病历书写基本规范（2010版）测试题
单选题
1、病历书写应当做到:(A) A.客观、真实、准确、及时、完整、规范 B.客观、真实、准确
C.客观、真实、准确、及时
D.客观、真实、准确、及时、完整
2、病历书写基本规范（2010版）规定书写日期和时间：（A）
A..一律使用阿拉伯数字，采用24小时制记录
B.一律使用中文小写，采用24小时制记录 C.可以使用中文大写，采用24小时制记录 D.一律使用阿拉伯数字，采用12小时制记录
3、急诊病历书写就诊时间（D） A 应当具体到年月 B.应当具体到年月日
C .应当具体到小时 D.应当具体到分钟
4、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（C）
A 应当由家属签署知情同意书
B.应当由子女签署知情同意书
C.应当由患者本人签署知情同意书 D.应当由朋友签署知情同意书
5、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,患者不具备完全民事行为能力时：（A）
A.应当由其法定代理人签字 B.应当由其近亲属签字 C.应当由其关系人签字
D.应当由其医疗机构负责人签字
6、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,患者因病无法签字时：（B）
A.应当由其近亲属签字
B.应当由其授权的人员签字
C.应当由其关系人签字
D.应当由患者单位负责人签字
7、为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下：（C）
A.不能由医疗机构负责人或者授权的负责人签字
B.应当由其关系人签字
C.可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字 D.必须等待法定代理人签字
8、因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的：(D) A.应当将有关情况首先告知患者关系人，由关系人签署知情同意书 B.应当将有关情况告知患者单位负责人，由由单位负责人签署知情同意书 C.可以不向患者说明情况可以不签署知情同意书
D.应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。
9、病历书写过程中出现错误时，应当：（B）
A .涂抹错误的字迹，再书写正确内容 B.双线划掉错字，再书写正确内容
C .刮擦错误的字迹，再书写正确内容 D.撕掉错误的页面，再书写正确内容
10、病历书写过程中出现错字修改后应当：（D）
A.不留原记录痕迹
B.不注明修改时间
C 修改人不需签名
D.保留原记录清晰、可辨、，并注明修改时间，修改人签名
11、急诊留观记录要重点记录：（D）
A.留院观察前的病情和治疗，记录简明扼要
B.离院前的病情变化，记录简明扼要
C.出院医嘱
D.观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向
12、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历：（C）
A 由试用期医务人员签名即可 B.由实习医务人员签名即可
C.应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名 D.必须经过本科室主任审阅、修改并签名
13、进修医务人员：（C）
A.可以直接书写病历
B.不可以书写病历
C.由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历 D.以上都不对
14、病历书写基本规范（2010版）现病史新增记录发病情况内容包括：（A）
A.记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因
B.记录发病的时间、地点
C.记录发病的时间、地点、起病缓急
D.记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状
15、病历书写基本规范（2010版）现病史新增发病以来诊治经过及结果：（B）
A.记录患者发病后到入院前，在院外接受检查与治疗的详细经过及效果
B.记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果
C.记录患者发病后到入院前，在院内接受检查与治疗的详细经过及效果 D.记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过
16、既往史内容包括既往：（B）
A.一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、
B一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
C.一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。
D.一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史、月经史等。
17、如初步诊断为多项时：（C）
A.只需列出主要诊断
B.先列出次要诊断再列出主要诊断
C.应当主次分明，对待查病例应列出可能性较大的诊断
D.对待查病例应不列出可能性较大的诊断
18、书写24小时内入院死亡记录,内容包括：（A）
A 患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等
B.患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）等
