列主诉书写哪一项不符合《病历书写规范要求》 （ ） A、咳嗽，不咳血4天，发热2天 B、全身抽搐发作3次

C、胸闷20年，心悸、气促9个月，再发胸闷10小时 D、关节痛、面部红斑5年，发热1周

17、病史的主体部分是： （ ）

A、系统回顾 B、月经生育史 C、现病史 D、主诉

18、患者住院期间因出现其他情况，经相关科室会诊同意转科，应有原科经治医师书写转科记录，其记录内容下列哪项除外： （ ）

A、主要病情 B、诊疗经过 C、转出理由 D、转入他科的诊疗意见

19、病程记录的书写下列哪项不正确 （ ）

A、症状及体征的变化 B、检查结果及分析 C、各级医师查房及会诊意见 D、每天应记录一次 20、现病史是指： （ ）

A、主要症状的特点 B、病人就诊的重要原因 C、疾病的原因及诱因 D、疾病诊疗经过

21、下列哪项不属于家族史询问范畴 （ ）

A、父母双亲患病情况 B、兄弟姐妹患病情况 C、爱人患病情况 D、外祖父、舅父患病情况

22、下列哪项内容不属于个人史而属于既往史记录范围： （ ） A、社会经历 B、职业及工作条件 C、药物过敏史 D、冶游史

23、病史的核心是： （ ）

A、主诉 B、现病史 C、家族史 D、既往史

24、出院记录应当在 内完成。 （ ）

A、12小时 B、24小时 C、36小时 D、48小时

25、化验单、影像资料，结果出来后 小时内归入病历。 （ ） A、12小时 B、24小时 C、36小时 D、48小时

二、多选题：（每题5分）

1、病历书写应当 。 （ ）

A、客观 B、真实 C、准确 D、完整 E、规范

2、病历指医务人员在医疗活动过程中形成的

等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 （ ） A、文字 B、符号 C、图表 D、影像 E、切片

3、首次病程记录的内容包括 等。 （ ）

A、病例特点 B、诊断依据 C、鉴别诊断 D、诊断依据 E、诊疗计划

4、需要在24小时内完成的有 。 （ ）

A、入院记录 B、出院记录 C、手术记录 D、转科记录 E、首程记录

5、病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由 可向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。 （ ）

A、经治医师 B、值班医师 C、住院医生 D、主治医生 E、实习医生

6、主诉写作要求下列哪项正确： （ ） A、指出疾病主要属何系统 B、指出疾病的急性或慢性 C、指出疾病并发症的可能 D、指出疾病的发展及预后 E、文字精炼，术语准确

7、住院病历书写应当使用 （ ）

A、蓝黑墨水 B、碳素墨水 C、红色墨水 D、黑色圆珠笔 E、红色圆珠笔

8、疑难病例讨论纪录是指由 主持,召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。 A、科主任 B、副主任医师以上专业技术任职资格的医师 C、主治医师 D、住院医师 E、进修人员

9、阶段小结是指患者住院时间较长,由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结.阶段小结的内容包括

等.（

） A、入院日期 B、入院情况 C、诊疗经过 D、目前诊断 E、诊疗计划

10、有创诊疗操作记录的主要内容包括 （ ）

A、操作名称 B、操作步骤 C、有无不良反应 D、术后注重事项 E、操作医师签名

第13篇：病历书写基本规范竞赛题

病历书写基本规范竞赛题

一、判断题

1.患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。（ √ ） 2.病历书写过程中出现错字时，可以采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。（不可以） （ × ） 3.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 （ √ ） 4.急诊病历书写就诊时间应当具体到秒。（分钟） （ × ） 5.门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 （ √ ） 6.急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场。 （ √ ） 7.对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次。 （ √ ） 8.交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。 （ √ ） 9.一般情况下，在本科内转病区，但不变更经治医师，可以不写交接班记录（ √ ） 10.转入记录由转入科室医师于患者转入后48小时内完成。（24小时） （ × ） 11.申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。 （ √ ） 12.电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。 （ √ ） 13.有创诊疗操作记录的要求中：操作者书写的原始记录单，应放在辅助检查报告单的后面。（前面） （ × ） 14.交（接班）记录、转科记录不可代替阶段小结。（可以代替） （ × ） 15.病历的原始性、真实性不能被质疑，不能为了符合查房时限要求而擅改查房时间。 （ √ ） 16.手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后12小时内完成。（24小时） （ × ） 17.一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。 （ √ ） 18.主诉内容多于一项时，应按发生时间的先后次序分别列出。 （ √ ）

二、选择题

1.医疗机构的门诊病历的保存期不得少于（ C ）年。 A.5年 B.10年 C.15年 D.30年

2.病历书写过程中出现错字时，应当用（ B ）划在错字上，保留的原纪录应清楚、可辨。

A.一 单线 B.= 双线 C.\\ 斜线 D.× 叉线 3.医疗机构的住院病历的保存期不得少于（ D ）年。 A.5年 B.10年 C.15年 D.30年

4.死亡病例讨论记录是指在患者死亡（ D ）内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。 A.6小时 B.12小时 C.一天 D.一周 5.因抢救急危患者未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（ C ）小时内据实补记，并加以注明。

