病历书写基本规范培训考试题 姓名： 分数：
一、填空题：（60分）
1、医师书写病历及签署有关医学证明文件，必须 ，并按照规定及时书写相关医学文书，不得隐匿、伪造或者医学文书及相关资料。
2、各种病历资料完成的时限：
①、门（急）诊病历： 。 ②、抢救记录：抢救结束后 小时内。 ③、首次病程记录： 小时内。
④、入院记录、出院记录、手术记录、转科记录要求： 小时内完成。 ⑤、上级医师首次查房记录： 小时内完成。 ⑥、死亡病例讨论记录： 内完成。 ⑦、化验单、影像资料，结果出来后 小时内归入病历。 ⑧、病案首页： 小时内完成。
3、手术记录应当由 书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有 签名。
4、既往史内容：包括一般健康状况、疾病史、、预防接种史、、输血史、食物或 等。
5、病历书写的基本原则： 。
二、简答题（40分）：
1、出院记录内容主要包括哪些？（10分）
2、疾病诊断的书写顺序？（10分）
3、有创诊疗操作记录的主要内容？（20分）
参加人员：医师、护士
1、医师书写病历及签署有关医学证明文件，必须（亲自诊查，调查），并按照规定及时书写相关医学文书，不得隐匿、伪造或者医学文书及相关资料。
2、各种病历资料完成的时限 ①、门（急）诊病历：由接诊医师在患者就诊时及时完成 。 ②、抢救记录：抢救结束后 6 小时内。 ③、首次病程记录：入院8 小时内。
④、入院记录、出院记录、手术记录、转科记录要求：24 小时内完成。 ⑤、上级医师首次查房记录：入院48 小时内完成。 ⑥、死亡病例讨论记录：患者死亡1周 内完成。 ⑦、化验单、影像资料，结果出来后 24 小时内归入病历。 ⑧、病案首页： 患者出院或者死亡24 小时内完成。
3、手术记录应当由手术者 书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有 手术者 签名。
4、既往史内容：包括一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或 药物过敏史 等。
5、病历书写的基本原则：客观 ，真实，准确，及时，完整，规范。
二、简答题：
1、出院记录内容主要包括哪些？
答：入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。
2、疾病诊断的书写顺序？
①、主要治疗的疾病在前，未治的疾病及陈旧性情况在后。 ②、严重的疾病在前，轻微的疾病在后。 ③、本科疾病在前，他科疾病在后。
④、对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后。
3、有创诊疗操作记录的主要内容？
答：内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应、术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。