C.患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等
D.患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、医师签名等
19、书写24小时内入出院记录，内容包括：（C）
A.患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过等。
B.患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断等。
C.患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。
D.患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、医师签名等。 20、首次病程记录,应当在：（B）
A.应当在患者入院2小时内完成 B.应当在患者入院8小时内完成 C.应当在患者入院12小时内完成 D.应当在患者入院24小时内完成
21、首次病程记录是指患者入院后：（A）
A.由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录 B.由实习医师书写的第一次病程记录 C.由研究生书写的第一次病程记录
D.由经治医师或值班医师在上级医生查房后书写的第一次病程记录 22.书写首次病程记录病例特点要求：（D）
A.应当在对病史进行全面分析、归纳和整理后写出本病特征
B.应当在对病史、体格检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病特征
C.应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病特征，但只包括阳性发现的症状和体征
D.应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征
23、首次病程记录拟诊讨论是根据病例特点：（C）
A.只提出初步诊断和诊断依据
B.只对鉴别诊断提出鉴别诊断依据 C.提出初步诊断和诊断依据，对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析，并对下一步诊治措施进行分析
D.只对对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析，并对下一步诊治措施进行分析
24、首次病程记录诊疗计划书写要求：（A） A.提出具体的检查和治疗措施安排 B.只提出具体的检查
C.不用提出具体检查和治疗措施安排 D.只提出治疗措施安排
25、日常病程记录书写，哪项要求是正确的：（D）
A.由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写 B.可以由实习医务人员或试用期医务人员书写 C.只能由经治医师书写 D.由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医生签名
26、对病危患者书写日常病程记录应当：（C）
A.每天只需一次，记录时间应当具体到年月日 B.每天至少一次，记录时间应当具体到年月日
C.根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟 D.病情有变化只要施行了抢救，不一定非增加书写记录的次数
27、对病重患者书写日常病程记录应当：（A）
A.至少2天记录一次病程记录 B.至少3天记录一次病程记录 C.至少每天记录一次病程记录 D.至少4天记录一次病程记录
28、对病情稳定的患者书写日常病程记录应当：（B）
A.至少5天记录一次病程记录 B.至少3天记录一次病程记录 C.至少4天记录一次病程记录 D.至少6天记录一次病程记录
29、主治医师首次查房记录内容包括：（D）
A.查房医师的姓名、专业技术职务 B.补充的病史和体征
C.诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等 D.以上内容均包括
30、科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括：（A）
A.查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等 B.查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析等 C.查房专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等 D.查房医师的姓名、对病情的分析和诊疗意见等
31、病历书写基本规范（2010版）疑难病例讨论记录内容新增：（D）
A .讨论意见
B .参加讨论人员姓名
C.参加讨论人员姓名及专业技术职务 D.具体讨论意见及主持人小结意见等
32、接班、转入记录应于：（D）
A .接班、转入后6小时内完成 B .接班、转入后8小时内完成
C.接班、转入后12小时内完成 D.接班、转入后24小时内完成
33、阶段小结是指患者住院时间较长：（A）
A.由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结 B .由经治医师每半月所作病情及诊疗情况总结 C.由经治医师每每月所作病情总结 D.由经治医师每月作诊疗情况总结
34、抢救记录，因抢救急危患者未能及时书写病历的应当：（B）
A.在抢救结束后8小时内据实补记，并加以注明，抢救时间应当具体到小时 B.在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明，抢救时间应当具体到分钟 C.在抢救结束后10小时内据实补记，并加以注明，抢救时间应当具体到分钟 D.在抢救结束后12小时内据实补记，并加以注明，抢救时间应当具体到分钟 35、有创诊疗操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）记录应当：（A）