A.2 B.4 C.6 D.8 6.现病史中记录患者发病以来诊治经过及结果时，对患者提供的药名、诊断和手术名称需加（ A ）以示区别。

A.引号“” B.括号（ ） C.下划线 __ D.中括号 [ ] 7.若为实习医师书写的入院记录，应由经治医生审修，并在实习医师名字（ C ）签名。

A.上方 B.下方 C.左侧斜杠前 D.右侧斜杠后

8.首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院（ B ）内完成。

A.2小时 B.8小时 C.12小时 D.24小时 9.主治医师首次查房记录应当于患者入院（ C ）内完成。 A.12小时 B.24小时 C.48小时 D.72小时

10.出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后（ B ）内完成。

A.12小时 B.24小时 C.48小时 D.72小时

11.患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为“乳腺癌”。在填写住院病案首页入院病情时应选择（ A ）

A.1.有 B.2.临床未确定 C.3.情况不明 D.4.无

12.填写住院病案首页时，凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写（ D ）。

A.圆点· B.省略号 ...C.斜杠 / D.短横线 - 13.填写住院病案首页时，医疗付费方式有（ C ）项可以选择。 A.3 B.6 C.9 D.10 14.书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少（ C ）天记录一次病程记录。 A.1 B.2 C.3 D.5 15.术后病程记录一般应（ C ），以后按病程记录规定要求记录。 A.只记一天 B.连记2天 C.连记3天 D.连记1周

三、填空题

1.医务人员书写病历资料，其本质是上是在签署一份效力和责任追溯期可长达30年之久的法律文书。

2.病历书写应当 客观、真实、准确、及时、完整、规范。

3.计算机打印的病历必须及时打印并由各级医师手写签名确认，以确保病历文书的法律效力。

4.《医疗事故处理条例》第九条明确指出：严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。

5.病历书写应规范使用医学术语，文字工整 ，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

6.上级医务人员在审查修改下级医务人员书写的病历时，应注明修改时间，同时由修改人签名确认。

7.病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

8.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改、签名。

9.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

10.疾病诊断和手术名称及编号均采用 《国际疾病分类》 目前使用的编码。

11.首次病程记录撰写的时间一般应记录到时和分。

12.首次病程记录的内容包括：病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。

13.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。

14.会诊记录的内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。

15.申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。

16.医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。

17.病危（重）通知书一式两份，一份交患方 保存，另一份归病历中 保存。 18.电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行，使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。

19.填写住院病案首页时，医疗付费方式中“其他社会保险”指生育保险、工伤保险、农民工保险等。

20.手术安全核查记录应有 手术医师、麻醉医师和 巡回护士 三方核对、确认并签字。

21.死亡记录中患者的死亡时间具体到年、月、日、时、分 。

22.主诉语言应简明扼要，一般以不超过 20字 为宜。

23.第一主诉通常应能导出 主要诊断（或第一诊断） 。

24.手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署 是否同意手术 的医学文书。

25.术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录 。

26.麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署 是否同意麻醉意见 的医学文书。

27.凡在临床诊疗活动中，需行麻醉、手术治疗、输血、特殊检查、特殊治疗、实验性临床医疗和医疗美容患者，应对其履行告知 义务，并详尽填写同意书 。

28.知情同意书必须经患者或其近亲属、法定代理人、关系人 签字，医师签全名。

29.输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署 是否同意输血 的医学文书。

30.医疗美容必须向就医者本人或其近亲属告知治疗的适应症、禁忌症、医疗风险和注意事项，并取得 就医者本人或监护人的签字同意 。

四、挑战题

1.现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。其内容包括？

发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

2.既往史是指患者过去的健康和疾病情况。其内容包括？

既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。

3.上级医师查房记录是指？

上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。

4.术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。其内容包括？

简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。

5.辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。其内容包括？

患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。

6.病历书写是指？

医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

7.《侵权责任法》规定，患者有损害，因具备什么情形推定医疗机构有过错？ 违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；伪造、篡改或者销毁病历资料。

8.首次病程记录的本质是？

接诊医师对患者的病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后，对患者病情提出的初步的、意向性的诊疗方案，是三级检诊的最初环节，对患者的后续诊疗影响很大，直接体现接诊医师的诊疗思路。

9.诊疗计划是什么？

根据病人入院时情况所采取主要的治疗方案及为证实诊断和鉴别诊断所须进行的检查；诊疗计划应具有具体内容，便于操作执行。

10.手术同意书内容包括？

术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。

11.由患者近亲属或法定代理人、关系人签字的，应提供什么？

授权人的授权委托书、身份证明及被委托人的身份证明，并提供身份证明的复印件。

12.死亡病例讨论记录的内容包括？

讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。

13.手术记录的手术经过中手术方式及步骤应包括？ （1）离断、切除病变部位或脏器的名称及范围； （2）修补、重建组织与器官的名称； （3）吻合口大小及缝合方法； （4）缝线名称及粗细号数；

（5）植入体内材料的名称、来源和放置位置； （6）吸引物的性质及数量。

观众互动环节

1.《医疗质量管理办法》自2016年几月几日起施行？

11月1日

2.《医疗质量管理办法》总结提炼了多少项医疗质量安全核心制度？ 18项

3.《侵权责任法》的第七章是什么？

医疗损害责任

4.2010版《病历书写基本规范》共计多少条？

38条

5.2010版《病历书写基本规范》自几月几日起施行？

2010年3月1日

6.《医疗质量管理办法》共多少章多少条？

8章48条

7.按照《中华人民共和国执业医师法》，隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料，情节严重的，将会受到什么处罚？

