病历书写制度
1、所有病历均要用蓝色、黑色钢笔书写，或采用电子版病历。
2、病人入院后床位住院医师或值班医师必须及时采集病史，认真、仔细、完整、及时完成病史的书写。
3、对下级医师书写的病史、病程录、病历讨论记录、阶段小结等 上级医师要及时用红钢笔修改，签名并写上修改时间。
4、对二周内仍未能明确诊断的病例，要及时进行疑难病例讨论。
5、24小时内出入院病人要写24小时内入出院记录。
6、入院24小时死亡的病人必须写24小时内死亡记录。
7、手术病人都必须进行术前讨论及术前小结。
8、认真做好三级查房的记录，病程录要反映病人的病情、治疗方案、治疗效果、各种检查化验及医嘱改变的理由，对各种检验结果进行分析，力争内容充实。
9、切实做好对病人的各种告知，让病人做到知情同意，并如实将这些内容记入病史中。
10、病史不得用橡皮擦、胶布粘、和剪贴修改及任意涂改，写错处需修改时只能用“=”注销，要使原字仍能看清。
11、具体病史书写的格式及要求按卫生部2002-190文件关于“病史书写基本规范”中的要求进行。
医务处
2003.7.
《8.病历书写基本规范.doc》
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