A.在操作完成后即刻书写 B.在操作完成后2小时书写 C.在操作完成后4小时书写 D.在操作完成后6小时书写
36、有创诊疗操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）记录不包括：（D）
A.操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况 B.记录过程是否顺利、有无不良反应
C.术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名 D.患者既往接受有创诊疗操作情况
37、病历书写基本规范（2010版）会诊记录书写新规定：（D）
A.会诊记录应另页书写
B.常规会诊记录应在48小时内完成
C.急会诊应在10分钟到场并在会诊结束后即刻完成会诊记录 D.以上都是
38、申请会诊医师在会诊医师会诊后，应当：（B）
A.对会诊医师意见不予采纳
B.应在病程记录中记录会诊意见执行情况 C.执行会诊意见但不予记录 D.必须无条件执行会诊意见 39 术前小结内容包括：（D）
A.简要病情、术前诊断、手术指征、拟施行手术名称和方式 B.拟施麻醉方式、注意事项
C.并记录手术者术前查看患者相关情况等 D.以上内容均包括 40、术前讨论记录内容：（A）
A 应当.包括具体讨论意见及主持人小结意见
B.应当包括具体讨论意见，不包括主持人小结意见 C.应当不包括具体讨论意见，包括主持人小结意见 D 应当不.包括具体讨论意见及主持人小结意见
41、病历书写基本规范（2010版）新增麻醉术前访视记录是指：（C）
A.在麻醉实施中，由麻醉医师对患者施行麻醉的观察记录
B.在麻醉实施后，由麻醉医师对患者施行麻醉不良反应的观察记录 C.在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施行麻醉进行风险评估的记录 D.在麻醉实施前，由麻醉医师对患者告知拟施行麻醉方式的记录
42、病历书写基本规范（2010版）对麻醉记录修改较多的内容是：（D）
A术前特殊情况、手术方式及日期
B.麻醉诱导及各项操作开始及结束时间
C.麻醉期间用药名称、方式及计量、麻醉期间特殊或突发情况及处理 D.以上均是
43、病历书写基本规范（2010版）新增手术安全核查记录应由：（D）
A.应由手术医师核对、确认并签字 B.应由麻醉医师核对、确认并签字
C.应由手术巡回护士核对、确认并签字
D.应由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字
44、关于新增手术安全核查记录哪项正确：（D） A.只在麻醉实施前进行 B.只在手术开始前进行 C.只在病人离室前进行
D.在麻醉实施前、在手术开始前和病人离室前进行
45、手术安全核查记录要求由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方共同：（D）
A对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险进行核对 B.对手术使用物品清点等内容进行核对
C.对输血的病人还应对血型、用血量进行核对 D.以上内容均须核对
46、手术清点记录应当由巡回护士：（A）
A.在手术结束后即时完成 B.在手术开始前即时完成 C.在手术结束后2小时完成 D.在手术中即时完成
47、病历书写基本规范（2010版）新增麻醉术后访视记录是指：（B）
A.麻醉实施中，由麻醉医师对手术患者麻醉疗效情况进行访视的记录 B.麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录 C.麻醉实施后，由手术医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录 D.麻醉实施后，由护士对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录
48、手术记录应当：（D）
A.在术后24小时内完成，由住院医师书写 B.在术后24小时内完成，由第一助手书写 C.在术后24小时内完成，由管床医师书写
D.在术后24小时内完成，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名
49、出院记录应当：（C）
A .在患者出院时即时完成 B.在患者出院后12小时完成
C.在患者出院后24小时内时完成 D.在患者出院24小时后完成 50、死亡记录应当：（B）
A.在患者死亡后即时完成 B.在患者死亡24小时内完成 C.在患者死亡48小时内完成 D.在患者死亡72小时内完成
51、死亡病例讨论记录应在：（A）
A.在患者死亡一周内完成 B.在患者死亡一周后完成 C.在患者死亡48小时内完成 D.在患者死亡72小时内完成
52、手术同意书须于：（C）
A.手术前，实习医师向患者告知拟施手术相关情况，并由患者签署是否同意手术 B.手术前，经治医师向患者告知拟施手术相关情况，并由亲属签署是否同意手术 C.手术前，经治医师向患者告知拟施手术相关情况，并由患者签署是否同意手术 D.手术时，经治医师向患者告知拟施手术相关情况，并由患者签署是同意手术
53、新增麻醉同意书是指：（A）
A.麻醉前，麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况，并有患者签署是否同意麻醉意见的医学文书
B.麻醉前，麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况，并由亲属签署同意麻醉意见的医学文书