吊销执业证书

8.ICD-10指的是什么？

国际疾病分类第十版

9.医师签名要能体现三级医师负责制，三级医师指的是？

住院医师、主治医师、主任医师（具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师）

第14篇：病历书写基本规范试卷

病历书写基本规范试卷（2010年版）

科室：

姓名：

分数：

一、填空（每空1分，共30分）

1、病历书写应当________、________、________、________、________

_________。

2、病历书写过程中出现错字时，应当用_______________________,保留原记录清楚可辨，并_____________________________________。不得采用________、________、________等方法掩盖或去除原来的字迹。

3、病历书写一律使用阿拉伯数字书写________和________，采用________制记录。

4、门（急）诊初诊病历记录书写内容应当包括___________、__________、

_______、____________、___________、___________、_________________和______________、____________及___________和 ____________等。

5、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后__________内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后__________内完成；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后__________内完成。

6、打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员______________。已完成录入打印并签名的病历不得______________。

二、选择题（每小题6分，共30分）

1、首次病程记录应当在患者入院几小时内完成（

） A、4小时

B、6小时

C、8小时

D、10小时

2、日常病程记录是对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录，对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少记录几次（

） A、2次

B、1次

C、3 次

D、4次

3、上级医师查房记录、主治医师首次查房记录应当于患者入院几小时内完成（

）

A、24小时

B、12小时 C、48小时 D、36小时

4、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后几小时内完成（

） A、24小时

B、48小时 C、36小时

D、12小时

5、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后几小时内完成（

）

A、48小时

B、24小时 C、12小时

D、36小时

三、问答题（每小题20分，共40分）

1、住院病历内容包括哪些？

2、转科记录内容包括哪些？

第15篇：病历书写基本规范总结

1、所有医疗文书一律使用A4大小的纸张

2、医务人员必须按照规定的格式内容，在规定时限内完成病历。

3、书写病历只能用蓝黑墨水或碳素墨水，同一医疗机构应使用一种颜色的墨水。需复写的病历资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔。

4、病历书写出现错字时，仅用蓝黑或碳素墨水在错字上划双横线，并保留原记录清楚、可辨；不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。同一页中，如果修改超过3处或累计超过10个字应重新书写。

5、修改病历者用红墨水在错字上划双横线，并在错字旁书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。审阅完成后，用红色墨水笔签全名，注明职称及修改时间。

6、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。(一)日期采用年、月、日的格式，如2011年9月28日 08:30；或写成2011.9.28 08:30。长期医嘱与临时医嘱中开具的日期，使用日在上、月在下的格式，如7月1日书写为1/7。 (二)病历中所有时间一律采用24小时制，如8点30分书写为08∶30。

7、特殊情况下授权委托人可用右手示指或拇指指纹代替签名。患者法定代理人、被委托人、患者近亲属或关系人拒绝签字时，可由医师写明拒绝签字情况并由两位以上医护人员签名证明。

8、入院时间与病史采集时间应准确到分钟，入院记录的诊断部分统一书写为“初步诊断”。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；患者入院不足24小时出院的，仅书写24小时内入出院记录，并于患者出院后24小时内完成；患者入院不足24小时死

亡的，仅书写24小时内入院死亡记录，并于患者死亡后24小时内完成。

9、主诉字数不应超过20个，能导出第一诊断。主诉症状多于一项时，应按发生时间先后顺序分别列出，原则上不能用诊断名称代替主诉。

10、与现病史无紧密关系但仍需治疗的其他疾病另起一段在现病史中记录。

11、婚姻史与生育史合并为婚育史。

12、入院前所作的辅助检查与本次疾病相关的主要检查及结果应分类、按检查时间顺序记录检查日期及检查结果；如系在其他医疗机构所作检查，还应写明该机构名称、检查号。

13、初步诊断书写的位置应居中偏右侧开始书写；诊断内容另起一行，超过一项诊断时应按顺序编码。

14、书写入院记录的医师和审核病历的医师应签名，签名位置贴近右侧，姓名前要注明职称。

15、首次病程记录应在患者入院8小时内完成；不允许拷贝入院记录作为首次病程记录。

16、首次病程记录书写时要求第一行左顶格记录日期，应具体到分钟；居中书写“首次病程记录”。第二行起始空两格记录具体内容；记录结束的末端，同一行右顶格由记录医师签名，该行剩余空隙不够（少于1/3行）签名时，可另起一行右顶格签名。原则上不能空行。

17、日常病程记录，由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或试用期医务人员书写，但应由经治医师用红色墨水笔审核、签名。

18、病危患者应根据病情变化随时记录，每天至少一次，记录时间应

具体到分钟；病重患者至少2天记录一次；病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。

19、手术前一天、术后连续3天、出院当天或出院前一天（次日早晨出院）也应书写病程记录。

20、上级医师查房每周不应少于2次。主治医师首次查房记录应于患者入院48小时内完成，副主任、主任医师负责首次查房者应于72小时内完成。书写时要求第一行左顶格记录日期和时间，居中书写“上级医师查房记录”标题。

21、转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。书写时要求第一行左顶格记录转出、转入日期和时间，居中书写“某某科转出（入）记录”。另起行空两格书写相关内容。

22、阶段小结应每30天之内记录一次。书写时要求第一行左顶格记录日期和时间，居中书写“阶段小结”。另起行空两格书写相关内容。

23、因抢救急危患者，未能及时书写抢救记录的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

24、有创诊疗操作记录应写在病程记录中；内窥镜、介入诊疗等有创诊疗操作另页书写。有创诊疗操作记录应在操作完成后即刻书写。书写时要求第一行左顶格记录日期和时间，居中书写有创诊疗操作名称。另起行空两格记录具体内容。

25、术后首次病程记录在患者术后应即时完成。

26、会诊记录应记录于专用的会诊单内，常规科间会诊记录由会诊医

师在会诊申请发出后48小时内完成；科间急会诊时，会诊医师在会诊申请发出后10分钟内到达，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。科间会诊由住院总医师或主治及以上职称的医师完成。申请会诊医师应在会诊当日书写病程记录，记录会诊意见及执行情况。

27、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、特殊检查、特殊治疗同意书均应另页书写。

28、手术记录应在术后24小时内由手术者完成；特殊情况下由第一助手书写，经手术者审阅后签名。手术安全核查记录应另页书写。

29、出院记录应在患者出院后24小时内完成。应另页书写。书写时要求第一行左顶格记录日期和时间，居中书写“出院记录”。另起行空两格书写相关内容。

30、死亡记录应于患者死亡后24小时内完成。应另页书写，记录死亡时间应具体到分钟。 书写时要求第一行左顶格记录日期和时间，居中书写“死亡记录”。另起行空两格书写相关内容。

31、病危（重）通知书应另页书写。通知书应一式两份，一份交患方保存，另一份粘贴在下达病危（重）医嘱的长期医嘱单背面。通知患者病危（重）后，应即时书写相关的病程记录。

32、医嘱不得涂改，内容应当准确、清楚，每项医嘱只包含一个内容，并注明开具时间，具体到分钟。因抢救急危患者或手术当中需下达口头医嘱时，护士应复诵一遍，经医师查对药物后方可执行。抢救或手术结束时，医务人员应即刻据实补记医嘱并签名。

33、临床医生从正式进入临床工作起，3整年以上才允许使用打印病历。

第16篇：病历书写基本规范试题

病历书写基本规范（2010版）测试题

单选题

1、病历书写应当做到:(A) A.客观、真实、准确、及时、完整、规范 B.客观、真实、准确

C.客观、真实、准确、及时

D.客观、真实、准确、及时、完整

2、病历书写基本规范（2010版）规定书写日期和时间：（A）

A..一律使用阿拉伯数字，采用24小时制记录

B.一律使用中文小写，采用24小时制记录 C.可以使用中文大写，采用24小时制记录 D.一律使用阿拉伯数字，采用12小时制记录

3、急诊病历书写就诊时间（D） A 应当具体到年月 B.应当具体到年月日

C .应当具体到小时 D.应当具体到分钟

4、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（C）

A 应当由家属签署知情同意书

B.应当由子女签署知情同意书

C.应当由患者本人签署知情同意书 D.应当由朋友签署知情同意书

5、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,患者不具备完全民事行为能力时：（A）

A.应当由其法定代理人签字 B.应当由其近亲属签字 C.应当由其关系人签字

D.应当由其医疗机构负责人签字

6、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,患者因病无法签字时：（B）

A.应当由其近亲属签字

B.应当由其授权的人员签字

C.应当由其关系人签字

D.应当由患者单位负责人签字

7、为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下：（C）

A.不能由医疗机构负责人或者授权的负责人签字

B.应当由其关系人签字

C.可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字 D.必须等待法定代理人签字

8、因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的：(D) A.应当将有关情况首先告知患者关系人，由关系人签署知情同意书 B.应当将有关情况告知患者单位负责人，由由单位负责人签署知情同意书 C.可以不向患者说明情况可以不签署知情同意书

D.应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。

9、病历书写过程中出现错误时，应当：（B）

A .涂抹错误的字迹，再书写正确内容 B.双线划掉错字，再书写正确内容

C .刮擦错误的字迹，再书写正确内容 D.撕掉错误的页面，再书写正确内容

10、病历书写过程中出现错字修改后应当：（D）

A.不留原记录痕迹

B.不注明修改时间

C 修改人不需签名

D.保留原记录清晰、可辨、，并注明修改时间，修改人签名

11、急诊留观记录要重点记录：（D）

A.留院观察前的病情和治疗，记录简明扼要

B.离院前的病情变化，记录简明扼要

C.出院医嘱

D.观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向

12、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历：（C）

A 由试用期医务人员签名即可 B.由实习医务人员签名即可

C.应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名 D.必须经过本科室主任审阅、修改并签名

13、进修医务人员：（C）

A.可以直接书写病历

B.不可以书写病历

C.由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历 D.以上都不对

14、病历书写基本规范（2010版）现病史新增记录发病情况内容包括：（A）

A.记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因

B.记录发病的时间、地点

C.记录发病的时间、地点、起病缓急

D.记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状

15、病历书写基本规范（2010版）现病史新增发病以来诊治经过及结果：（B）

A.记录患者发病后到入院前，在院外接受检查与治疗的详细经过及效果

B.记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果

C.记录患者发病后到入院前，在院内接受检查与治疗的详细经过及效果 D.记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过

16、既往史内容包括既往：（B）

A.一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、

B一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。

C.一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。

D.一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史、月经史等。

17、如初步诊断为多项时：（C）

A.只需列出主要诊断

B.先列出次要诊断再列出主要诊断

C.应当主次分明，对待查病例应列出可能性较大的诊断

D.对待查病例应不列出可能性较大的诊断

18、书写24小时内入院死亡记录,内容包括：（A）

A 患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等

B.患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）等

C.患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等

D.患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、医师签名等

19、书写24小时内入出院记录，内容包括：（C）

A.患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过等。

B.患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断等。

C.患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。

D.患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、医师签名等。 20、首次病程记录,应当在：（B）