C.麻醉前，手术医师向患者告知拟施麻醉的相关情况，并有亲属签署是否同意麻醉意见的医学文书 D.麻醉开始，麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况，并有患者签署是否同意麻醉意见的医学文书
54、新修改的手术同意书签名改为：（B）
A.患者法定代理人签名、经治医师和术者签名 B.患者签署意见并签名、经治医师和术者签名 C.患者近亲属签名、经治医师签名 D.患者签名、医师签名
55、麻醉同意书签名应由：（A）
A.患者签署意见并签名，麻醉医师签名并填写日期 B.患者签名，麻醉医师签名
C.患者近亲属签署意见并签名，麻醉医师签名并填写日期 D.只由患者签署意见并签名
56、输血同意书签名应由：（B）
A.患者近亲属签署意见并签名，医师签名并填写日期 B.患者签署意见并签名，医师签名并填写日期 C.患者签名，医师签名并填写日期 D.患者签署意见并签名，医师签名
57、病危（重）通知书经患方签名、医师签名并填写日期后应：（D）
A.一试一份交患方保存
B.一试一份归经治医师保存 C.一试一份归医院保存
D.一试两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存
58、医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令，下述错误的是：（D）
A.一般情况下，医师不得下达口头医嘱
B.因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍 C.抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱 D.一般情况下，医师可以下达口头医嘱
打印病历单选题
59、应用文字处理软件编辑生成并打印的病历，下述哪项错误：（C）
A.应当按照病历书写规范内容录入并及时打印 B.由相应医务人员手写签名
C.不需相应医务人员手写签名，直接打印签名即可 D.可用Word文档、WPS文档等编辑生成并打印病历 60、医疗机构打印病历应当做到；（D）
A.统一纸张、字体、字号、及排版格式 B.打印字迹应清楚易认，
C.符合病历保存期限及复印的要求 D.以上都应当做到
61、打印病历编辑过程中，下述哪项错误：（D）
A.应当按照权限要求进行修改
B.已完成录入打印并签名的病历不得修改 C .已完成录入打印但未签名的病历可以修改 D.只要完成录入打印，职业医师都可修改
电子病历基本规范单选题
62、关于电子病历，下述哪项描述错误：（A）
A.是应用文字处理软件编辑生成并打印的病历 B.是使用医疗机构信息系统生成的数字化信息
C.是能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式 D.使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历 6
3、电子病历录入哪项是错误的：（D）
A.应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则 B.应当使用中文和医学术语
C.应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行，不得擅自变更
D.应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行，可以根据医院情况适度变更 6
4、电子病历录入哪项是错误的：（D）
A.应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限 B.操作人员对本人身份标识的使用负责 C.系统应当显示医务人员电子签名
D.电子病历修改后不需要保存历次修改痕迹 6
5、那些人员或机构可以申请复印或复制电子病历：（D）
A.患者本人或其代理人，死亡患者近亲属或其代理人 B.为患者支付费用的基本医疗保障管理和经办机构 C.患者授权委托的保险机构 D.以上都可以
66、电子病历录入，下述哪项要求不够正确：（A）
A.绝对不允许使用外文
B.应当使用中文和医学术语
C.记录日期使用阿拉伯数字，记录时间采用24小时制
D.通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文 6
7、患者本人申请复印或复制电子病历的，应当：（D）
A.可以不提供本人有效身份证明 B.可以提供亲属有效身份证明
C.可以提供单位或社区、乡镇证明 D.提供本人有效身份证明
68、复印或复制电子病历申请人为患者代理人的，应当：（D）
A.只需提供患者本人有效身份证明 B.只需提供代理人有效身份证明
C.提供患者及其代理人有效身份证明
D.提供患者及其代理人有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料 69复印或复制电子病历申请人为死亡患者近亲属的，应当提供：（D）
A.患者死亡证明
B.其近亲属的有效身份证明
C.申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料 D.以上均须提供
70、复印或复制电子病历申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供：（D）
A.患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明 B.死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料
C.申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料 D.以上均须提供