A.应当在患者入院2小时内完成 B.应当在患者入院8小时内完成 C.应当在患者入院12小时内完成 D.应当在患者入院24小时内完成

21、首次病程记录是指患者入院后：（A）

A.由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录 B.由实习医师书写的第一次病程记录 C.由研究生书写的第一次病程记录

D.由经治医师或值班医师在上级医生查房后书写的第一次病程记录 22.书写首次病程记录病例特点要求：（D）

A.应当在对病史进行全面分析、归纳和整理后写出本病特征

B.应当在对病史、体格检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病特征

C.应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病特征，但只包括阳性发现的症状和体征

D.应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征

23、首次病程记录拟诊讨论是根据病例特点：（C）

A.只提出初步诊断和诊断依据

B.只对鉴别诊断提出鉴别诊断依据 C.提出初步诊断和诊断依据，对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析，并对下一步诊治措施进行分析

D.只对对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析，并对下一步诊治措施进行分析

24、首次病程记录诊疗计划书写要求：（A） A.提出具体的检查和治疗措施安排 B.只提出具体的检查

C.不用提出具体检查和治疗措施安排 D.只提出治疗措施安排

25、日常病程记录书写，哪项要求是正确的：（D）

A.由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写 B.可以由实习医务人员或试用期医务人员书写 C.只能由经治医师书写 D.由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医生签名

26、对病危患者书写日常病程记录应当：（C）

A.每天只需一次，记录时间应当具体到年月日 B.每天至少一次，记录时间应当具体到年月日

C.根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟 D.病情有变化只要施行了抢救，不一定非增加书写记录的次数

27、对病重患者书写日常病程记录应当：（A）

A.至少2天记录一次病程记录 B.至少3天记录一次病程记录 C.至少每天记录一次病程记录 D.至少4天记录一次病程记录

28、对病情稳定的患者书写日常病程记录应当：（B）

A.至少5天记录一次病程记录 B.至少3天记录一次病程记录 C.至少4天记录一次病程记录 D.至少6天记录一次病程记录

29、主治医师首次查房记录内容包括：（D）

A.查房医师的姓名、专业技术职务 B.补充的病史和体征

C.诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等 D.以上内容均包括

30、科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括：（A）

A.查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等 B.查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析等 C.查房专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等 D.查房医师的姓名、对病情的分析和诊疗意见等

31、病历书写基本规范（2010版）疑难病例讨论记录内容新增：（D）

A .讨论意见

B .参加讨论人员姓名

C.参加讨论人员姓名及专业技术职务 D.具体讨论意见及主持人小结意见等

32、接班、转入记录应于：（D）

A .接班、转入后6小时内完成 B .接班、转入后8小时内完成

C.接班、转入后12小时内完成 D.接班、转入后24小时内完成

33、阶段小结是指患者住院时间较长：（A）

A.由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结 B .由经治医师每半月所作病情及诊疗情况总结 C.由经治医师每每月所作病情总结 D.由经治医师每月作诊疗情况总结

34、抢救记录，因抢救急危患者未能及时书写病历的应当：（B）

A.在抢救结束后8小时内据实补记，并加以注明，抢救时间应当具体到小时 B.在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明，抢救时间应当具体到分钟 C.在抢救结束后10小时内据实补记，并加以注明，抢救时间应当具体到分钟 D.在抢救结束后12小时内据实补记，并加以注明，抢救时间应当具体到分钟 35、有创诊疗操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）记录应当：（A）

A.在操作完成后即刻书写 B.在操作完成后2小时书写 C.在操作完成后4小时书写 D.在操作完成后6小时书写

36、有创诊疗操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）记录不包括：（D）

A.操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况 B.记录过程是否顺利、有无不良反应

C.术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名 D.患者既往接受有创诊疗操作情况

37、病历书写基本规范（2010版）会诊记录书写新规定：（D）

A.会诊记录应另页书写

B.常规会诊记录应在48小时内完成

C.急会诊应在10分钟到场并在会诊结束后即刻完成会诊记录 D.以上都是

38、申请会诊医师在会诊医师会诊后，应当：（B）

A.对会诊医师意见不予采纳

B.应在病程记录中记录会诊意见执行情况 C.执行会诊意见但不予记录 D.必须无条件执行会诊意见 39 术前小结内容包括：（D）

A.简要病情、术前诊断、手术指征、拟施行手术名称和方式 B.拟施麻醉方式、注意事项

C.并记录手术者术前查看患者相关情况等 D.以上内容均包括 40、术前讨论记录内容：（A）

A 应当.包括具体讨论意见及主持人小结意见

B.应当包括具体讨论意见，不包括主持人小结意见 C.应当不包括具体讨论意见，包括主持人小结意见 D 应当不.包括具体讨论意见及主持人小结意见

41、病历书写基本规范（2010版）新增麻醉术前访视记录是指：（C）

A.在麻醉实施中，由麻醉医师对患者施行麻醉的观察记录

B.在麻醉实施后，由麻醉医师对患者施行麻醉不良反应的观察记录 C.在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施行麻醉进行风险评估的记录 D.在麻醉实施前，由麻醉医师对患者告知拟施行麻醉方式的记录

42、病历书写基本规范（2010版）对麻醉记录修改较多的内容是：（D）

A术前特殊情况、手术方式及日期

B.麻醉诱导及各项操作开始及结束时间

C.麻醉期间用药名称、方式及计量、麻醉期间特殊或突发情况及处理 D.以上均是

43、病历书写基本规范（2010版）新增手术安全核查记录应由：（D）

A.应由手术医师核对、确认并签字 B.应由麻醉医师核对、确认并签字

C.应由手术巡回护士核对、确认并签字

D.应由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字

44、关于新增手术安全核查记录哪项正确：（D） A.只在麻醉实施前进行 B.只在手术开始前进行 C.只在病人离室前进行

D.在麻醉实施前、在手术开始前和病人离室前进行

45、手术安全核查记录要求由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方共同：（D）

A对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险进行核对 B.对手术使用物品清点等内容进行核对

C.对输血的病人还应对血型、用血量进行核对 D.以上内容均须核对

46、手术清点记录应当由巡回护士：（A）

A.在手术结束后即时完成 B.在手术开始前即时完成 C.在手术结束后2小时完成 D.在手术中即时完成

47、病历书写基本规范（2010版）新增麻醉术后访视记录是指：（B）

A.麻醉实施中，由麻醉医师对手术患者麻醉疗效情况进行访视的记录 B.麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录 C.麻醉实施后，由手术医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录 D.麻醉实施后，由护士对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录

48、手术记录应当：（D）

A.在术后24小时内完成，由住院医师书写 B.在术后24小时内完成，由第一助手书写 C.在术后24小时内完成，由管床医师书写

D.在术后24小时内完成，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名

49、出院记录应当：（C）

A .在患者出院时即时完成 B.在患者出院后12小时完成

C.在患者出院后24小时内时完成 D.在患者出院24小时后完成 50、死亡记录应当：（B）

A.在患者死亡后即时完成 B.在患者死亡24小时内完成 C.在患者死亡48小时内完成 D.在患者死亡72小时内完成

51、死亡病例讨论记录应在：（A）

A.在患者死亡一周内完成 B.在患者死亡一周后完成 C.在患者死亡48小时内完成 D.在患者死亡72小时内完成

52、手术同意书须于：（C）

A.手术前，实习医师向患者告知拟施手术相关情况，并由患者签署是否同意手术 B.手术前，经治医师向患者告知拟施手术相关情况，并由亲属签署是否同意手术 C.手术前，经治医师向患者告知拟施手术相关情况，并由患者签署是否同意手术 D.手术时，经治医师向患者告知拟施手术相关情况，并由患者签署是同意手术

53、新增麻醉同意书是指：（A）

A.麻醉前，麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况，并有患者签署是否同意麻醉意见的医学文书

B.麻醉前，麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况，并由亲属签署同意麻醉意见的医学文书

C.麻醉前，手术医师向患者告知拟施麻醉的相关情况，并有亲属签署是否同意麻醉意见的医学文书 D.麻醉开始，麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况，并有患者签署是否同意麻醉意见的医学文书

54、新修改的手术同意书签名改为：（B）

A.患者法定代理人签名、经治医师和术者签名 B.患者签署意见并签名、经治医师和术者签名 C.患者近亲属签名、经治医师签名 D.患者签名、医师签名

55、麻醉同意书签名应由：（A）

A.患者签署意见并签名，麻醉医师签名并填写日期 B.患者签名，麻醉医师签名

C.患者近亲属签署意见并签名，麻醉医师签名并填写日期 D.只由患者签署意见并签名

56、输血同意书签名应由：（B）

A.患者近亲属签署意见并签名，医师签名并填写日期 B.患者签署意见并签名，医师签名并填写日期 C.患者签名，医师签名并填写日期 D.患者签署意见并签名，医师签名

57、病危（重）通知书经患方签名、医师签名并填写日期后应：（D）

A.一试一份交患方保存

B.一试一份归经治医师保存 C.一试一份归医院保存

D.一试两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存

58、医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令，下述错误的是：（D）

A.一般情况下，医师不得下达口头医嘱

B.因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍 C.抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱 D.一般情况下，医师可以下达口头医嘱

打印病历单选题

59、应用文字处理软件编辑生成并打印的病历，下述哪项错误：（C）

A.应当按照病历书写规范内容录入并及时打印 B.由相应医务人员手写签名

C.不需相应医务人员手写签名，直接打印签名即可 D.可用Word文档、WPS文档等编辑生成并打印病历 60、医疗机构打印病历应当做到；（D）

A.统一纸张、字体、字号、及排版格式 B.打印字迹应清楚易认，

C.符合病历保存期限及复印的要求 D.以上都应当做到

61、打印病历编辑过程中，下述哪项错误：（D）

A.应当按照权限要求进行修改

B.已完成录入打印并签名的病历不得修改 C .已完成录入打印但未签名的病历可以修改 D.只要完成录入打印，职业医师都可修改

电子病历基本规范单选题

62、关于电子病历，下述哪项描述错误：（A）

A.是应用文字处理软件编辑生成并打印的病历 B.是使用医疗机构信息系统生成的数字化信息

C.是能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式 D.使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历 6

3、电子病历录入哪项是错误的：（D）

A.应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则 B.应当使用中文和医学术语

C.应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行，不得擅自变更

D.应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行，可以根据医院情况适度变更 6

4、电子病历录入哪项是错误的：（D）

A.应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限 B.操作人员对本人身份标识的使用负责 C.系统应当显示医务人员电子签名

D.电子病历修改后不需要保存历次修改痕迹 6

5、那些人员或机构可以申请复印或复制电子病历：（D）

A.患者本人或其代理人，死亡患者近亲属或其代理人 B.为患者支付费用的基本医疗保障管理和经办机构 C.患者授权委托的保险机构 D.以上都可以

66、电子病历录入，下述哪项要求不够正确：（A）

A.绝对不允许使用外文

B.应当使用中文和医学术语

C.记录日期使用阿拉伯数字，记录时间采用24小时制

D.通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文 6

7、患者本人申请复印或复制电子病历的，应当：（D）

A.可以不提供本人有效身份证明 B.可以提供亲属有效身份证明

C.可以提供单位或社区、乡镇证明 D.提供本人有效身份证明

68、复印或复制电子病历申请人为患者代理人的，应当：（D）

A.只需提供患者本人有效身份证明 B.只需提供代理人有效身份证明

C.提供患者及其代理人有效身份证明

D.提供患者及其代理人有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料 69复印或复制电子病历申请人为死亡患者近亲属的，应当提供：（D）

A.患者死亡证明

B.其近亲属的有效身份证明

C.申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料 D.以上均须提供

70、复印或复制电子病历申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供：（D）

A.患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明 B.死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料

C.申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料 D.以上均须提供

第17篇：《病历书写基本规范》测试题

《病历书写基本规范》测试题

科室：姓名：

1.卫生部《病历书写基本规范》于①_____制定，自②____执行。

①A：2009年12月22日②A：2010年3月1日

B：2010年1月22日B：2010年5月1日

2.门（急诊）病历能否允许使用圆珠笔？

A：能B：不能

3.病历书写过程中出现错字时_______________

A：应用双线划在错字上，保留原有记录清楚，可辨

B：应用双线划在错字上，保留原有记录清楚，可辨，并注明修改时间、修改人签名

4.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间

A：采用24小时制B：采用12小时制

5.门（急）诊抢救记录书写内容及要求

A：可简明扼要B：按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行

6.在现病史书写中，对患者提供的药名、诊断和手术名称是否需要加（“ ”）以示区别？ A：是B：否

7.辅助检查中，如系在其它医疗机构所作检查，应_____________

A：写明该医疗机构名称及检查日期 B：写明该医疗机构名称及检查号

8.初步诊断中，以下哪项是正确的。

A：对诊断不明确的可写“…待查？”

B：对待查病例应列出可能性较大的诊断

9.日常病程记录书写过程中，下列哪项是正确的。

A：对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录

B：对病情稳定的慢性患者至少5天记录1次病程记录

10.疑难、术前、死亡讨论记录，除了记录具体讨论意见外，还________

A：需有主持人小结意见B：无需主持人小结意见

11.有创诊疗操作记录（如胸、腹穿刺），应该____________

A：在操作完成后即刻书写

B：在操作完成后6小时内书写

C：在操作完成后24小时内书写

12.常规会诊在会诊申请发出后______时间完成？

A：24小时内B：48小时内

13.急会诊时，会诊医师应当在会诊发出后______时间内到场？

A：10分钟B：15分钟C：30分钟

14.手术安全核查记录应当由手术医师、麻醉医师和巡廻护士三方在_________ 共同核对，确认并签字。

A：麻醉实施前、手术开始前和病人离室前

B：手术开始前和病人离室前

15.医嘱需要取消时，应_____________

A：使用红色墨水注明“作废”或者“取消”二字

B：使用红色墨水注明“取消”二字，并签名

16.打印病历，每页应有相应医务人员手写签名。已完成录入打印并签名的病历，________ A：不得修改B：如有错误，经上级医师审核后，可以修改

第18篇：病历书写基本规范试题

病历书写基本规范考试试题

一、(一)[A型题] 1.病历书写基本规范与管理制度规定:病员入院后，必须于多少小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记入病程记录内( )。 A.12小时 B.24小时 C.48小时 D.36小时

E.48

小

时

2.病历书写基本规范与管理制度规定:出院总结和死亡记录应在多少时间内

完

成

(

)

。

A.随时记录 B.6小时 C.12小时 D.当天 E.18小时

3.病历书写基本规范与管理制度规定: 病程记录一般应每天记录一次员，应重危(

病 员

和

骤

然

恶

)化

病 。

A.随时记录 B.6小时 C.12小时 D.24小时 E.184.病历记

录

应

用

小(

)

书

写

时 。

A.钢笔或签字笔 B.只能使用钢笔 C.只能使用签字笔 D.铅笔 E.铅笔或圆珠笔 5.病历记录书写时错误的是( ) A.通顺、完整 B.简炼、准确 C.字迹清楚、整洁 D.不得删改 E.可以剪贴 6.新入院及术后患者几天内至少每天记录一次病程录( )。 A.2天 B.3天 C.5天 D.7天 E.8天 7.手术记录必须由下列那位医师签字(

)? A.主任或三级医师 B.主刀医师 C.经治医师 D.一助 E.上一级医师

8.新入院及术后患者( )天内至少每天记录一次病程录。

A.2天 B.3天 C.5天 D.7天 E.8天 （9.病二历记

录）的

书

[X写

应

型(

题

)

] 。

A.通顺、完整 B.简炼、准确 C.字迹清楚、整洁 D.不得删改、倒填、剪贴 E.医师应签全名 10.新入院病人必须书写一份完整病历，内容包括(

)。 A.姓名、性别、年龄、职业 B.籍贯，工作单位或住所 C.婚否、入院日期、主诉、现病史、既往史、过敏史、家族史、系统回顾

D.个人生活史，女病人月经史、生育史等

E.体格检查、本科所见、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等

11.首次病程录应包括( )。

A.病史特点 B.诊断依据 C.鉴别诊断依据 D.诊疗计划

E.初步诊断 12.日常病程记录内容主要包括( ) A.病情变化(主诉、体征、重要检查结果) B.有关病史补充 C.重要医嘱更改及操作 D.家属的反映及手术 E.护士的意见

二、填空题：

1.一般情况下，医师不得下达口头医嘱，因抢救急、危重患者需下达口头医嘱时，( )应复诵一遍。

2.出院记录必须在病人出院后(

)小时据实补记。 3.再次(或多次)入院录是指( )疾病、入住( )医疗机构时书写的记录，应当在患者入院后( )小时内完成。 4.首次病程录应当在入院后( )小时内，由( )医师或(

)

医

师

书

写

。

5.内科及外科的非手术病人需在入院后( )小时内经治医师需与患者进行知情同意谈话，并签字。

6.术后首次病程录主要包括手术所见、手术方式、手术经过及术后注意事项，并由(

)签名。 7.死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间( )和( )经过的记录，应当在死亡小时( )内完成。 8.死亡讨论是对死亡病例讨论、分析的记录，应在患者死亡( )周内完成，由( )主持。

9.门珍病历分初诊、复诊、急诊病历，急诊病历书写就诊时应当具体到(

)

。 10.对收入急诊观察室的患者，应当书写( )病历。

三、简答题：

1、出院记录内容主要包括哪些？

2、疾病诊断的书写顺序？

3、有创诊疗操作记录的主要内容？

4、首次病程记录与以往有何不同之处？

第19篇：病历书写基本规范试题答案

病历书写基本规范试题

科室： 姓名： 分数：

一、填空题

1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

2、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

3、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

4、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

5、入院记录中患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。

6、疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。

7、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。

8、手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。

9、病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。

10、书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

12、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。

二、简单题

既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。

1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。

2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。

3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。

现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。

2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。

5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。

与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。

第20篇：病历书写基本规范试题

河北中医肝病医院

2014年《病历书写基本规范》试卷

科室 : 姓名 : 得分： 一填空题:(30分) 1.病历书写应当、、、、、。 2.门诊病历必须在 完成，住院病历在病人住院后 完成，入院后首次病程记录必须在入院 完成。

3.初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、、、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果， 等

4、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意 书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其 ;患者因病无法签字时，应当由其 。为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

5.对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录， 至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少 记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少 记录一次病程记录。

6.病历书写过程中出现错字时，应当用 划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改 ，修改人 。

7.会诊记录内容包括、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及 等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。

8.入院记录的 是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。

9.出院记录由经治医师在患者出院后 内完成。 10.一般情况下，医师不得下达 。因抢救急危患者需要下达 时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。

二、选择题:(10分)

1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由( )医师书写。 A、经治医师 B、实习医师C、试用期医师 D、以上均可

2、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少( )天记录一次病程记录。 A、1 B、2 C、3 D、5

3、主治医师首次查房记录应当于患者入院( )小时内完成。 A、24 B、48 C、36 D、72

4、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后( )小时内据实补记，并加以注明。

A、5 B、6 C、7 D、8

5、死亡病例讨论记录是指在患者死亡( )周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。

A、1 B、2 C、3 D、4

三、是非题:(10分)

1、急诊病历书写就诊时间应当具体到时。( )

2、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制记录。( )

3、门诊病历可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。( )

4、入院记录现病史中对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号“”以示区别。( )

5、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的， 有关医务人员应当在抢救结束后8小时内据实补记，并加以注明。( )

6、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场。( )

7、医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。( )

8、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后12小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。( )

9、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。( )

10、病历的原始性、真实性不能被质疑，不能为了符合查房时限要求而擅改查房时间。( )

四、简答题:(共48分) 1.出院记录内容主要包括哪些？

2014年试卷答案

一、填空题:(30分)

1、客观、真实、准确、及时、完整、规范

2、就诊时， 24 小时内， 8 小时。

3、主诉、现病史、诊断及治疗意见和医师签名。

4、知情同意书 法定代理人签字 授权的人员签字

5、每天， 2天 3天

6、双线 时间， 签名。

7、会诊意见、会诊医师签名。

8、初步诊断

9、24小时内

10、口头医嘱 口头医嘱

二、选择题:(10分)

1、D

2、C

3、B

4、B

5、A

三、

1、(×)

2、(√ )

3、(×)

4、(√ )

5、(×)

6、(√ )

7、(√ )

8、(×)

9、(√)

10、(√ )

四、简答题

出院记录内容主要包括：

首先是医院名称、患者姓名、科别、床号、住院号，再是如下：

1．入院、出院日期，住院天数。

2．入院时病情摘要及入院诊断。住院期间的病情变化及诊疗经过。

3．出院时情况，包括出院时存在的症状、体征、疾病的恢复程度、后遗症等。

4．出院诊断。

5．出院医嘱：包括注意事项和建议，带回药物名称、数量、剂量、用法。

6．出院记录在出院后24小时内完成。

《病历书写基本范文.doc》

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